鐘金芝 李勁

慢性乙型肝炎(CHB)是引起慢性肝病及肝臟相關(guān)事件(LRE)的主要原因[1-3]。流行性病學(xué)研究表明，約20%～30%的CHB患者會(huì)發(fā)生LRE，在抗病毒治療中，對肝硬化嚴(yán)重程度及早期LRE評(píng)估具有重要意義[4-5]。研究稱瞬時(shí)彈性成像測定肝臟硬度值(LSM)能有效檢測CHB患者肝纖維化，而LSM變化在CHB患者接受抗病毒治療中的意義尚不清楚[6-9]。

資料與方法

一、研究對象

2015年2月—2019年9月攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CHB患者256例。治療方案：恩替卡韋(0.5 mg/d)+替洛福韋(300 mg/d)。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～65周歲；CHB相關(guān)代償期肝硬化；HBV DNA≥20 000 IU/mL(HBeAg+)或HBV DNA≥2 000 IU/mL(HBeAg-)。排除標(biāo)準(zhǔn)：失代償期肝硬化；其他肝病(病毒性、自身免疫性或藥物性等致病原因)；惡性腫瘤史；伴嚴(yán)重臟器損害疾??；孕婦及哺乳期女性。

二、研究方法

(一) 監(jiān)測指標(biāo) 抗病毒治療中監(jiān)測指標(biāo)包括血常規(guī)、血生化指標(biāo)、HBV血清標(biāo)志物及HBV DNA、AFP、腹部彩超及LSM。在患者納入研究時(shí)、治療后每隔半年進(jìn)行監(jiān)測(共2年)，直至抗病毒治療結(jié)束或發(fā)生LRE，將監(jiān)測時(shí)間節(jié)點(diǎn)定義為Q0、Q1、Q2、Q3及Q4。

(二) LSM檢測 彈性超聲成像由海斯凱爾公司(無錫)FibroTouch設(shè)備進(jìn)行檢測。取仰臥位，充分顯露檢查區(qū)域，超聲探頭置于右腋前線到腋中線7～9肋間隙處，測定患者LSM值，有效測量10次后取平均值。

(三) LRE內(nèi)容 包括失代償期肝硬化、肝癌及肝臟相關(guān)死亡。失代償期肝硬化包含腹水、食管胃底靜脈曲張(出血)、肝性腦病及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0作數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

共出現(xiàn)LRE 28例：失代償期肝硬化16例、肝癌8例及死亡4例。將未出現(xiàn)LRE患者定義為無LRE組，出現(xiàn)LRE患者定義為LRE組，兩者年齡、血小板、白蛋白、PTA及INR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者一般資料比較

二、 抗病毒治療首次監(jiān)測指標(biāo)變化

抗病毒治療半年出現(xiàn)失代償期肝硬化5例、肝癌3例、無死亡病例。將這8例患者排除研究，對余下監(jiān)測指標(biāo)變化進(jìn)行分析，定義監(jiān)測指標(biāo)變化絕對值=(Q1—Q0)/Q0×100%。由表2可知，LRE組與無LRE組患者抗病毒治療半年后LSM變化間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余監(jiān)測指標(biāo)均無顯著差異(P>0.05)。

表2 抗病毒治療首次監(jiān)測指標(biāo)變化(x±s，%)比較

三、抗病毒治療期間LSM變化

Q0～Q1期間，LRE 8例(失代償期肝硬化5例、肝癌3例)，Q1～Q2期間，LRE 9例(失代償期肝硬化5例、肝癌3例、死亡1例)，Q2～Q3期間，LRE 6例(失代償期肝硬化4例、肝癌2例、死亡2例)，Q3～Q4期間，LRE 5例(失代償期肝硬化2例、肝癌2例、死亡1例)。

表3 抗病毒治療期間兩組LSM(kPa)變化

討 論

FibroTouch檢測LSM已在CHB患者肝纖維化評(píng)估中有著廣泛應(yīng)用[10-11],但有關(guān)CHB肝硬化患者抗病毒治療過程中LSM值變化臨床意義的研究較少。本研究納入256例CHB肝硬化患者，根據(jù)是否出現(xiàn)LRE，將他們分成LRE組及無LRE組，結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、血小板、白蛋白、PTA及INR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他資料無顯著差異，包括LSM。在抗病毒治療半年后，監(jiān)測相關(guān)臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，LRE組、無LRE組中LSM值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明對LSM值的檢測，能夠協(xié)助我們判斷患者病情，進(jìn)一步可推測當(dāng)治療時(shí)間持續(xù)，LSM變化表現(xiàn)出的差異將更為明顯。通過對整個(gè)LRE組患者抗病毒治療LSM值變化可知，各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)間LSM值變化幅度并不大，其原因可能為：正在進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測的LRE組患者仍在接受抗病毒治療，在一定程度上能夠控制病情；此外研究中我們設(shè)定當(dāng)患者抗病毒治療結(jié)束或發(fā)生LRE時(shí)，將不再進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測，因此總體LRE組LSM值波動(dòng)不大。而觀察無LRE組發(fā)現(xiàn)，隨著抗病毒時(shí)程增加，LSM值逐步下降，也說明抗病毒治療能夠改善患者病情。檢索現(xiàn)有的國內(nèi)外研究，部分學(xué)者也表示LSM動(dòng)態(tài)變化在抗病毒治療中具有意義。Wu等[12]研究表明，單獨(dú)或結(jié)合白蛋白的LSM值動(dòng)態(tài)變化可以預(yù)測抗病毒治療期間CHB肝硬化LRE的發(fā)生。董曉琴等[13]發(fā)現(xiàn)，CHB患者抗病毒治療期間的LSM值下降與患者肝臟炎癥改善呈顯著正相關(guān)。劉加群等[14]研究也得出類似結(jié)論：LSM值能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)恩替卡韋在代償期肝硬化治療前后對肝纖維化的影響。

綜上所述，CHB肝硬化患者抗病毒治療中LSM變化能夠協(xié)助判斷病情，具有一定的監(jiān)測評(píng)估價(jià)值。