李志強(qiáng)，江偉民，鄭孔權(quán)

三明市第一醫(yī)院腫瘤外科，福建三明 365000

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床較為常見的一種疾病， 可分為 良性和惡性兩種類型。 其中甲狀腺良性結(jié)節(jié)癥狀較隱匿，經(jīng)B 超、CT 檢查可見甲狀腺形態(tài)正常，包膜光滑，邊界清晰，腺體回聲欠均勻，可見多個散在的低或無回聲小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)質(zhì)地偏韌。 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)經(jīng)B 超、CT檢查可見邊界不清晰，結(jié)節(jié)硬，形態(tài)不規(guī)則，且伴隨出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。 甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生，對甲狀腺功能有明顯影響，若不及時治療，隨著病情的進(jìn)展，甲狀腺腫大越來越明顯，致使其對食管、器官及喉返神經(jīng)造成壓迫，引起吞咽不適、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。 傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷大，加上術(shù)后切口瘢痕明顯， 難以滿足人們對美觀性的要求[2]。而低位小切口手術(shù)的應(yīng)用，可滿足患者的臨床需求。 為進(jìn)一步探討上述兩種術(shù)式的臨床療效， 該研究方便選取該院2015 年1 月—2019 年1 月收治的2 016 例甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇于該院接收的2 016 例甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患者為研究對象，其中良性1 504 例，惡性512 例，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：經(jīng)彩色多普勒檢查確診；有甲狀腺腫大、吞咽不適、呼吸困難等癥狀；所選患者及其家屬均簽署知情同意書，及經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管疾病者；惡性腫瘤者；認(rèn)知功能障礙者。 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組兩組， 每組1 008 例，其中對照組男326 例，女682 例；年齡20～75 歲，平均年齡（48.21±3.25）歲；病程6 個月～18 年，平均病程（9.13±1.24）年；疾病部位：單側(cè)694 例，雙側(cè)314 例。研究組男341 例，女667 例；年齡21～73 歲，平均 年齡（47.59±3.27）歲；病程7 個月～18 年，平均病程（9.37±1.26）年；疾病部位：單側(cè)705 例，雙側(cè)303 例。 兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)，進(jìn)入手術(shù)室后，患者取仰臥位，實施全麻，將軟墊墊于肩部，使患者頭部后仰，確保頸部及甲狀腺部位充分顯露。 于胸骨切跡上方2 cm 處作一弧形切口，長10～11 cm，縱行切開頸白線，對一側(cè)肌肉進(jìn)行牽拉，充分暴露結(jié)節(jié)腫塊。 通過觀察甲狀腺結(jié)節(jié)大小、位置及臨床特點(diǎn)，對甲狀腺中靜脈及上下極血管進(jìn)行處理，完成甲狀腺結(jié)節(jié)切除，術(shù)后縫合頸前肌群、頸闊肌及皮下組織。

研究組給予低位小切口手術(shù)，進(jìn)入手術(shù)室后，患者取仰臥位，實施全麻，沿皮膚紋理在頸前正中鎖骨上方1 cm 作一橫向切口，長4～5 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，對甲狀腺下極進(jìn)行處理，并探查喉返神經(jīng)，確認(rèn)后分離食管溝、氣管，用超聲刀將甲狀腺峽部、甲狀腺上動靜脈、內(nèi)囊分支依次切斷，包膜需保留，隨后逐層分離腺體，游離喉返神經(jīng)至喉部，游離甲狀腺葉背側(cè)，甲狀腺腺葉松動后，在甲狀腺內(nèi)將一側(cè)腺葉完整切除，對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)者，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。取出組織標(biāo)本， 術(shù)后創(chuàng)腔內(nèi)留置負(fù)壓引流， 隨后行止血處理并縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)情況，包括切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)以及住院時間；比較兩組患者的切口瘢痕滿意度，自行設(shè)計切口瘢痕美觀滿意度調(diào)查表，調(diào)查表包含10 大類， 每類10 分， 總分為100 分， 非常滿意：≥83分；較滿意：60～82 分；不滿意：＜60 分，滿意度=非常滿意率+較滿意率；觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能低下和頸部不適等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料的表達(dá)方式為（），采用t 檢驗；計數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

研究組手術(shù)切口長度短于對照組，且手術(shù)時間、住院時間縮短，術(shù)中出血量減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

組別手術(shù)切口長度（cm）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）對照組（n=1 008）研究組（n=1 008）t 值P 值10.56±1.23 4.67±0.61 136.204＜0.001 71.35±11.62 48.29±6.37 55.249＜0.001 80.51±13.29 35.41±5.82 98.692＜0.001 6.89±0.94 4.27±0.45 79.817＜0.001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0.69%（7/1 008），顯著低于對照組5.56%（56/1 008），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組切口瘢痕美觀滿意度比較

研究組術(shù)后切口瘢痕美觀滿意度99.50%（1 003/1 008），顯著高于對照組81.85%（825/1 008），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組切口瘢痕美觀滿意度比較[n（%）]

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是外科常見疾病， 主要指甲狀腺腫的腫塊隨著吞咽動作而上下移動，多發(fā)于中年婦女群體。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生， 多與患者甲狀腺因分泌不足而加大甲狀腺激素的分泌量有關(guān)。 近年來，我國甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率呈上升趨勢，有研究報道[4]，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為4%～5%，大部分為良性，若不及時診治，伴隨著病情的發(fā)展，易發(fā)展為惡性結(jié)節(jié)，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。 臨床上，手術(shù)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)主要手段，如傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)。 傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)具有一定療效，但手術(shù)時，需在患者胸骨上端2 cm 處作一約10～11 cm長的弧形切口。 因此，該術(shù)式不僅對患者創(chuàng)傷較大，還將影響術(shù)后切口恢復(fù)，導(dǎo)致切口瘢痕明顯，難以滿足當(dāng)前人們對美觀性的需求。 同時，該手術(shù)對組織損傷范圍較大，術(shù)中出血量多，術(shù)后易發(fā)生感染[5-6]。

近年低位小切口切除術(shù)已在甲狀腺疾病中得到廣泛應(yīng)用，并受到患者的青睞與認(rèn)可。 該研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。王雋等[7]前瞻性研究表明，實施低位小切口切除術(shù)后，甲狀腺瘤患者切口大小、術(shù)中出血量、手術(shù)時間均明顯減少。 上述研究結(jié)果表明，低位小切口切除術(shù)較傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)更有優(yōu)勢， 能縮短手術(shù)時間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。 并且，低位小切口切除術(shù)切口范圍小，對組織損傷小，切口瘢痕不明顯。 而傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)的應(yīng)用，其手術(shù)操作頻率高，對組織損傷大，從而導(dǎo)致切口瘢痕較為明顯，影響術(shù)后美觀[8-9]。 因此， 該研究結(jié)果顯示， 觀察組切口瘢痕美觀滿意度（99.50%）高于對照組（81.85%）（P＜0.05）。谷彬等學(xué)者[10]研究結(jié)果表明，微創(chuàng)組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及平均住院時間均短于對照組， 且手術(shù)切口小， 美容滿意度（75%）也好于對照組（15%），與該文研究結(jié)果相符，進(jìn)一步說明低位小切口切除術(shù)不僅能減少手術(shù)創(chuàng)傷和住院時間， 還能提高患者對切口瘢痕美觀的滿意度。 此外，該次研究表明，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。 分析其原因可知，低位小切口切除術(shù)的應(yīng)用，能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，同時可提高患者治療滿意度。 與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相比， 低位小切口手術(shù)無論在甲狀腺良性結(jié)節(jié)還是惡性結(jié)節(jié)方面均有優(yōu)勢。 但手術(shù)操作不當(dāng)，尤其是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，可能會造成腫瘤復(fù)發(fā)；與此同時，過渡甲狀腺切除可能會造成喉返神經(jīng)損傷，甲狀腺功能低下，原因在于甲狀腺解剖位置較復(fù)雜，與甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及氣管等關(guān)系密切。 因此，術(shù)前做好全面檢查，做好甲狀腺解剖分析，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，可取得良好效果。 低位小切口手術(shù)適應(yīng)證：①甲狀腺結(jié)節(jié)直徑低于6 cm 者；②無頸部手術(shù)史者；③無嚴(yán)重出血傾向者。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床較為常見，大部分為良性，少部分患者可發(fā)展為惡性結(jié)節(jié)，需及時治療。 低位小切口手術(shù)的應(yīng)用，具有創(chuàng)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、美觀性好等優(yōu)點(diǎn)，較傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)更有優(yōu)勢。