朱衛(wèi)國

江蘇大學附屬武進醫(yī)院骨外科，江蘇常州 213000

脛骨平臺骨折屬于高發(fā)膝關節(jié)骨折類型， 致病原因主要為直接暴力沖擊， 大部分患者的骨折均會對關節(jié)面產生影響，因此需要為其開展手術治療[1]。 累及后柱的復雜脛骨平臺骨折在臨床上發(fā)病率并不高， 其在脛骨平臺骨折中所占比例僅接近10%[2]。 累及后柱的復雜脛骨平臺骨折伴隨較為嚴重的粉碎移位， 患者機體膝關節(jié)解剖結構受到較大的破壞，因此治療難度較高。若治療中選取的方式不當， 則可能引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥，如骨折內固定失效、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)面塌陷移位等，使患者機體術后膝關節(jié)功能受影響[3]。 臨床手術開展的目的是盡可能使關節(jié)面平整以及脛骨平臺寬度得到恢復，促使下肢力線得到恢復[4]。 該次研究回顧性分析2017 年1 月—2018 年12 月該院收治的82 例接受后內側聯(lián)合前外側手術入路治療的累及后柱的復雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料， 探討后內側聯(lián)合前外側手術入路治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折的療效。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的82 例接受后內側聯(lián)合前外側手術入路治療的累及后柱的復雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料，其中男50 例，女32 例；年齡30～72 歲，平均（51.8±6.3）歲；包括47 例左側骨折患者以及35 例右側骨折患者；Schatzker 分型：Ⅴ型70 例，Ⅵ型12 例；致傷原因：56 例患者為交通傷，21 例患者為摔傷，5 例患者為高處墜落傷；受傷至入院時間為3～12 d，平均（5.2±2.0）d；全部患者均為新鮮骨折。

納入標準：經臨床CT 或MRI 檢查確診為累及后柱的復雜脛骨平臺骨折；Schatzker 分型為Ⅴ型或Ⅵ型；具備手術治療適應證；對該次研究內容知情同意，簽署知情同意書；該次研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過。

排除標準：陳舊性骨折患者；病理性骨折患者；機體肝腎功能嚴重異?；颊?；惡性腫瘤患者；機體合并嚴重感染患者。

1.2 方法

全部患者均接受后內側聯(lián)合前外側手術入路治療，在手術開展前均為其實施跟骨牽引，并開展消腫以及抗凝等對癥支持治療， 待機體局部皮膚以及軟組織條件符合手術要求后再為其開展手術治療。 手術治療前為其常規(guī)實施下肢多普勒超聲檢查， 其中出現(xiàn)下肢深靜脈血栓2 例， 為患者采用下腔靜脈濾器進行安裝后實施手術操作。 麻醉方式為蛛網膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉或全身麻醉，并采用充氣止血帶進行止血。 后內側切口：順沿患者機體脛骨內側緣開切口，切口形狀為倒“L”形，由脛骨內后側緣與腓腸肌內側頭之間進入，對脛骨平臺后內側部分進行顯露。 前外側切口：由患者機體股四頭肌腱外側緣髕骨上方7 cm， 以弧形繞過髕骨外側緣， 順沿股四頭肌腱、 髕骨以及髕韌帶外緣，延伸至遠端，直至達到機體脛骨結節(jié)遠端2.5 cm 位置，解剖至深層，由股四頭肌、髕骨以及髕韌帶外緣將關節(jié)囊及滑膜切開，將半月板向上翻起，向內側牽拉髕骨，同時保持屈膝位，使外側平臺關節(jié)面顯露。 通常情況下，先對后內側骨折實施復位操作，治療醫(yī)師在直視下復位骨折塊，若患者存在多個骨折塊，則在復位過程中按照由后向前、由內向外的順序實施復位。 復位完成后應用C 型臂X 線機開展透視檢查， 復位滿意則可應用T 型鋼板對后內側開展支撐固定， 避免內側平臺向后方移動，保障鋼板所具備的抗滑功效，同時應用脛骨近端鋼板對外側平臺實施固定。 手術治療過程中對半月板、交叉韌帶開展常規(guī)探查。 手術治療完成后采用負壓引流管在內、外側切口進行常規(guī)放置，引流時間為24 h。

手術完成后對傷口開展加壓包扎， 同時將患肢抬高，并開展冷敷處理。 手術完成后3 d 則可協(xié)助患者開展被動活動，練習機體股四頭肌力量。 在手術完成后2周，則可指導患者開展主動屈膝功能鍛煉；手術完成后6 周，則指導患者扶雙拐進行部分負重行走，定期到醫(yī)院接受X 線復查， 若其未出現(xiàn)脛骨平臺高度丟失的情況，同時也未發(fā)生內、后翻角改變，則可將負重量逐漸增加，直至骨折全部愈合。

1.3 觀察指標

觀察該組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，Rasmussen 功能評分優(yōu)良率， 術后3 d、6 個月以及12 個月的脛骨平臺內翻角、后傾角。 Rasmussen 功能評分若評分不足10分則為差；若評分為10～20 分則為可；若評分為21～27分則為良；若評分超過27 分則為優(yōu)[5]。

1.4 統(tǒng)計方法

選擇SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料以（）表示，行方差檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Rasmussen 功能評分優(yōu)良率

通過為患者開展12 個月時間隨訪，患者末次隨訪時Rasmussen 功能評分為（23.8±6.1）分。 該組患者末次隨訪時膝關節(jié)功能優(yōu)46 例， 良24 例， 可10 例， 差2例，優(yōu)良率為85.37%。

2.2 術后不同時間的脛骨平臺內翻角、后傾角

該組患者術后3 d、6 個月以及12 個月的脛骨平臺內翻角呈逐漸增加趨勢，脛骨平臺后傾角無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 82 例患者術后不同時間的脛骨平臺內翻角、后傾角比較[()，°]

表1 82 例患者術后不同時間的脛骨平臺內翻角、后傾角比較[()，°]

時間脛骨平臺內翻角 脛骨平臺后傾角術后3 d術后6 個月術后12 個月F 值P 值82.8±1.5 84.9±1.8 85.5±2.0 0.757 0.223 7.6±1.2 7.7±1.4 7.5±1.3 0.220 0.815

2.3 術后并發(fā)癥

該組患者手術治療后發(fā)生切口感染1 例， 為患者實施對癥處理后感染癥狀得以消除， 切口得到良好愈合；膝關節(jié)反復疼痛3 例，但未對其膝關節(jié)活動產生影響，為患者采用止痛藥物治療、局部理療后疼痛癥狀減輕；未發(fā)生內固定失效、關節(jié)腔感染癥狀。

3 討論

復雜脛骨平臺骨折通常是受到高能量損傷所致，易導致患者骨折部位關節(jié)面劈裂、寬度增加以及塌陷，骨折塊難以實現(xiàn)高效復位，容易出現(xiàn)內固定失效，因此臨床治療難度大[6]。 為改善疾病預后，就需要盡可能使患者骨折部位關節(jié)面的平整以及脛骨平臺寬度得到恢復，同時還需要促使骨折復位，使下肢力線得到恢復，避免手術治療后發(fā)生膝內翻或膝外翻畸形， 因此在手術治療過程中需要做到良好顯露[7]。

復雜脛骨平臺骨折具備多種手術入路， 具體手術入路的選擇需根據(jù)患者的具體情況來確定， 無一種手術入路可常規(guī)應用于全部骨折類型[8]。 以往有學者在研究報道中稱[9]，在復雜脛骨平臺骨折治療中應用膝前正中入路或內外聯(lián)合入路可取得較好的效果。 但當骨折影響到脛骨平臺后踝，則受到視野因素的影響，難以達到解剖復位的效果，更無法為患者開展鋼板支撐固定。同時膝前正中入路在手術治療過程中由于對膝前軟組織造成過度剝離，因此會對骨折端血運產生嚴重破壞，手術治療后發(fā)生切口感染以及皮膚壞死的風險較高，易導致患者出現(xiàn)骨折不愈合的情況[10]。 近年來，有學者依據(jù)解剖學形態(tài)與手術治療前CT 三維重建，提出脛骨平臺“三柱”理論，對脛骨平臺實施分區(qū)，包括內側柱、外側柱以及后柱，在實施骨折手術治療時，后柱復位尤為重要。 累及后柱的復雜脛骨平臺骨折由于存在較為嚴重的骨折粉碎， 通常無法借助正常解剖標志實施對位，具備較大手術難度，在對患者實施手術治療時，后柱入路支撐鋼板固定屬于關鍵環(huán)節(jié)， 因此后內側聯(lián)合前外側手術入路在該類型手術治療中逐漸受到重視[11]。后內側聯(lián)合前外側手術入路能夠充分顯露脛骨平臺，使后柱骨折復位固定得到較好的視野， 從而有效復位及固定后柱骨折塊，固定順序由后向前，可使鋼板所具備的支撐固定功能得到充分發(fā)揮，將螺釘應用數(shù)量減少，鋼板厚度縮小，從而取得更佳的生物力學[12]。 有學者[13]選取復雜脛骨平臺骨折患者50 例，為其實施后內側聯(lián)合前外側入路手術治療， 結果顯示患者的后柱骨折塊均得到滿意復位，同時術后未出現(xiàn)內固定失效的情況，術后1 年膝關節(jié)功能優(yōu)良率為90.00%。 該次研究結果顯示，患者末次隨訪時膝關節(jié)功能優(yōu)46 例，良24 例，可10 例，差2 例，優(yōu)良率為85.37%，同時未發(fā)生內固定失效、關節(jié)腔感染癥狀，與前人研究報道相符[14]。表明后內側聯(lián)合前外側手術入路治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折的確切，同時安全性高，不易發(fā)生并發(fā)癥。

綜上所述， 累及后柱的復雜脛骨平臺骨折采用后內側聯(lián)合前外側手術入路治療的療效確切， 術后膝關節(jié)功能恢復良好，且并發(fā)癥少。