鄭明瓊，徐小靜，張二清，張麗媛

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京100016

正常的胎兒心率波動(dòng)為110～160 次/分，節(jié)律整齊。胎兒心律失常是無(wú)子宮收縮時(shí)胎兒心率超出正常范圍或節(jié)律不整齊。胎兒心律失常發(fā)生率1%～2%，其中10%心律失常類型為室上性心動(dòng)過(guò)速和房室傳導(dǎo)阻滯［1］。目前臨床醫(yī)師在診治過(guò)程中對(duì)胎兒心律失常的認(rèn)知較少。為探討胎兒心律失常的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，我們收集我院近5 年來(lái)胎兒心律失常患兒的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及胎兒期心律失常類型，并對(duì)治療后新生兒心律及發(fā)育情況進(jìn)行隨訪，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月-2020年1月在清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科治療的胎兒期發(fā)生心律失?；純?2 例。32 例孕婦年齡（30.9 ± 4.9）歲，其中31 例單胎妊娠、1 例雙胎妊娠，4 例為試管嬰兒（占12.5%）。32例孕婦出現(xiàn)妊娠期合并癥13例，其中妊娠期糖尿病6例，妊娠合并自身免疫性疾病5例（其中干燥綜合征3例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例、結(jié)締組織疾病1 例，均于孕期口服激素及羥氯喹治療），合并甲亢1例，合并甲減1例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2.1 胎兒期心律監(jiān)測(cè)方法 胎兒期常規(guī)檢查胎心聽診發(fā)現(xiàn)心律異常，監(jiān)測(cè)胎心的節(jié)律及次數(shù)、胎心基線的高低及變異，并行胎兒心臟彩超（M型超聲及多普勒超聲、胎兒M 型疊加彩色多普勒超聲），對(duì)胎兒心律失常進(jìn)行分類以及評(píng)估胎兒心臟功能。

1.2.2 胎兒出生后心律檢測(cè)及隨訪方法 新生兒出生后即刻進(jìn)行心臟聽診、床邊心電監(jiān)護(hù)、心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、新生兒心臟彩超、檢測(cè)心肌酶譜。對(duì)32例患兒進(jìn)行隨訪，監(jiān)測(cè)其出院后心臟?？凭驮\以及新生兒門診復(fù)診情況，并觀察其心率、用藥情況以及生長(zhǎng)發(fā)育情況。隨訪日期截至2020 年8月31 日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以%表示。

2 結(jié)果

32 例患兒均為孕婦常規(guī)產(chǎn)檢胎心監(jiān)護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，并行胎兒心臟彩超確診為胎兒心律失常，發(fā)現(xiàn)心律失常時(shí)胎齡（32.7±5.9）周。心律失常類型為房性期前收縮（房早）6 例（18.6%），心率50～60 次/分，心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)9 例（28.1%），陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速5 例（15.6%），室性期前收縮（室早）1 例（3.1%），短陣室速2 例（6.3%），Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯6 例（18.8%），快慢綜合征1例（3.1%），長(zhǎng)QT 綜合征2 例（6.3%）。5 例快速性心律失常胎兒母親孕期口服索他洛爾治療，其中2例加服地高辛。

32 例胎兒出生孕周（37.2 ± 2.9）周，其中男22例（68.8%）、女10 例（31.2%）；5 例早產(chǎn)（分娩孕周＜37 周，其中 1 例孕 28 周分娩）；出生體質(zhì)量（3054 ±696）g，最低出生體質(zhì)量 1220 g；經(jīng)陰分娩 5 例（15.6%），剖宮產(chǎn)27 例（84.4%）；出生后4 例需氣管插管，1 例需面罩氣囊加壓給氧，1 例生后立即靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素。

32例患兒中12例出生后復(fù)查心率、心電圖在正常范圍，無(wú)需特殊抗心律失常藥物，其余20 例予抗心律失常治療；心臟彩超顯示正常12 例（37.5%）、卵圓孔未閉 7 例（21.9%）、房間隔缺損 4 例（12.5%）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉9例（28.1%）及主動(dòng)脈狹窄1例（3.1%）；1例B超顯示胎兒心包積液、胸腔積液，其中射血分?jǐn)?shù)＜50%者3 例（6.3%），考慮合并心律失常心肌病。出生肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞40 ng/mL 者 1 例，CK-MB 20-40 ng/mL 者 3 例，CK-MB＜20 ng/mL者28例。

20 例室上性心律失常（房早、心房撲動(dòng)及顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速）患兒中，平均住院時(shí)間9.8 d（1 例 28 周早產(chǎn)兒住院最長(zhǎng) 58 d），9 例出生后即刻檢測(cè)心室率正常（28.1%），血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常，未予抗心律失常藥物，后期隨訪2 年生長(zhǎng)發(fā)育正常；4例患兒靜脈滴注艾司洛爾500 μg／kg，4 例口服索他洛爾，2 例服倍他樂克，4 例聯(lián)合抗心律失常藥物治療；18 例患兒2 歲內(nèi)停止口服抗心律失常藥物，2例（合并染色體疾病及主動(dòng)脈弓狹窄1例、預(yù)激綜合征各1 例）至隨訪結(jié)束仍在口服抗心律失常藥物治療；1 例患兒3 月年齡時(shí)行射頻消融術(shù)。1 例合并心包積液、胸腔積液的29周早產(chǎn)試管嬰兒，治療第7天時(shí)因多臟器功能衰竭死亡。

3例室性心律失?；純海ǘ剃囀宜?例、室性早搏1例）中，發(fā)現(xiàn)心率失常遇孕周分別為孕36、37、37周，出生后予藥艾司洛爾靜脈滴注、倍他樂克口服等治療，監(jiān)測(cè)心率、心律正常，出院后隨訪至今，發(fā)育正常。

6 例房室傳導(dǎo)阻滯患兒（均為Ⅲ度房傳導(dǎo)阻滯）中，發(fā)現(xiàn)孕周平均23.5周，平均出生孕周為36.7周，胎兒出生體質(zhì)量平均2 699 g，孕婦存在干燥綜合征3 例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）2 例及自身免疫性疾病1 例、妊娠糖尿病1 例?；純撼錾缶惭b起搏器，其中3例出生后即經(jīng)臍靜脈置管放置起搏器，另外3例分別于出生10 d、出生4個(gè)月及出生1歲安裝永久起搏器。6 例患兒中1 例出生第26 天因傷口感染并發(fā)膿毒癥休克死亡，其余5例隨訪至今，發(fā)育正常。

2例長(zhǎng)Q-T綜合征患兒出生后未予特殊治療，隨訪至今，心率、活動(dòng)正常，無(wú)心律失常。快慢綜合征1 例，表現(xiàn)為房性心動(dòng)過(guò)速與竇性心動(dòng)過(guò)緩交替，予口服倍他樂克治療，2歲停藥。

3 討論

本研究回顧性分析我院5年來(lái)收治32例胎兒期心律失?；純旱呐R床特點(diǎn)及出生后疾病轉(zhuǎn)歸情況，胎兒心律失常好發(fā)于男性，與新生兒期心律失常男女性別比報(bào)道［2］一致；各類型心律失常均可在胎兒期發(fā)生，其中心動(dòng)過(guò)速常見陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)［3］。本研究還發(fā)現(xiàn)，房性心律失常是最常見的胎兒期心律失常（占46.8%），頻發(fā)室上性心律失常需及時(shí)控制心室率，避免發(fā)生心力衰竭。調(diào)整心率的藥物包括β-受體阻滯劑及普羅帕酮，如患兒合并心功能不全或心室率明顯增快，可加用洋地黃類藥物強(qiáng)心及減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。本研究中使用索他洛爾、倍他樂克以及普羅帕酮治療新生兒室上性心律失常安全有效，與此前報(bào)道兒童治療相符合［4］。37.5%患兒給予對(duì)癥治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)需抗心律失常藥物長(zhǎng)期服用，以房性期前收縮和室性期前收縮為主。大部分室上性心律失常2歲前終止發(fā)作，本研究中1例3月齡行射頻消融術(shù)，為目前所報(bào)道較小年齡段行射頻消融患者。

新生兒心律失?？梢允翘浩谛穆墒С５难永m(xù)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胎兒生后心力衰竭、水腫、甚至死亡［5］，本研究中，1 例為 29 周早產(chǎn)兒試管嬰兒，孕期發(fā)現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速，合并心包積液、胸腔積液，生后治療7 天發(fā)生多臟器功能衰竭死亡。胎兒期心律失常如并發(fā)心臟擴(kuò)大，心功能下降、射血分?jǐn)?shù)降低往往提示生后預(yù)后不佳，有較高的病死率［6］，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、及時(shí)治療。

胎兒心動(dòng)過(guò)緩也是胎兒心律失常的常見表現(xiàn)，胎兒完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為1/15 000～1/20 000。不安裝起搏器治療的胎兒心動(dòng)過(guò)緩患兒總病死率8%～16%［7］，該病中最常見于母親合并自身免疫結(jié)締組織疾病，如干燥綜合征、SLE［8］。本研究中完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率較高，占18.8%，且孕母為自身免疫性疾病比例高，6例中5例母親均有自身免疫性疾病，本組病例中，房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)胎齡較低，平均23.5 周，雖在宮內(nèi)心室率過(guò)慢，但未出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育落后等情況，均能近足月娩出，且出生體重尚在正常范圍，平均2 699 g，可能與胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育主要依賴母體循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)。 6 例中有3 例（50%）患者給與異丙腎上腺素維持泵入治療，治療效果不明顯，均需安裝起搏器治療。3 例生后即經(jīng)臍靜脈安裝臨時(shí)起搏治療。

本組病例中，心律失?；純悍块g隔缺損4 例（12.5%），且后期隨訪1歲時(shí)均已閉合，與此前方鈺等［9］報(bào)道先天性心臟病病理類型和心律失常類型并無(wú)明顯相關(guān)性一致，胎兒心律失常主要由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不完善，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌易受各種因素影響。

胎兒心律失常在孕期常規(guī)檢查中發(fā)生率約為0.03%～1%［10］，發(fā)現(xiàn)有胎兒心律失常者，部分孕母需口服抗心律失常藥物，本研究中，5 例快速心律失常者，孕母口服索他洛爾，但因病例數(shù)少，無(wú)法對(duì)胎兒預(yù)后評(píng)估進(jìn)行橫向比較。胎兒心律失常大多預(yù)后良好，且絕大多數(shù)隨訪生長(zhǎng)發(fā)育正常，說(shuō)明胎兒及新生兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)存在不斷發(fā)育完善的過(guò)程，而隨著心臟的不斷發(fā)育完善，房早、室早或竇房結(jié)功能不良可逐漸自愈，且不影響心臟功能。但Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患兒出生后心搏次數(shù)低，多數(shù)需安裝起搏器治療，應(yīng)盡早處理。本研究中5 例生后即予呼吸支持治療，1 例生后即靜點(diǎn)抗心律失常藥物，說(shuō)明胎兒心律失?；純荷蟠嬖谏w征不穩(wěn)定可能，需多方面評(píng)估，加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)、預(yù)測(cè)，促進(jìn)產(chǎn)科、兒科、心臟科、麻醉科合作，保證生后安全，減少心腦損害。

綜上所述，胎兒期心律失常在胎兒出生后多數(shù)可自行好轉(zhuǎn)，部分患兒需口服抗心律失常藥物治療，2 歲內(nèi)可治愈，患兒預(yù)后較好。存在Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患兒出生后需放置起搏器治療。