魯成，龐家棟，劉永明，王玉華，莊少偉

1上海市第七人民醫(yī)院，上海201203；2武漢雷神山醫(yī)院；3曙光醫(yī)院

自2019 年12 月以來，由2019 年新型冠狀病毒（SARS-CoV-2，2019-nCoV）引起的新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）在湖北省武漢市突然爆發(fā)蔓延，對(duì)我國經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生健康造成了不可估量損失［1］。 2019-nCoV 有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，屬于β 屬的冠狀病毒，常為多形性，直徑60～140 mm［2-3］?；谀壳暗牧餍胁W(xué)調(diào)查，新冠肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。臨床在新冠肺炎的診治過程中與大多數(shù)病毒肺炎一樣，主要關(guān)注發(fā)病早期患者外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞減少這一主要特征，但較少關(guān)注患者血清血紅蛋白（Hb）這一重要指標(biāo)變化?；颊逪b 水平與新冠肺炎病程及預(yù)后的內(nèi)在聯(lián)系未能明確。為此我們收集了50例新冠肺炎患者的臨床資料，分析入院時(shí)新冠肺炎患者血清Hb水平，分析其與患者住院時(shí)間及病程的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年2 月-3 月間上海市第七人民醫(yī)院隔離病房和雷神山醫(yī)院感染三科四病區(qū)確診的新冠肺炎患者50 例，其中男24 例、女26 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）普通型和（或）重型新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲；③自愿完成必要的信息采集。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肝、腎及內(nèi)分泌、呼吸、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；②合并重度細(xì)菌感染、晚期惡性腫瘤者；③有精神異常及依從性差者。新冠肺炎疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)為按新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析［2-3］。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)為疑似病例同時(shí)具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者［2-3］：①咽拭子、鼻拭子、肛拭子、痰液或者下呼吸道分泌物等標(biāo)本經(jīng)RT-PCR 檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性；②病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；③血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG 抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。50例患者按新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）分為普通型39 例、重型 11 例。普通型患者中男 18 例、女 21 例，年齡（47.05 ± 11.63）歲，重型患者中男 6 例、女 5例，年齡（71.36±11.01）歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，納入者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 患者血清Hb 及其他指標(biāo)檢測(cè) 50 例患者入院空腹12 h 后采集肘部靜脈血，1.5～2 mL，采用全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀分析（武漢雷神山醫(yī)院、上海市第七人民醫(yī)院檢驗(yàn)科提供）檢測(cè)Hb、紅細(xì)胞（RBC）、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、淋巴細(xì)胞百分比（LYM%）、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（LYM#）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）。所有數(shù)據(jù)采集和錄入均有2 名全程參與一線救治任務(wù)醫(yī)師完成（血常規(guī)參考值以兩院檢驗(yàn)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，其中Hb以男性130 g/L，女性115 g/L為正常低值下限）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以表示，組間比較使用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%（構(gòu)成比）表示，組間比較采用行列表χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，相關(guān)性分析采用線性相關(guān)分析，多因素相關(guān)分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新冠肺炎患者入院時(shí)血清Hb及血常規(guī)指標(biāo)比較 普通型患者血清RBC 為（4.31± 0.49）×1012/L、WBC 為（5.53 ± 1.09）×109/L、PLT 為（224.16 ±53.94）×109/L、Hb 為（132.68 ± 12.79）g/L，HCT 為39.69% ± 4.08%、RDW-CV 為 13.05% ± 1.27%、LYM%為 31.59 ± 7.17、LYM#為 1.76 ± 0.53、CRP為1.40 ± 1.45。重癥患者入院時(shí)血清RBC 為（3.49 ± 0.59）×1012/L、WBC 為（5.10 ± 1.62）×109/L、PLT 為（199.56 ± 37.85）×109/L、Hb 為（107.33 ±15.47）g/L，HCT 為 32.97% ± 4.65%、RDW-CV 為14.26% ±1.47%、LYM% 為22.83±10.19、LYM#為1.09± 0.46、CRP 為8.27± 9.03。與普通型患者比較，重型新冠肺炎患者血清RBC、Hb、HCT、RDW-CV、LYM%、LYM#降低，血清CRP 水平升高（P均＜0.05）。

2.2 入院時(shí)不同Hb水平的新冠肺炎患者病程和住院天數(shù)比較 根據(jù)Hb 水平將50 例患者分為血清Hb 低于正常者 10 例、血清 Hb 正常者 40 例，住院天數(shù)分別為（25.22± 4.60）、（17.38±5.12）d，病程分別為（48.11 ± 10.47）、（39.78 ± 10.71）d。與血清Hb正常者比較，血清Hb低于正常者住院天數(shù)多，病程長（P均＜0.05）。新冠肺炎患者住院天數(shù)與入院時(shí)血清Hb 水平呈負(fù)相關(guān)（r為-0.499；P＜0.01）；病程與入院時(shí)血紅蛋白水平無明顯線性相關(guān)（r為-0.135；P＞0.05）。

3 討論

新冠肺炎已發(fā)展成全球性疾病，患者肺部影像早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，肺泡組織大量炎性滲出物和間質(zhì)纖維化，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，少見但胸腔積液［2-3］?；谀壳暗牧餍胁W(xué)調(diào)查，新冠肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，老年人和存在慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。臨床分型主要分為輕型、普通型、重型及危重型。輕型患者臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。普通型患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型患者符合下列任何一條：①出現(xiàn)氣促，RR≥30 次/分；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高海拔（海拔超過1 000 米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/ FiO2×［大氣壓（mmHg）/760］。肺部影像學(xué)顯示24～48 h 內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重型管理。危重型肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下情況之一者：①呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護(hù)治療。不管哪一類型的新冠肺炎患者的病程及預(yù)后均無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。

普通型和危重型新冠肺炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯不同，如未得到及時(shí)合理治療，重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等，病死率約為10%。準(zhǔn)確的病情評(píng)估對(duì)我們把握治療時(shí)機(jī)、制定治療方案有效降低病情危重發(fā)生率和病死率有重要的指導(dǎo)意義。針對(duì)這一突發(fā)疾病尚無特效藥物，早期抗病毒治療和對(duì)癥治療為基礎(chǔ)，同時(shí)需控制原發(fā)病、積極預(yù)防并發(fā)癥，防止輕中型患者向重型、危重型發(fā)展。實(shí)驗(yàn)室檢查方面以RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性及病毒基因測(cè)序和（或）與已知的新型冠狀病毒高度同源作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”［2-3］。COVID-19 患者中多數(shù)分型為輕癥和普通型，報(bào)道顯示各地危重癥患者的比例存在一定差異。本研究總共納入50 例患者，其中重型患者11 例（占比22%），與湖北地區(qū)危重癥比例相仿。危重癥患者比例直接決定死亡例數(shù)和病死率，同時(shí)增加醫(yī)療救治成本和難度。目前新冠肺炎尚無明確預(yù)后及病程預(yù)測(cè)指標(biāo)，尋找與新冠肺炎分型、預(yù)后、病程相關(guān)的指標(biāo)對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸和進(jìn)程預(yù)測(cè)有重要意義。

重型和普通型新冠肺炎患者的血常規(guī)、凝血功能、肝功能、心肌酶等血液學(xué)指標(biāo)存在差異。兩型患者間血液指標(biāo)的差異主要集中在血常規(guī)。新冠肺炎發(fā)病早期血常規(guī)以白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少為主要特點(diǎn)［2-4］。本研究發(fā)現(xiàn)，與普通型比較，重型新冠肺炎患者血清LYM%、LYM#減少更明顯，淋巴細(xì)胞總數(shù)與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，危重癥COVID19 患者外周血淋巴計(jì)數(shù)可能更低，與既往研究［5-6］相符合，這可能與普通型患者比重型患者更容易恢復(fù)有關(guān)。外周血Hb 由珠蛋白和血紅素組成，是紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧的特殊蛋白質(zhì)。作為血常規(guī)檢測(cè)中最重要的指標(biāo)之一，多用于評(píng)估患者有無貧血及貧血程度［7］。本研究也發(fā)現(xiàn)普通型與重型患者Hb 水平差異有顯著性，重型患者低Hb 水平比例較高，同時(shí)重型患者年齡偏大，這可能與老年住院患者貧血發(fā)病率高有關(guān)［8］。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎Hb水平較低患者住院天數(shù)、病程明顯長于正?；颊?，早期改善患者低Hb情況或許可以縮短住院天數(shù)及疾病進(jìn)程、減少醫(yī)療支出。新冠肺炎患者住院天數(shù)與Hb 水平呈負(fù)相關(guān)，我們猜測(cè)早期補(bǔ)充Hb含量至正常可以做為新冠肺炎低Hb水平患者有效干預(yù)措施之一，是否早期補(bǔ)充Hb 至正常水平可促進(jìn)重型向普通型轉(zhuǎn)歸還需要進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)新冠肺炎Hb 水平較低的患者其病程明顯長于正?；颊?，但是病程與Hb水平無明顯線性相關(guān)，這可能與發(fā)病早期抗病毒治療及住院過程中醫(yī)藥等藥物干預(yù)有關(guān)，具體原因仍需進(jìn)一步研究。如果合并貧血的感染性疾病單純行抗感染治療，貧血未能得到及時(shí)糾正，會(huì)增加反復(fù)感染幾率，任何程度的低Hb水平是導(dǎo)致死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。COVID-19 重型/危重型和普通型患者之間存在許多血清學(xué)指標(biāo)差異，血常規(guī)是最直接也是最具代表性的指標(biāo)之一。

綜上所述，與普通型患者比較，重型新冠肺炎患者血清Hb 水平降低，病程及住院時(shí)間更長。Hb 相對(duì)其他生物標(biāo)志物具有價(jià)格低廉、出結(jié)果快、可行性高的特點(diǎn)，或許可以作為預(yù)測(cè)新冠肺炎患者病程及預(yù)后的指標(biāo)之一。我們也將在后續(xù)研究中繼續(xù)對(duì)低Hb的新冠肺炎患者進(jìn)行隨訪，并進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量觀察。