游勇飛

骨外骨肉瘤是來源于間葉組織的成骨性惡性腫瘤，又稱軟組織骨肉瘤，與其他類型骨肉瘤類似，惡性度高，容易局部復(fù)發(fā)和血行轉(zhuǎn)移。近年來，分子靶向和免疫治療藥物層出不窮，但只適合少數(shù)病例，骨肉瘤一線治療仍以蒽環(huán)類、烷化劑及鉑類等藥物化療為主。因化療毒副作用較大，尤以消化道反應(yīng)及骨髓抑制明顯，對(duì)病患營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體質(zhì)及各臟器機(jī)能要求較高。既往我科收治1例盆腔骨外骨肉瘤術(shù)后殘留復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移，同時(shí)伴有惡性腸梗阻，化療后出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用，積極對(duì)癥支持治療后逐漸恢復(fù)且化療療效評(píng)價(jià)良好，治療體會(huì)如下。

1 病例報(bào)告

患者中年女性，病程長(zhǎng)，因腹脹、腹痛3月入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)巨大盆腔包塊，排除手術(shù)禁忌后行全麻下開腹探查，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤巨大無法行根治切除，遂予腫瘤減瘤術(shù)(盆腔腫瘤剝除術(shù)+左側(cè)輸卵管部分切除術(shù)，R2切除)，術(shù)后病理示：盆腔惡性腫瘤，結(jié)合免疫組織化學(xué)符合伴有巨細(xì)胞的未分化多形性肉瘤，考慮骨肉瘤，術(shù)后未行進(jìn)一步治療。手術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查盆腔CT示左側(cè)腹直肌內(nèi)病灶及盆腔腫塊,影像診斷：盆腔骨外骨肉瘤術(shù)后殘留復(fù)發(fā)伴腹壁轉(zhuǎn)移。入院前半月出現(xiàn)便秘、腹脹，癥狀持續(xù)性加重伴漸至嘔吐，進(jìn)食明顯減少，卡氏評(píng)分80分。查體：左側(cè)腹部可觸及質(zhì)硬包塊，大小約5.0 cm×6.0 cm，輕微壓痛，活動(dòng)性差，腹肌收縮時(shí)包塊明顯隆起。輔助檢查：盆腔 CT示盆腔骨外骨肉瘤術(shù)后殘留復(fù)發(fā)伴腹壁轉(zhuǎn)移，腹部立位片示腸梗阻。入院診斷：盆腔骨外骨肉瘤術(shù)后殘留復(fù)發(fā)并腹壁轉(zhuǎn)移，腸梗阻。遂予AP方案全身化療(吡柔比星35 mg d1-3+順鉑30 mg d1-4，20 mg d5)，輔以止吐及營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。化療過程中嘔吐明顯加重，行胃腸減壓后癥狀緩解?；熀蟮?天出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制(白細(xì)胞及血小板明顯下降)，積極升白細(xì)胞、預(yù)防感染及輸注血小板等治療。隨后開始反復(fù)高熱，血壓下降呈休克狀態(tài)，予血培養(yǎng)、多巴胺維持血壓，更換亞胺培南西司他汀及萬古霉素聯(lián)合預(yù)防感染，使用三升袋營(yíng)養(yǎng)支持治療。隨后1周內(nèi)，患者血壓逐漸回升，多巴胺逐漸減量，體溫下降至低熱狀態(tài)，但白細(xì)胞仍呈Ⅳ度骨髓抑制，不全性腸梗阻未解除?；熀蟮?5天白細(xì)胞及血小板數(shù)量開始探底回升，血壓已恢復(fù)正常，撤除多巴胺，復(fù)查腹部立位片未見腸梗阻征象。患者從流質(zhì)飲食逐漸過渡至正常進(jìn)食?；颊叩蜔嵯ВＲ?guī)示白細(xì)胞及血小板恢復(fù)正常。體檢腹壁腫塊明顯縮小?；颊咭话銧顟B(tài)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查盆腔CT顯示腫瘤明顯縮小，療效評(píng)價(jià)為PR?；颊呷砘燂@效、化療毒副作用消退。

2 討論

本研究患者盆腔骨外骨肉瘤姑息術(shù)后殘留快速?gòu)?fù)發(fā)并出現(xiàn)腹壁轉(zhuǎn)移，結(jié)合病理診斷未分化多形性肉瘤，提示腫瘤生長(zhǎng)活躍，惡性程度高，對(duì)機(jī)體危害大，需積極有效的干預(yù)措施控制腫瘤進(jìn)展。鑒于腫瘤處于Ⅳ期無手術(shù)根治指征，依據(jù)NCCN骨腫瘤最新指南推薦，我們應(yīng)用AP方案化療作為一線治療?；熎陂g，患者先后出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間Ⅳ度骨髓抑制、高熱、休克血壓，這與肉瘤化療方案對(duì)骨髓功能影響較大有關(guān)外，更主要與腸梗阻進(jìn)食少、嘔吐及腸道功能障礙導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。此外，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，各臟器功能下降，化療耐受性也明顯變差。通過該病例診療我們建議：若病患存在腸梗阻行全身化療，首先完善化療前的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；其次，化療期間充分補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持是減輕化療毒副作用、保障化療安全實(shí)施的最重要的手段；最后，積極的生命體征監(jiān)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)給予支持治療。

骨外骨肉瘤是指發(fā)生于骨組織以外的骨肉瘤，又稱為軟組織骨肉瘤，偶見于40歲以上成年人[1]。該病發(fā)病率低，占全部軟組織惡性腫瘤的1%～2%，占全部骨肉瘤的2%～4%[2]。骨外骨肉瘤發(fā)生于盆腔者更罕見，常有疼痛、壓迫癥狀，容易出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，病死率高。與其他骨肉瘤一樣，骨外骨肉瘤以手術(shù)治療為主，圍手術(shù)期的放化療可減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高生存率和延長(zhǎng)生存期。目前，骨肉瘤的一線仍以蒽環(huán)類抗生素、鉑類或烷化劑等老藥聯(lián)合為主。因這類方案常伴有心臟損傷、消化道反應(yīng)、骨髓抑制及泌尿道上皮損傷等化療毒副作用，化療期間宜加強(qiáng)止吐、保護(hù)心肌及預(yù)防泌尿道上皮出血等。如果腫瘤組織存在錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷(dMMR)或高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI-H)，有臨床試驗(yàn)研究表明免疫檢查點(diǎn)抑制劑pembrolizumab有非常理想的治療效果，因此，美國(guó)FDA已批準(zhǔn)該藥作為無法手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移性腫瘤的一線治療[3]。

腸梗阻是任何原因引起的腸道內(nèi)容物通過障礙導(dǎo)致的消化道功能異常，常因機(jī)械性、動(dòng)力性及血運(yùn)性等因素引起，容易導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入不足，各臟器機(jī)能下降，降低化療耐受性，對(duì)人體危害極大。惡性腸梗阻(malignant bowel obstruction，MBO)多因腫瘤阻塞和壓迫局部腸道或腹膜種植轉(zhuǎn)移所致，臨床癥狀明顯且治療非常棘手[4]。手術(shù)切除或有效的內(nèi)科抗腫瘤治療才能根本解除梗阻，重新恢復(fù)腸道功能。因晚期惡性腸梗阻常多無手術(shù)根治指征，臨床多選擇外科改道手術(shù)、消化道支架植入或內(nèi)科藥物姑息治療緩解癥狀，但最優(yōu)療法仍不明確[5]。鎮(zhèn)痛藥物、止吐藥、激素類藥及抗胃腸道腺體分泌藥物等內(nèi)科治療可明顯減輕惡性腸梗阻癥狀，其機(jī)制可能是通過環(huán)磷酸腺苷及鈣調(diào)節(jié)在細(xì)胞水平調(diào)節(jié)胃腸道及胰腺分泌，減少胃腸道內(nèi)容物，增加水和電解質(zhì)的吸收，從而打破腸道擴(kuò)張-運(yùn)動(dòng)-分泌的惡性循環(huán)[6]。有研究表明充分的營(yíng)養(yǎng)治療有助于改善和延長(zhǎng)腸梗阻病患的生活質(zhì)量以及生存期[7]?；熥鳛榭鼓[瘤手段的基石之一，因其治療的非靶向性，滅活腫瘤細(xì)胞同時(shí)，也給機(jī)體帶來相關(guān)副作用[8]。MBO后使用化療更易引起機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良又明顯降低化療耐受性[9-10]，影響血液中性粒細(xì)胞水平[11]，無法完成化療計(jì)劃，降低抗腫瘤治療效果，影響病患生活質(zhì)量改善及生存期的延長(zhǎng)。所以，化療在惡性腸梗阻中的應(yīng)用不多且療效爭(zhēng)議較大[12-14]。

臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療始于20世紀(jì)60年代，2009年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出“營(yíng)養(yǎng)支持治療”概念進(jìn)一步加強(qiáng)了營(yíng)養(yǎng)支持的重要地位。惡性腫瘤的高代謝活性，重要臟器受浸潤(rùn)引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、合成減少以及荷瘤機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，使得惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)早已受到人們的重視和研究。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)腫瘤患者住院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率將近占50%[15]。張曉芹等[16]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)我國(guó)非晚期腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為67.8%(116/171)，其中消化道腫瘤發(fā)生率最高，占比89.4%。營(yíng)養(yǎng)不良或缺失將導(dǎo)致體重下降和肌肉丟失。Dewys等[17]還發(fā)現(xiàn)與體重穩(wěn)定相比，體重下降者體能狀態(tài)評(píng)分減少，生存時(shí)間顯著縮短?；熎陂g如加用營(yíng)養(yǎng)支持治療可以明顯改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕化療毒副作用[18]。鑒于此，我國(guó)學(xué)者石漢平等認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)治療是抗腫瘤的一線治療[19]。目前惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。那么如何評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)呢？目前國(guó)內(nèi)常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具包括NRS2002、病人主觀整體評(píng)估(PG-SGA)及MUST等，其中NRS2002是歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)所推薦，也是我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的首選評(píng)估工具，評(píng)估對(duì)象包括腫瘤在內(nèi)的所有成年住院患者。2012年CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì)達(dá)成的惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)[20]建議所有惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷，使用PG-SGA或NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，即行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定應(yīng)與抗腫瘤治療的影像學(xué)療效評(píng)價(jià)同時(shí)進(jìn)行，以全面評(píng)估抗腫瘤治療的受益。制定的非終末期化療患者營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)和效果：⑴預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)；⑵提高對(duì)化療的耐受性與依從性；⑶控制化療的副反應(yīng)；⑷改善生活質(zhì)量。因此，鑒于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)因素的重要性，腫瘤內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)重視各因素導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，做好圍化療期患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)保證化療安全得以實(shí)施，提高病患生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。