杭 程，肖 洋，王高雷，田 萌，米烈漢

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

肺纖維化(Pulmonary fibrosisi,PF)是指各種原因反復侵襲影響肺的生理結構，導致肺臟纖維化的一種疾病，是多種肺間質性疾病的最終結局。研究顯示，約30%的肺間質性疾病與吸煙、粉塵、吸入特殊化學物品、感染等因素相關[1]。PF是慢性進展性疾病，嚴重影響患者生活質量，且病死率較高[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學對本病的治療常采用激素、免疫抑制劑、抗纖維化及抗氧化等藥物[3]。米烈漢教授業(yè)醫(yī)50余載，對中醫(yī)內科、婦科、疑難雜病的診治有獨到見解，特別是對于PF的認識更是深刻，現(xiàn)將米烈漢教授基于宗氣為本思想治療PF經驗總結如下，以供參考。

1 從宗氣為本探討PF病因病機

米烈漢教授認為PF乃本虛標實之證，患者素體虛弱，宗氣不足，水飲、痰濁、瘀血等影響肺、脾、腎三臟功能，導致臟腑陰陽失衡，形成痰、瘀、毒，并藏于機體膜原之位，形成“夙根”[4]，每遇外感四時不正之氣而發(fā)病。本病纏綿日久，以宗氣虧虛為關鍵病機。米烈漢教授結合本病發(fā)病過程，認為其屬“肺痹”“肺痿”范疇。

米烈漢教授認為人體的生理病理表現(xiàn)皆可以“宗氣”來概括解釋，宗氣在分布、生理功能、虛實變化上與心、肺密切相關，因此在論治心肺系疾病中，離不開對宗氣的探討[5]?！饵S帝內經·靈樞》云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉?！鼻宕岵夺t(yī)門法律》云：“大氣，即宗氣之別名。宗者，尊也，主也，十二經脈奉之為尊主也?！薄蹲x書隨筆》：“宗氣者，動氣也。凡呼吸、語言、聲音以及肢體運動，筋力強弱者，宗氣之功用也?！弊跉饽怂染⒅畾馀c吸入之清氣化生而成，聚于胸中，是諸氣之綱領[6]。宗氣虧虛則百病由生，米教授認為宗氣虧虛是PF發(fā)生的根本原因。

疾病的發(fā)生發(fā)展大都表現(xiàn)為氣機的陰陽變化，肺為陽中之少陰，肺主宣發(fā)肅降；腎為陰中之太陰，降極反升；脾胃居中央，脾升胃降；以上三臟共同構成臟腑氣機的升降回環(huán)[7]，中間任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均會影響全身氣機的運行，導致宗氣虧虛?！胺沃鳉?，氣調則營衛(wèi)臟腑無所不治”，肺的生理特性既主宣發(fā)又主肅降，是因肺為陽中之陰，陽升之中有陰降。因此外邪襲肺，宗氣虧損，肺宣發(fā)肅降功能失調，機體陰陽失衡，故出現(xiàn)干咳、進行性呼吸困難等臨床表現(xiàn)。腎陰為諸陰之本，腎陰不足，不能上滋肺陰，出現(xiàn)發(fā)熱、咯血等肺腎陰虛的表現(xiàn)；腎陽為諸陽之根，腎陽不足，肺失溫煦,出現(xiàn)咳嗽、咳痰等肺腎陽虛的表現(xiàn)?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸瓣幵趦?，陽之守也；陽在外，陰之使也?！狈沃鞒鰵?，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，陰陽失衡則出現(xiàn)呼吸困難[8]。脾為陰中之至陰，其氣主升，太陰濕土，得陽始運，陰陽失衡則臟腑氣機升降出入失調而發(fā)病，正如李東垣云:“脾胃一虛,肺氣先絕”[9]。肺、脾、腎三臟功能異常，使痰瘀阻于肺絡，出現(xiàn)胸悶氣短、咳嗽咯痰、面暗唇紫、舌質暗或有瘀斑等臨床表現(xiàn)，流注關節(jié)則可形成杵狀指，晚期影響到右心功能導致右心功能不全，則可出現(xiàn)體循環(huán)障礙、瘀血等表現(xiàn)，“痰、瘀”乃PF的主要病理產物。

米烈漢教授認為“毒”也是PF發(fā)病的重要病因，這里的毒包括環(huán)境毒、疫毒、邪毒、臟腑受損引起的痰瘀之毒等[10]。《瘟疫論》曰：“今感疫氣者,乃天地之毒氣也”。人類皰疹病毒Ⅳ型、流感病毒、巨細胞病毒、SARS病毒、COVID-19均可導致PF發(fā)病，中醫(yī)理論將以上病毒稱之為疫氣、戾氣等，歸為疫毒[11]。宗氣虧虛，御邪能力低下，加之長期應用激素和免疫抑制劑，損傷機體免疫功能，外邪侵襲肺臟，與體內痰瘀膠結為毒，蘊久化熱，進而出現(xiàn)咳嗽、咳吐黃痰、發(fā)熱等癥狀。米烈漢教授認為膜原是外邪入內、正氣鼓邪外出的必由之地，不拘泥于身體某一具體位置，痰、瘀、毒等邪易伏藏于機體膜原之位而形成夙根，當機體感受四時不正之氣時而引起疾病的發(fā)生[12]。

2 基于宗氣為本防治PF

米烈漢教授認為本病按疾病進展可分為早期、慢性期、晚期，各個時期癥狀常相互夾雜，治療應以顧宗保元為根本，祛邪通絡貫始終。“顧宗保元”即協(xié)調肺、脾、腎三臟，保守三臟正氣；“祛邪通絡”指祛除邪氣，通達血絡，為宗氣運行創(chuàng)造良好的內環(huán)境，使臟腑陰陽平衡，宗氣得充，疾病得愈。

2.1 早期宜“清宣排毒保肺氣” PF早期又稱肺泡炎階段，其病理變化主要表現(xiàn)為血管擴張、血栓形成、血管內皮細胞和血管周圍水腫，導致肺泡壁和間質內炎性細胞浸潤，此期多由外界環(huán)境及自身免疫異常導致。米烈漢教授認為，肺為嬌臟，易受外界溫熱毒、環(huán)境毒、藥物等毒邪侵襲，毒邪痹肺，肺氣失宣，氣不布津，水液代謝失調，聚而成痰，痰熱阻于肺，臨床以發(fā)熱、胸悶、咳嗽咯痰、咽干，舌質紅、舌苔黃膩，脈細數(shù)為特征。對PF早期論治宜清宣排毒保肺氣，米教授常將自擬五子湯、抗纖湯應用于本階段治療，達到宣通肺氣效果；并隨癥加入桔梗、紫菀、生地黃、牡丹皮、三菱、莪術等以清肺化痰，以及黃芪、冬蟲夏草等以保肺氣。

2.2 慢性期宜固本培元調氣機 PF慢性期主要指肺泡炎向纖維化進展的時期，其病理變化為肺上皮Ⅱ型細胞增生腫脹，間質腔有明顯水腫和多種炎性細胞，大量纖維細胞浸潤后轉變?yōu)槔w維組織，使組織結構變形，失去彈性。米烈漢教授認為人體一身之氣與肺、脾、腎三臟密切相關，PF慢性期以肺腎虧虛為主要表現(xiàn)。外邪襲肺，肺絡受損，痰瘀乃生；腎藏精，精生髓，髓生血，陰精虧虛，精血不足，運行無力，則生瘀血，瘀血影響氣機的宣暢，陰津陽氣難以布達，肺失濡潤使肺痿進一步加重，見咳逆上氣，咳嗽氣喘；進一步發(fā)展可表現(xiàn)為久咳不愈、動則加重、干咳少痰、口干咽燥、時有低熱，舌紅少津、苔少或薄白，脈細數(shù)等癥狀。米烈漢教授認為五臟安和乃治療疾病的根基，PF慢性期的治療宜固本培元調氣機?！额愖C治裁·肺癰肺痿》指出:“肺痿傷在無行之氣,氣傷則調其元”[13]。米烈漢教授治療PF慢性期常用自擬抗纖湯、益肺化痰湯等生津液潤肺燥、填補腎水實下元，使氣機條暢。

2.3 晚期宜扶正祛邪通肺絡 PF晚期，病理變化主要是支氣管和肺泡上皮細胞大量增生和間質改變，肺泡間隔壞死、增厚、纖維化，肺泡結構破壞。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”[14]?！侗静菔鲢^元·芳草部》中言：“肺合于心而氣化，為血脈之所由始；肺合于脾而血化，為經脈之所由通”，氣血陰陽之運行皆與肺絡相關，久病肺氣虧虛，肺脾生血能力減弱，血虛致瘀。米烈漢教授認為，PF晚期肺組織持續(xù)被破壞，致肺脾氣虛，無力推動血行，痰濁瘀血內生阻于肺絡，肺絡瘀阻，進一步加重肺氣虛損，如此反復，肺痿漸生。PF晚期臨床多表現(xiàn)為咳喘胸悶、氣短無力、口干咽燥、五心煩熱、面色晦暗、咯吐涎沫、顏面口唇指甲發(fā)紺、周身水腫、嗜睡或神昏，舌質紫暗、苔少，脈弦細弱或脈微欲絕。疾病的發(fā)生可因虛致病，亦可因病致虛，本階段論治宜扶正祛邪通肺絡。米教授在治療PF晚期時常用五子二陳湯、自擬抗纖湯等以補益肺、脾、腎三臟，化痰祛邪，并根據(jù)臨證需要加雞血藤、當歸、丹參等活血通絡之品使肺絡得通。

3 典型病案

王某,男,74歲，反復咳嗽、氣短、氣喘10年余為主訴，于2010年8月10日就診。無明顯誘因出現(xiàn)乏力、氣短、氣喘，在當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT等相關檢查，診斷為肺間質纖維化，給予激素治療(具體用藥不詳)，癥狀稍緩解。每遇天氣變化則胸悶、氣短、氣喘、咳嗽、咯痰等癥發(fā)作，多次于當?shù)丶拔靼彩卸嗉裔t(yī)院住院治療，療效欠佳，并進行性加重。2010年7月患者因左側肺癌行手術治療，術后患者拒絕放、化療，并出院。隨即就診于米教授處，刻下見：呼吸困難、咳嗽、氣喘、氣短、咯白黏痰量多、面色晦暗、唇色紫暗、杵狀指、大便干、2～4 d一行、小便可、失眠，舌淡暗、舌下絡脈迂曲、瘀斑、舌苔厚膩,脈沉細。中醫(yī)診斷：肺痿,痰濁蘊肺、脾腎氣虛、瘀毒阻絡證。西醫(yī)診斷：肺間質纖維化、肺癌術后。治則：補肺益腎、肅肺平喘、健脾消痰、化瘀通絡。選方：抗纖湯加減。具體方藥組成：生黃芪、丹參各30 g,紅參、沙參、款冬花、雞血藤、雞內金、當歸各15 g，川芎、蘇子、陳皮、百合、葶藶子各10 g，杏仁、茯苓各12 g，半夏、大黃各9 g，砂仁、甘草各6 g，14劑，每日1劑,分早晚溫服。同時口服至靈膠囊(主要成分：冬蟲夏草)5粒/次、3次/d。服藥14劑后，呼吸困難明顯減輕，咳嗽、咯痰、氣喘癥狀明顯好轉，大便稍干，睡眠好轉，舌質暗紅、舌下脈絡迂曲、舌質瘀斑消失、舌苔稍膩。繼續(xù)服上方21劑，呼吸困難、咳嗽咯痰基本消失，活動后略有氣喘。隨診10年，患者病情平穩(wěn)、生活自理，多次復查胸部CT提示肺間質纖維化未加重，腫瘤無復發(fā)、轉移。

按：米烈漢教授結合多年臨床經驗，靈活運用自擬抗纖湯，對于邪阻于肺、絡脈不通、肺失宣降、氣虛血瘀所致肺痿、肺痹療效較好，明顯提高患者的生活質量及生存率[15-18]。抗纖湯方中紅參、黃芪為君，二者皆為甘溫之品，入脾、肺二經，脾胃為氣血生化之源，元氣之本，元氣盛、氣血充則精神足，肺主皮毛衛(wèi)外，紅參大補元氣以治虛，黃芪益肺氣固表實衛(wèi)，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，二者相伍能增強人體正氣以御外邪，該方充分體現(xiàn)了米烈漢教授治療PF祛邪扶正、固本培元的思想。《本草綱目》中記載：沙參，甘淡而寒、其體輕虛、專補肺氣、因而益脾與腎，故金能受火克者宜之[19]。沙參微苦、微寒，入肺、胃經，久咳易傷肺陰，沙參能清肺養(yǎng)陰、潤肺化痰；蘇子入肺經，能降肺氣、肺氣宜降、氣降則痰化；百合入心、肺經，在補肺陰、清肺熱、潤肺燥的同時又可止咳；冬蟲夏草入肺、腎經，補肺益腎、化痰止咳，尤宜于久咳虛損之證；此四味藥共為臣藥，攻補兼施，在祛邪排毒的同時兼以調護肺、脾、腎三臟之氣，使邪去而不傷正。因冬蟲夏草較為名貴，米烈漢教授常以至靈膠囊代替。此外，方中雞血藤、當歸、丹參、川芎、雞內金、砂仁皆為佐藥，其中雞血藤入肝經，補血活血通絡；丹參、當歸、川芎入心、肝二經，心主血脈、肝主藏血，上四味藥皆能入血，養(yǎng)血同時化瘀祛痰通肺絡，使邪有出路，有輔助君、臣扶正祛邪之功。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中言雞內金為“雞之脾胃也……又凡虛勞之證，其經絡多瘀滯，加雞內金于滋補藥中，以化其經絡之瘀滯，而病始可愈?！彪u內金、砂仁入脾胃二經，能健脾消積、理氣和中、祛瘀兼化積、可通一身之氣，故可恢復肺正常宣降功能?！端幤坊x》載“甘草，生用涼而瀉火，主散表邪，消癰腫，利咽痛，解百藥毒……”生甘草，甘平，歸脾、心、肺經，在調和諸藥的同時可補氣祛痰，發(fā)揮解毒之力[20]。本方組成針對本虛標實之證，重用補氣藥補虛以排毒、扶正祛邪、補而不留邪；補肺益氣藥與養(yǎng)血活血藥同用，補血兼行氣、活血兼理氣，可補氣行氣、活血化瘀；理氣藥與化痰藥同用，理氣降氣以消痰；化瘀消積藥與祛痰藥聯(lián)用，能夠通肺絡，給邪以出路，助全方扶正祛邪之力，全方配伍共達虛補、瘀散、毒消之目的。

4 小 結

米烈漢教授認為PF病位在肺，與脾腎密切相關，病性以虛證為主，本虛標實，肺、脾、腎、宗氣虧虛，痰瘀毒邪伏藏于膜原，形成發(fā)病之夙根。PF患者多因稟賦不足、肺脾腎虛、反復外感、邪氣稽留、宣肅不徹、肺中津液受損，漸生痰、濁、瘀血等病理產物，瘀血與痰濁互相膠結，共同作用于肺組織，導致彌漫性肺間質纖維化，而瘀血、痰濁一旦形成，又可導致氣機宣暢失調、陰津陽氣難以布達、肺失濡潤、機體臟腑陰陽失衡、氣機升降出入失調，循環(huán)往復，使諸證進一步加重。故治療PF應以宗氣為本，貫徹顧宗保元為根本，祛邪通絡貫始終的基本治療大法，辨證用藥靈活加減。