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        米烈漢教授基于宗氣為本防治肺纖維化經驗淺析

        2021-01-11 02:56:08王高雷米烈漢
        陜西中醫(yī) 2021年9期
        關鍵詞:抗纖肺絡宗氣

        杭 程,肖 洋,王高雷,田 萌,米烈漢

        (陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

        肺纖維化(Pulmonary fibrosisi,PF)是指各種原因反復侵襲影響肺的生理結構,導致肺臟纖維化的一種疾病,是多種肺間質性疾病的最終結局。研究顯示,約30%的肺間質性疾病與吸煙、粉塵、吸入特殊化學物品、感染等因素相關[1]。PF是慢性進展性疾病,嚴重影響患者生活質量,且病死率較高[2]?,F(xiàn)代醫(yī)學對本病的治療常采用激素、免疫抑制劑、抗纖維化及抗氧化等藥物[3]。米烈漢教授業(yè)醫(yī)50余載,對中醫(yī)內科、婦科、疑難雜病的診治有獨到見解,特別是對于PF的認識更是深刻,現(xiàn)將米烈漢教授基于宗氣為本思想治療PF經驗總結如下,以供參考。

        1 從宗氣為本探討PF病因病機

        米烈漢教授認為PF乃本虛標實之證,患者素體虛弱,宗氣不足,水飲、痰濁、瘀血等影響肺、脾、腎三臟功能,導致臟腑陰陽失衡,形成痰、瘀、毒,并藏于機體膜原之位,形成“夙根”[4],每遇外感四時不正之氣而發(fā)病。本病纏綿日久,以宗氣虧虛為關鍵病機。米烈漢教授結合本病發(fā)病過程,認為其屬“肺痹”“肺痿”范疇。

        米烈漢教授認為人體的生理病理表現(xiàn)皆可以“宗氣”來概括解釋,宗氣在分布、生理功能、虛實變化上與心、肺密切相關,因此在論治心肺系疾病中,離不開對宗氣的探討[5]?!饵S帝內經·靈樞》云:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈而行呼吸焉?!鼻宕岵夺t(yī)門法律》云:“大氣,即宗氣之別名。宗者,尊也,主也,十二經脈奉之為尊主也?!薄蹲x書隨筆》:“宗氣者,動氣也。凡呼吸、語言、聲音以及肢體運動,筋力強弱者,宗氣之功用也?!弊跉饽怂染⒅畾馀c吸入之清氣化生而成,聚于胸中,是諸氣之綱領[6]。宗氣虧虛則百病由生,米教授認為宗氣虧虛是PF發(fā)生的根本原因。

        疾病的發(fā)生發(fā)展大都表現(xiàn)為氣機的陰陽變化,肺為陽中之少陰,肺主宣發(fā)肅降;腎為陰中之太陰,降極反升;脾胃居中央,脾升胃降;以上三臟共同構成臟腑氣機的升降回環(huán)[7],中間任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均會影響全身氣機的運行,導致宗氣虧虛?!胺沃鳉?,氣調則營衛(wèi)臟腑無所不治”,肺的生理特性既主宣發(fā)又主肅降,是因肺為陽中之陰,陽升之中有陰降。因此外邪襲肺,宗氣虧損,肺宣發(fā)肅降功能失調,機體陰陽失衡,故出現(xiàn)干咳、進行性呼吸困難等臨床表現(xiàn)。腎陰為諸陰之本,腎陰不足,不能上滋肺陰,出現(xiàn)發(fā)熱、咯血等肺腎陰虛的表現(xiàn);腎陽為諸陽之根,腎陽不足,肺失溫煦,出現(xiàn)咳嗽、咳痰等肺腎陽虛的表現(xiàn)?!端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸瓣幵趦?,陽之守也;陽在外,陰之使也?!狈沃鞒鰵?,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和,陰陽失衡則出現(xiàn)呼吸困難[8]。脾為陰中之至陰,其氣主升,太陰濕土,得陽始運,陰陽失衡則臟腑氣機升降出入失調而發(fā)病,正如李東垣云:“脾胃一虛,肺氣先絕”[9]。肺、脾、腎三臟功能異常,使痰瘀阻于肺絡,出現(xiàn)胸悶氣短、咳嗽咯痰、面暗唇紫、舌質暗或有瘀斑等臨床表現(xiàn),流注關節(jié)則可形成杵狀指,晚期影響到右心功能導致右心功能不全,則可出現(xiàn)體循環(huán)障礙、瘀血等表現(xiàn),“痰、瘀”乃PF的主要病理產物。

        米烈漢教授認為“毒”也是PF發(fā)病的重要病因,這里的毒包括環(huán)境毒、疫毒、邪毒、臟腑受損引起的痰瘀之毒等[10]。《瘟疫論》曰:“今感疫氣者,乃天地之毒氣也”。人類皰疹病毒Ⅳ型、流感病毒、巨細胞病毒、SARS病毒、COVID-19均可導致PF發(fā)病,中醫(yī)理論將以上病毒稱之為疫氣、戾氣等,歸為疫毒[11]。宗氣虧虛,御邪能力低下,加之長期應用激素和免疫抑制劑,損傷機體免疫功能,外邪侵襲肺臟,與體內痰瘀膠結為毒,蘊久化熱,進而出現(xiàn)咳嗽、咳吐黃痰、發(fā)熱等癥狀。米烈漢教授認為膜原是外邪入內、正氣鼓邪外出的必由之地,不拘泥于身體某一具體位置,痰、瘀、毒等邪易伏藏于機體膜原之位而形成夙根,當機體感受四時不正之氣時而引起疾病的發(fā)生[12]。

        2 基于宗氣為本防治PF

        米烈漢教授認為本病按疾病進展可分為早期、慢性期、晚期,各個時期癥狀常相互夾雜,治療應以顧宗保元為根本,祛邪通絡貫始終。“顧宗保元”即協(xié)調肺、脾、腎三臟,保守三臟正氣;“祛邪通絡”指祛除邪氣,通達血絡,為宗氣運行創(chuàng)造良好的內環(huán)境,使臟腑陰陽平衡,宗氣得充,疾病得愈。

        2.1 早期宜“清宣排毒保肺氣” PF早期又稱肺泡炎階段,其病理變化主要表現(xiàn)為血管擴張、血栓形成、血管內皮細胞和血管周圍水腫,導致肺泡壁和間質內炎性細胞浸潤,此期多由外界環(huán)境及自身免疫異常導致。米烈漢教授認為,肺為嬌臟,易受外界溫熱毒、環(huán)境毒、藥物等毒邪侵襲,毒邪痹肺,肺氣失宣,氣不布津,水液代謝失調,聚而成痰,痰熱阻于肺,臨床以發(fā)熱、胸悶、咳嗽咯痰、咽干,舌質紅、舌苔黃膩,脈細數(shù)為特征。對PF早期論治宜清宣排毒保肺氣,米教授常將自擬五子湯、抗纖湯應用于本階段治療,達到宣通肺氣效果;并隨癥加入桔梗、紫菀、生地黃、牡丹皮、三菱、莪術等以清肺化痰,以及黃芪、冬蟲夏草等以保肺氣。

        2.2 慢性期宜固本培元調氣機 PF慢性期主要指肺泡炎向纖維化進展的時期,其病理變化為肺上皮Ⅱ型細胞增生腫脹,間質腔有明顯水腫和多種炎性細胞,大量纖維細胞浸潤后轉變?yōu)槔w維組織,使組織結構變形,失去彈性。米烈漢教授認為人體一身之氣與肺、脾、腎三臟密切相關,PF慢性期以肺腎虧虛為主要表現(xiàn)。外邪襲肺,肺絡受損,痰瘀乃生;腎藏精,精生髓,髓生血,陰精虧虛,精血不足,運行無力,則生瘀血,瘀血影響氣機的宣暢,陰津陽氣難以布達,肺失濡潤使肺痿進一步加重,見咳逆上氣,咳嗽氣喘;進一步發(fā)展可表現(xiàn)為久咳不愈、動則加重、干咳少痰、口干咽燥、時有低熱,舌紅少津、苔少或薄白,脈細數(shù)等癥狀。米烈漢教授認為五臟安和乃治療疾病的根基,PF慢性期的治療宜固本培元調氣機?!额愖C治裁·肺癰肺痿》指出:“肺痿傷在無行之氣,氣傷則調其元”[13]。米烈漢教授治療PF慢性期常用自擬抗纖湯、益肺化痰湯等生津液潤肺燥、填補腎水實下元,使氣機條暢。

        2.3 晚期宜扶正祛邪通肺絡 PF晚期,病理變化主要是支氣管和肺泡上皮細胞大量增生和間質改變,肺泡間隔壞死、增厚、纖維化,肺泡結構破壞。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“大凡經主氣,絡主血,久病血瘀”[14]?!侗静菔鲢^元·芳草部》中言:“肺合于心而氣化,為血脈之所由始;肺合于脾而血化,為經脈之所由通”,氣血陰陽之運行皆與肺絡相關,久病肺氣虧虛,肺脾生血能力減弱,血虛致瘀。米烈漢教授認為,PF晚期肺組織持續(xù)被破壞,致肺脾氣虛,無力推動血行,痰濁瘀血內生阻于肺絡,肺絡瘀阻,進一步加重肺氣虛損,如此反復,肺痿漸生。PF晚期臨床多表現(xiàn)為咳喘胸悶、氣短無力、口干咽燥、五心煩熱、面色晦暗、咯吐涎沫、顏面口唇指甲發(fā)紺、周身水腫、嗜睡或神昏,舌質紫暗、苔少,脈弦細弱或脈微欲絕。疾病的發(fā)生可因虛致病,亦可因病致虛,本階段論治宜扶正祛邪通肺絡。米教授在治療PF晚期時常用五子二陳湯、自擬抗纖湯等以補益肺、脾、腎三臟,化痰祛邪,并根據(jù)臨證需要加雞血藤、當歸、丹參等活血通絡之品使肺絡得通。

        3 典型病案

        王某,男,74歲,反復咳嗽、氣短、氣喘10年余為主訴,于2010年8月10日就診。無明顯誘因出現(xiàn)乏力、氣短、氣喘,在當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT等相關檢查,診斷為肺間質纖維化,給予激素治療(具體用藥不詳),癥狀稍緩解。每遇天氣變化則胸悶、氣短、氣喘、咳嗽、咯痰等癥發(fā)作,多次于當?shù)丶拔靼彩卸嗉裔t(yī)院住院治療,療效欠佳,并進行性加重。2010年7月患者因左側肺癌行手術治療,術后患者拒絕放、化療,并出院。隨即就診于米教授處,刻下見:呼吸困難、咳嗽、氣喘、氣短、咯白黏痰量多、面色晦暗、唇色紫暗、杵狀指、大便干、2~4 d一行、小便可、失眠,舌淡暗、舌下絡脈迂曲、瘀斑、舌苔厚膩,脈沉細。中醫(yī)診斷:肺痿,痰濁蘊肺、脾腎氣虛、瘀毒阻絡證。西醫(yī)診斷:肺間質纖維化、肺癌術后。治則:補肺益腎、肅肺平喘、健脾消痰、化瘀通絡。選方:抗纖湯加減。具體方藥組成:生黃芪、丹參各30 g,紅參、沙參、款冬花、雞血藤、雞內金、當歸各15 g,川芎、蘇子、陳皮、百合、葶藶子各10 g,杏仁、茯苓各12 g,半夏、大黃各9 g,砂仁、甘草各6 g,14劑,每日1劑,分早晚溫服。同時口服至靈膠囊(主要成分:冬蟲夏草)5粒/次、3次/d。服藥14劑后,呼吸困難明顯減輕,咳嗽、咯痰、氣喘癥狀明顯好轉,大便稍干,睡眠好轉,舌質暗紅、舌下脈絡迂曲、舌質瘀斑消失、舌苔稍膩。繼續(xù)服上方21劑,呼吸困難、咳嗽咯痰基本消失,活動后略有氣喘。隨診10年,患者病情平穩(wěn)、生活自理,多次復查胸部CT提示肺間質纖維化未加重,腫瘤無復發(fā)、轉移。

        按:米烈漢教授結合多年臨床經驗,靈活運用自擬抗纖湯,對于邪阻于肺、絡脈不通、肺失宣降、氣虛血瘀所致肺痿、肺痹療效較好,明顯提高患者的生活質量及生存率[15-18]。抗纖湯方中紅參、黃芪為君,二者皆為甘溫之品,入脾、肺二經,脾胃為氣血生化之源,元氣之本,元氣盛、氣血充則精神足,肺主皮毛衛(wèi)外,紅參大補元氣以治虛,黃芪益肺氣固表實衛(wèi),正所謂“邪之所湊,其氣必虛”,二者相伍能增強人體正氣以御外邪,該方充分體現(xiàn)了米烈漢教授治療PF祛邪扶正、固本培元的思想。《本草綱目》中記載:沙參,甘淡而寒、其體輕虛、專補肺氣、因而益脾與腎,故金能受火克者宜之[19]。沙參微苦、微寒,入肺、胃經,久咳易傷肺陰,沙參能清肺養(yǎng)陰、潤肺化痰;蘇子入肺經,能降肺氣、肺氣宜降、氣降則痰化;百合入心、肺經,在補肺陰、清肺熱、潤肺燥的同時又可止咳;冬蟲夏草入肺、腎經,補肺益腎、化痰止咳,尤宜于久咳虛損之證;此四味藥共為臣藥,攻補兼施,在祛邪排毒的同時兼以調護肺、脾、腎三臟之氣,使邪去而不傷正。因冬蟲夏草較為名貴,米烈漢教授常以至靈膠囊代替。此外,方中雞血藤、當歸、丹參、川芎、雞內金、砂仁皆為佐藥,其中雞血藤入肝經,補血活血通絡;丹參、當歸、川芎入心、肝二經,心主血脈、肝主藏血,上四味藥皆能入血,養(yǎng)血同時化瘀祛痰通肺絡,使邪有出路,有輔助君、臣扶正祛邪之功。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中言雞內金為“雞之脾胃也……又凡虛勞之證,其經絡多瘀滯,加雞內金于滋補藥中,以化其經絡之瘀滯,而病始可愈?!彪u內金、砂仁入脾胃二經,能健脾消積、理氣和中、祛瘀兼化積、可通一身之氣,故可恢復肺正常宣降功能?!端幤坊x》載“甘草,生用涼而瀉火,主散表邪,消癰腫,利咽痛,解百藥毒……”生甘草,甘平,歸脾、心、肺經,在調和諸藥的同時可補氣祛痰,發(fā)揮解毒之力[20]。本方組成針對本虛標實之證,重用補氣藥補虛以排毒、扶正祛邪、補而不留邪;補肺益氣藥與養(yǎng)血活血藥同用,補血兼行氣、活血兼理氣,可補氣行氣、活血化瘀;理氣藥與化痰藥同用,理氣降氣以消痰;化瘀消積藥與祛痰藥聯(lián)用,能夠通肺絡,給邪以出路,助全方扶正祛邪之力,全方配伍共達虛補、瘀散、毒消之目的。

        4 小 結

        米烈漢教授認為PF病位在肺,與脾腎密切相關,病性以虛證為主,本虛標實,肺、脾、腎、宗氣虧虛,痰瘀毒邪伏藏于膜原,形成發(fā)病之夙根。PF患者多因稟賦不足、肺脾腎虛、反復外感、邪氣稽留、宣肅不徹、肺中津液受損,漸生痰、濁、瘀血等病理產物,瘀血與痰濁互相膠結,共同作用于肺組織,導致彌漫性肺間質纖維化,而瘀血、痰濁一旦形成,又可導致氣機宣暢失調、陰津陽氣難以布達、肺失濡潤、機體臟腑陰陽失衡、氣機升降出入失調,循環(huán)往復,使諸證進一步加重。故治療PF應以宗氣為本,貫徹顧宗保元為根本,祛邪通絡貫始終的基本治療大法,辨證用藥靈活加減。

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