方利元 趙馨 李陳 郭莉 盧建 吳菁

(廣東省婦幼保健院 醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東 廣州 511400)

胎兒結(jié)構(gòu)異常與其染色體甚至基因異常相關(guān)性大，為介入性產(chǎn)前診斷指征，國內(nèi)外共識及指南均建議該類孕婦行胎兒染色體微陣列分析，以排除胎兒染色體異?？赡?，減少出生缺陷的發(fā)生。但該類患者再次妊娠是否會受到上次異常妊娠影響，再次妊娠胎兒結(jié)構(gòu)異?；蛉旧w異常的風(fēng)險是否增加，目前少有報道。本文旨在探討患者既往胎兒異常的不良孕產(chǎn)史與再次妊娠產(chǎn)前診斷結(jié)果的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月至2019年12月既往超聲提示胎兒結(jié)構(gòu)異常(不包括超聲軟指標(biāo)及胎兒生長發(fā)育受限等)且本孕于廣東省婦幼保健院番禺院區(qū)產(chǎn)前診斷門診行介入行產(chǎn)前診斷的患者共計212例，納入研究。孕婦年齡19～44(31.1±4.95)歲，穿刺孕周11～33(19.2±3.06)周。

1.2 研究方法 回顧性收集212名患者既往妊娠及本次妊娠資料。既往妊娠信息包括胎兒異常次數(shù)(1次或多次)、既往是否行介入性產(chǎn)前診斷及產(chǎn)前診斷結(jié)果、夫妻雙方是否行外周血染色體檢查及結(jié)果等。本次妊娠信息包括：本次妊娠穿刺孕周、介入性產(chǎn)前診斷結(jié)果等。

212個患者共計有228次既往胎兒異常病史，其中196個患者發(fā)生1次胎兒結(jié)構(gòu)異常，15個發(fā)生2次胎兒結(jié)構(gòu)異常(7個2次異常為相同系統(tǒng))，1個連續(xù)3次超聲異常(胎兒水腫)。

228次胎兒異常史中，行介入性產(chǎn)前診斷的胎兒有87個(37.3%)(包括核型分析、染色體微陣列分析或醫(yī)學(xué)外顯測序檢查)，其中60個胎兒檢出61處異常(70.1%)(見表1)。212對夫妻中，共有76對行對應(yīng)遺傳學(xué)檢查，占比35.8%，其中29個人(19.1%)檢出異常30個(見表2)。

1.3 統(tǒng)計方法 描述性分析212例既往胎兒結(jié)構(gòu)異常孕婦行介入行產(chǎn)前診斷結(jié)果。采用 SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間比較采用卡方檢驗對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比表示。

表1 87個既往結(jié)構(gòu)異常胎兒產(chǎn)前診斷結(jié)果

表2 夫妻雙方外周血遺傳學(xué)檢查異常情況

2 結(jié)果

212個既往胎兒結(jié)構(gòu)異常孕婦行介入性產(chǎn)前診斷，其中17例因高齡或唐篩風(fēng)險而選擇只行核型分析，結(jié)果均正常，6例因既往胎兒基因檢測異?；虼嗽性俅纬霈F(xiàn)既往相同癥狀而行胎兒基因檢測，余孕婦均行核型分析及染色體微陣列檢測(chromosomal microarray analysis，CMA)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)21個異常(表3)：1個非整倍體(21-三體)，穿刺指征為高齡妊娠、NT增厚、不良孕產(chǎn)史；11個微缺失/重復(fù)，其中2個為完全新發(fā)，7個為父源或母源，2個因父/母方為平衡易位攜帶者而形成部分三體/部分單體；3個遺傳父/母方的染色體平衡易位；2個基因異常，其中1個有3次水腫胎引產(chǎn)史，1個曾因“小頭畸形、腦積水”引產(chǎn)1次，此孕均再次表現(xiàn)出相同癥狀。

根據(jù)既往是否行異常胎兒的遺傳學(xué)檢查及結(jié)果正常與否，將此次妊娠產(chǎn)前診斷結(jié)果再細(xì)分為3組，a組：既往胎兒染色體/基因異常組(n=59)；b組：既往胎兒染色體/基因正常組(n=25)；c組：既往胎兒異常原因未查組(n=123)。另有5個既往有2次胎兒異常而只行1次遺傳學(xué)檢查且無陽性發(fā)現(xiàn)的病歷未納入其中分析。a組檢出4個微缺失/重復(fù)，1個平衡易位攜帶者，2個雜合性缺失(absence of heterozygosity，AOH)，異常檢出率11.9%(7/59)；b組未檢出異常；c組檢出非整倍體1例、微缺失/重復(fù)6例、基因異常2例、AOH 2例，異常檢出率 8.9%(11/123)。三者之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

根據(jù)既往胎兒異常次數(shù)將此次妊娠產(chǎn)前診斷結(jié)果細(xì)分為2組，A組：1次胎兒異常史組(n=196)；B組：多次胎兒異常史組及(n=16)。A組檢出非整倍體1例、微缺失/重復(fù)7例、基因異常1例、染色體易位攜帶者2例，異常檢出率5.6%(11/196)；B組檢出微缺失/重復(fù)4例、基因異常1例、AOH 1例、染色體易位攜帶者1例，異常檢出率43.8%(7/16)。兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 212個既往胎兒結(jié)構(gòu)異常孕婦產(chǎn)前診斷結(jié)果異常情況

3 討論

人群中先天畸形的比例約為3%～5%，能在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)的異常約為3%[1]。以往認(rèn)為先天畸形染色體異常率超過5%，單一畸形和多發(fā)畸形胎兒染色體異常概率亦不相同，前者約為2%，后者約為43%[2]。本文中既往異常胎兒產(chǎn)前診斷異常檢出率高達(dá)70%，除了因檢測項目較前述文獻(xiàn)增多(如CMA及醫(yī)學(xué)外顯測序的應(yīng)用)導(dǎo)致檢出率升高，還與樣本選擇有關(guān)，既往有過胎兒染色體或基因異常的患者更傾向于再次妊娠行產(chǎn)前診斷，以避免出生缺陷的發(fā)生。

既往胎兒染色體異常，夫妻再次妊娠的復(fù)發(fā)情況取決于雙方是否為攜帶者。據(jù)文獻(xiàn)報道，不良孕產(chǎn)史夫婦染色體核型異常檢出率為5.42%[3]，顯著高于正常育齡人群的0.37%[4]，提示胎兒染色體異常時夫妻雙方行對應(yīng)遺傳學(xué)檢查的必要性。針對夫妻雙方染色體異常，可選擇胚胎移植前診斷來避免對應(yīng)染色體異常的發(fā)生。本文中10對夫妻為雙方之一平衡易位攜帶者，其中3對再次妊娠時選擇胚胎植入前診斷，其余7對夫妻自然妊娠，2對再次檢出胎兒染色體部分單體部分三體而終止妊娠。

針對包括胎兒畸形在內(nèi)的不良孕產(chǎn)史再次妊娠是否為介入性產(chǎn)前診斷指征以及如何選擇產(chǎn)前診斷方案，目前尚無統(tǒng)一意見。付杰等[5]分析了各類不良孕產(chǎn)史孕婦羊水染色體核型分析分特點，發(fā)現(xiàn)原因不明(大部分為產(chǎn)前或產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)畸形)組染色體異常比例為4.3%，其中大半為染色體多態(tài)性(22/36)，其次為非整倍體(8/36)；而孕育過染色體異?；純旱脑袐D胎兒染色體異常檢出率為2.5%。本研究中，胎兒畸形史孕婦產(chǎn)前診斷總異常檢出率為9.9%(21/212)，其中既往胎兒產(chǎn)前診斷異常孕婦產(chǎn)前診斷異常檢出率為11.9%，均明顯高于文獻(xiàn)報道，可能與樣本量、納入標(biāo)準(zhǔn)及檢測方法不同等有關(guān)。本研究中胎兒結(jié)構(gòu)異常史孕婦產(chǎn)前診斷非整倍體檢出率低，212個患者僅檢出1例21-三體，明顯低于上述文獻(xiàn)報道，原因與2個研究中“高齡、唐篩高/臨界風(fēng)險及NT增厚”等非整倍體高危因素占比不同有關(guān)，本研究中該類產(chǎn)前診斷指征明顯低于文獻(xiàn)報道。另外本研究中胎兒的染色體異常大部分與夫妻染色體相關(guān)，新發(fā)突變相對少見。所以，胎兒結(jié)構(gòu)異常史的孕婦是否行介入行產(chǎn)前診斷，需綜合評估孕婦是否有染色體異常的高危因素，如高齡妊娠、產(chǎn)前唐氏篩查高風(fēng)險、夫妻染色體異常、超聲異常等，無此類高危因素的孕婦是否行介入行產(chǎn)前診斷需進(jìn)一步研究。

有胎兒結(jié)構(gòu)異常史的孕婦產(chǎn)前診斷異常結(jié)果中，近一半為染色體微缺失/重復(fù)，可見染色體微陣列分析技術(shù)在這類患者產(chǎn)前診斷中的重要性。國內(nèi)外已有多項研究表明[6-8]，在胎兒畸形的產(chǎn)前診斷中，CMA較核型分析可多檢測出4.6%～8.2%的染色體異常，使其成為胎兒異常的一線產(chǎn)前診斷方法。而在超聲正常的胎兒中，CMA亦可額外檢出1.4%的染色體異常，總體上CMA使常規(guī)核型分析所獲得的染色體異常檢出率提高2倍[9]。暫無文獻(xiàn)報道胎兒畸形史的孕婦再次產(chǎn)前診斷時如何選擇檢測方法，本研究結(jié)果可作為一個參考，建議該類孕婦完善胎兒CMA檢測。本研究中胎兒的CMA異常大部分來源于父母，新發(fā)突變相對少見，故分析胎兒預(yù)后時夫妻雙方CMA結(jié)果也需成為重要考量因素。

當(dāng)將再次妊娠的產(chǎn)前診斷結(jié)果分組研究時發(fā)現(xiàn)，3組之間異常檢出率無統(tǒng)計學(xué)意義，但既往胎兒產(chǎn)前診斷結(jié)果異常及未行產(chǎn)前診斷的孕婦產(chǎn)前診斷異常檢出率有高于既往胎兒產(chǎn)前診斷結(jié)果正常孕婦的傾向，提示這兩類孕婦行產(chǎn)前診斷的必要性可能更高。另外研究還發(fā)現(xiàn)，既往多次胎兒結(jié)構(gòu)異常的孕婦異常產(chǎn)前診斷結(jié)果檢出率顯著高于單次，其中多次同種異常連續(xù)發(fā)生時，提示胎兒基因異常的可能性增加，需進(jìn)行胎兒基因檢測。隨著檢測技術(shù)的飛速發(fā)展，目前已有多項研究發(fā)現(xiàn)基因測序技術(shù)尤其是外顯子測序在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用潛力[9]，相較于CMA能額外檢測出10%～18%基因異常，但同時存在一些挑戰(zhàn)，尤其在結(jié)果的分析及解讀上，故臨床應(yīng)用前需做好充分的遺傳咨詢。

綜上所述，超聲發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常時，應(yīng)完善胎兒染色體甚至基因檢測，必要時夫妻雙方行對應(yīng)遺傳學(xué)檢查，在明確病因的同時，也為下次妊娠做參考及指導(dǎo)。而有胎兒結(jié)構(gòu)異常不良孕產(chǎn)史的孕婦，需綜合評估是否有染色體異常的高危因素來指導(dǎo)其行產(chǎn)前診斷，并完善胎兒核型分析及CMA檢測。若有多次該類不良孕產(chǎn)史且每次癥狀相同，則強(qiáng)烈建議完善父母子外顯子測序檢測。

胎兒結(jié)構(gòu)畸形，除了與染色體、基因等遺傳物質(zhì)改變相關(guān)，還可能受環(huán)境、營養(yǎng)、生活習(xí)慣等因素影響[13]，本文未能將這些復(fù)雜因素考慮其中。另外本研究中因樣本量偏少，對染色體結(jié)果未進(jìn)一步分出有臨床意義的染色體異常，未來需要擴(kuò)充資料、收集更多數(shù)據(jù)，以分析出更有臨床參考價值的結(jié)論。