劉靜文，張波，黃玲玲，楊百松

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥；2.安徽省中醫(yī)院，安徽 合肥）

0 引言

失眠又稱睡眠障礙，表現(xiàn)為持續(xù)相當(dāng)長時間睡眠的質(zhì)和（或）量不佳，主要包括入睡困難、經(jīng)常轉(zhuǎn)醒、似睡非睡、多夢等[1]。中醫(yī)治療失眠癥可以改善患者的失眠癥狀，減輕因失眠造成的痛苦，且不良反應(yīng)相對較小[2]。甜夢口服液是一種口服液體制劑，由蠶蛾、陳皮、山楂、熟地黃、淫羊藿、刺五加、、黨參、桑椹、砂仁、山藥、法半夏、茯苓、枸杞子、黃精、黃芪、馬錢子、澤瀉等成分組成。它具有益氣補腎，健脾和胃，養(yǎng)心安神的功效，適合失眠癥人群長期服用。近年來，有關(guān)甜夢口服液治療失眠癥效佳的隨機對照試驗（RCT）報道不斷增加，但大多為小樣本，缺乏說服力，尚無相關(guān)研究的系統(tǒng)評價。本文采用循證醫(yī)學(xué)方式，對適合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進行文獻質(zhì)量評價，并從臨床療效角度對甜夢口服液聯(lián)合西藥治療和單純西藥治療失眠癥進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗（RCT），包括盲法或非盲法。

1.1.2 納入對象

符合《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3 版（CCMD-3）或《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM-Ⅳ）》以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)失眠的中西醫(yī)診斷。[3]患者性別、年齡、種族不限。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗組采用甜夢口服液治療或西醫(yī)對癥治療的基礎(chǔ)上加用甜夢口服液，對照組采用純西藥治療方法。不限制給藥間隔、給藥頻率或療程。

1.1.4 結(jié)果指標(biāo)

（1）臨床療效：總有效率（有效+顯效+治愈）；（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）。評定標(biāo)準(zhǔn)：PSQI 滿分21 分，得分越低，表明睡眠質(zhì)量越好，PSQI 分?jǐn)?shù)＞7 分時顯示患者有睡眠障礙，PSQI 分?jǐn)?shù)≤7 分，表明睡眠質(zhì)量良好。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻；②與診斷標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻；③文獻綜述、動物試驗等非臨床研究文獻；④個案報道及無任何統(tǒng)計分析的敘述性研究；⑤沒有符合條件的結(jié)果的研究或沒有可提取的數(shù)據(jù)的研究。

1.2 文獻檢索

計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文科技期刊（VIP）、萬方數(shù)字化期刊（Wanfang Data）等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)甜夢口服液治療失眠癥的 RCT，檢索時間均為建庫時間至2020 年2 月。中文檢索詞包含“甜夢口服液”、“失眠”、“睡眠困難”、“睡眠障礙”、“不寐”、“隨機對照”；檢出有關(guān)文獻后，依照納入標(biāo)準(zhǔn)進行篩選。

1.3 資料提取

由兩名評價員獨自進行文獻選擇和資料提取工作，然后進行交叉核查，若遇不一致的文獻則進行復(fù)核，通過討論解決，必要時向相關(guān)專家咨詢。同一臨床試驗發(fā)表的文章作一篇文章處理。是否采用盲法不限。

1.4 質(zhì)量評價

納入文獻的質(zhì)量采 用Cochrane 提供的“偏倚風(fēng)險評估工具”進行評估，標(biāo)準(zhǔn)包括隨機序列方式，分配隱藏，盲法檢測，不完全結(jié)局資料，選擇性報告和其他偏倚。如完全滿足，則存在發(fā)表偏倚的可能性?。蝗绮煌耆珴M足，則存在發(fā)表偏倚可能性大。評價結(jié)果以低風(fēng)險、不清楚、高風(fēng)險表示。[4]其中，高風(fēng)險代表該部分實施方法錯誤，低風(fēng)險代表正確，不清楚代表該研究缺少對本部分的描述。

1.5 統(tǒng)計分析

按照Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件進行分析，二分類變量采用相對危險度（RR）及其95%CI 為療效分析統(tǒng)計量；連續(xù)性變量采用 MD。先對所納入的研究進行異質(zhì)性研究，當(dāng)P＞0.1、I2＜50%時，表明各研究之間的異質(zhì)性小，使用固定效應(yīng)合并模型，當(dāng)P＜0.1、I2＞50%時，表明各研究之間的異質(zhì)性大，使用隨機效應(yīng)合并模型[5]。以上檢驗結(jié)果用森林圖表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻質(zhì)量評價

納入的 8 個研究[6-13]均為隨機對照試驗；8 個研究是否采用分配隱藏不清楚；8 個研究均未使用雙盲；1[13]個研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)缺失，7 個研究[6-12]未發(fā)現(xiàn)選擇性報告問題?？偟膩碚f，納入研究的整體質(zhì)量不高，風(fēng)險偏倚具體情況見圖1、圖2。

圖1 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果比例

2.2 結(jié)果評定指標(biāo)

2.2.1 總有效率

2.2.1.1 異質(zhì)性檢驗

本次研究的8 篇文獻[6-13]，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=0%＜50%，且Q 檢驗的P=0.80＞0.1，提示本次研究選擇的文獻之間的異質(zhì)性不具有統(tǒng)計學(xué)意義，可以選擇固定效應(yīng)進行meta 分析。

2.2.1.2 固定效應(yīng)的meta 分析

8 個研究匯總的RR 值為1.26，95% 置信區(qū)間為1.18-1.35，且具有統(tǒng)計學(xué)意義，Z=6.91，P＜0.00001＜0.05，提示甜夢口服液聯(lián)合西藥的總有效情況相比對照組是偏優(yōu)的。具體情況見圖3 森林圖。

圖3 納入研究臨床療效 Meta 分析

2.2.1.3 偏倚檢驗

通過繪制漏斗圖觀察本次研究是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖對稱意味著不存在發(fā)表偏倚。本次研究的漏斗圖見圖4：

從圖4 可以清晰看到，本次研究的文獻不存在發(fā)表偏倚，漏斗圖是對稱的。

圖 4 治療總有效率的漏斗圖

2.2.2 PSQI 評分：

7 個研究[6-12]比較了治療后PSQI 評分，各納入研究之間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2＝ 95%），因此采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析，Meta 分析結(jié)果表明：治療后兩組PSQI 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義[（MD ＝-3.72，95%CI（-4.96，-2.49），P＜0.00001）]，提示甜夢口服液聯(lián)合西藥的療效是好于對照組的。具體情況見圖5 森林圖。

圖5 納入研究 PSQI 評分 Meta 分析

3 討論

失眠作為常見的睡眠障礙癥，病理機制非常復(fù)雜，而精神情志變化導(dǎo)致大腦睡眠中樞興奮與抑制兩者動態(tài)失衡當(dāng)是主要病機。[14]祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將失眠稱為“不寐”、“目不暝”，認為“陽不入陰，陰陽失調(diào)”是導(dǎo)致失眠的基本病因病機；而且中藥在治療失眠方面已積累了不少臨床經(jīng)驗。[15]甜夢口服液是一種由許多中藥研制而成的口服液體制劑，起到健脾和胃、益氣補腎、養(yǎng)心安神的功效。本研究對甜夢口服液治療失眠的臨床有效性進行了系統(tǒng)評價。

3.1 療效分析

本研究中，其中8 項研究的 Meta 分析結(jié)果表明：與常規(guī)西藥治療比較，對于失眠患者，甜夢口服液聯(lián)合西藥能提高治療的總有效率，7 項研究的 Meta 分析結(jié)果表明能改善PSQI評分，這兩項結(jié)果為失眠患者的治療提供一定的依據(jù)。

3.2 本系統(tǒng)評價的缺陷

首先，符合條件的文獻數(shù)量較少，樣本量較小，還需要進行大樣本的研究。第二，由于在隨機、隨訪及發(fā)表偏倚等方面存在缺陷，使得甜夢口服液治療失眠的臨床有效性的證據(jù)不充分。第三，所納入的文獻都未采用隨雙盲法，研究者對結(jié)果的判定可能會有一定的主觀性，這對研究也會造成一定的偏倚。

3.3 對未來研究的啟示

在今后的臨床實驗研究中，研究者應(yīng)采用嚴(yán)格的多中心、大樣本、隨機雙盲對比試驗來進一步證明其療效，為甜夢口服液的臨床應(yīng)用和科學(xué)決策以及科學(xué)研究提供更佳的證據(jù)。

綜上所述，甜夢口服液聯(lián)合西藥常規(guī)治療失眠具有確切療效，我們可推廣甜夢口服液作為失眠的治療方法之一，使現(xiàn)有藥物發(fā)揮出最強的治療作用，本文旨通過Meta 分析為臨床治療提供可靠的理論支持。