李小波

（山西省晉城合聚心腦血管病醫(yī)院，山西 晉城）

0 引言

胸腰椎損傷屬于臨床常見(jiàn)的脊柱損傷，針對(duì)該類(lèi)患者臨床一般采取手術(shù)治療，經(jīng)由臨床實(shí)踐該治療方法獲得了良好的應(yīng)用效果，其中，后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用最為常見(jiàn)，也是效果最為突出的一種手術(shù)方式。因?yàn)槌Ｒ?guī)手術(shù)方法經(jīng)由后正中入路需要將椎旁肌暴露出來(lái)，該舉措具有較大的創(chuàng)傷，不利于切口愈合，同時(shí)容易引發(fā)失神經(jīng)支配，導(dǎo)致椎旁肌缺血壞死、頑固性腰背疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。而經(jīng)椎旁肌間隙入路屬于微創(chuàng)方式，相比于傳統(tǒng)措施更具安全性、有效性，還能夠減少創(chuàng)傷，加快患者恢復(fù)，由此獲得了臨床醫(yī)生和廣大患者的接受與認(rèn)可。本文將選取2017 年6 月至2020年5 月間本院接收的80 例行胸腰椎骨折手術(shù)的患者當(dāng)作研究對(duì)象，分析胸腰椎骨折手術(shù)經(jīng)椎旁肌間隙入路展開(kāi)的臨床療效。具體分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月至2020 年5 月間本院接收的80 例行胸腰椎骨折手術(shù)的患者當(dāng)作研究對(duì)象，隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足胸腰椎骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均屬于單節(jié)段脊柱損傷，未存有該病癥既往病史，未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷，簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組患者40 例，男性21 例、女性19例，年齡在20 歲到60 歲之間，平均年齡（38.9±2.8）歲，其中摔傷9 例、高處墜落13 例、車(chē)禍18 例；研究組患者40 例，男性22 例、女性18 例，年齡在21 歲到60 歲之間，平均年齡（39.4±3.5）歲，其中摔傷11 例、高處墜落16 例、車(chē)禍13例。分析兩組性別、年齡、發(fā)病原因等一般資料沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯差異（P＞0.05），可以比較分析。

1.2 治療方法

所有患者均接受全身麻醉展開(kāi)手術(shù)治療。

研究組經(jīng)由椎旁肌間隙入路實(shí)施手術(shù)治療。操作如下：患者選取俯臥位，經(jīng)由C 臂機(jī)輔助明確骨折所處位置，并在患者體表將傷椎位置、傷椎椎弓根完整側(cè)以及相鄰上下椎雙側(cè)椎弓根標(biāo)記，將這些部位在體表所處的位置使用標(biāo)記筆連接成橫線，并以其中線作為手術(shù)切口，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作完成消毒處理后，傷椎后正中做切口，8-10cm 左右。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織直至胸腰筋膜，正中旁開(kāi)2cm 切開(kāi)胸腰筋膜，尋找多裂肌、最長(zhǎng)肌間隙，并鈍性分離兩個(gè)肌肉間縱向部位，直至觸及橫突和關(guān)節(jié)突，并將其充分暴露，選擇“人”字嵴部位或者選取橫突上緣和椎板的連接處使用電凝刀將其暴露，然后在傷椎單側(cè)及上下相鄰椎植入椎弓根螺釘系統(tǒng)，利用彎棒和撐開(kāi)技術(shù)復(fù)位，并固定釘棒系統(tǒng)。手術(shù)完成后進(jìn)行有效止血，椎旁肌肉恢復(fù)至自然解剖位置，兩側(cè)放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

對(duì)照組經(jīng)由后正中入路實(shí)施手術(shù)治療，切口10-14cm，在入路過(guò)程中需要將棘突上的多裂肌進(jìn)行切斷處理，然后在骨膜下剝離椎旁肌，直至關(guān)節(jié)突、橫突的水平，其他術(shù)中操作同研究組一致。

術(shù)后處理：手術(shù)完成后根據(jù)患者情況予以抗生素治療，一般術(shù)后48 小時(shí)，術(shù)后3 天指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉，術(shù)后6周指導(dǎo)患者佩戴腰圍下床活動(dòng)。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、Cobb 角、VAS 疼痛評(píng)分等指標(biāo)的變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

通過(guò)治療，兩組患者Cobb 角（術(shù)后一周研究組、對(duì)照組改善角度分別為（3.3±0.3）°、（3.5±0.4）°，兩組數(shù)據(jù)比較無(wú)差異）、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)方面比較無(wú)差異（P＞0.05）；而對(duì)比兩組患者VAS 評(píng)分、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)顯著差異（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如下表1、表2。

表1 比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、Cobb 角等指標(biāo)情況

表2 比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS 評(píng)分（分）

3 討論

3.1 經(jīng)椎旁肌間隙入路的可取之處

其一：經(jīng)由多裂肌、最長(zhǎng)肌的間隙入路開(kāi)展手術(shù)，依照機(jī)體解剖生理結(jié)構(gòu)開(kāi)展，能夠避開(kāi)橫突位置、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置的穿支血管，有助于減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。其二：手術(shù)未從多裂肌起止點(diǎn)進(jìn)行的剝離，由此術(shù)后不會(huì)生成瘢痕組織。其三：經(jīng)椎旁肌入路能夠有效保存多裂肌的完整性，從而減輕牽拉壓力對(duì)患者肌肉的損傷，能夠減輕術(shù)后疼痛程度，促使患者盡快進(jìn)入早期康復(fù)訓(xùn)練。其四：能夠避免過(guò)多的損傷多裂肌深面神經(jīng)，從而避免失神經(jīng)改變的發(fā)生，有助于規(guī)避術(shù)后頑固腰背痛的發(fā)生。其五：經(jīng)椎旁肌間隙入路能夠直接暴露椎弓根螺釘進(jìn)針處，能夠避免損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，有助于強(qiáng)化脊柱穩(wěn)定性，避免內(nèi)固定疲勞斷裂的發(fā)生[2]。通過(guò)本文研究可知：通過(guò)治療，兩組患者Cobb 角（術(shù)后一周研究組、對(duì)照組改善角度分別為（3.3±0.3）°、（3.5±0.4）°，兩組數(shù)據(jù)比較無(wú)差異）、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)方面比較無(wú)差異（P＞0.05）；而對(duì)比兩組患者VAS 評(píng)分、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)顯著差異（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，經(jīng)椎旁肌間隙入路比較后正中入路效果更為突出，更為可取。

3.2 后正中入路的不足之處

胸腰椎骨折常見(jiàn)治療方法便是后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)，從而達(dá)到內(nèi)固定骨折部位的目的，然而，常規(guī)入路方式需要廣泛剝離雙側(cè)的豎棘肌和多裂肌，由此會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷面積以及術(shù)中出血量。而經(jīng)由椎板剝離椎旁肌也會(huì)使得機(jī)體正常生理性能受到不良影響。同樣的，經(jīng)由后正中入路展開(kāi)手術(shù)治療對(duì)肌肉造成的牽拉損傷程度、手術(shù)時(shí)間等因素存在直接的相關(guān)性。同時(shí)，在肌肉剝離期間，極易損傷肌肉深面走行的腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)旁的細(xì)小分支，由此會(huì)加重椎旁肌損傷，還有的患者會(huì)出現(xiàn)頑固性腰背疼痛的后遺癥[3]。

3.3 經(jīng)椎旁肌間隙入路的適應(yīng)癥

多裂肌外側(cè)為該入路方式的入路位置，減壓過(guò)程中僅僅能夠切除部分椎板，同時(shí)不會(huì)充分暴露中央椎管，因此，需要進(jìn)行中央椎管減壓和全椎板切除減壓的手術(shù)操作不適用于該入路方式。椎旁肌間隙入路會(huì)入侵多裂肌、棘間韌帶、棘突等組織，因此，針對(duì)椎弓根釘棒的橫連桿安裝而言存在極高的操作難度，而不應(yīng)用橫連桿又會(huì)影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性，但是，在本文研究中未發(fā)現(xiàn)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如內(nèi)固定失效、復(fù)位丟失等，究其原因可能是：隨訪時(shí)間短，采用短節(jié)段固定[4]。對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段固定來(lái)說(shuō)，多數(shù)選用橫連桿的方式提高內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性。然而，針對(duì)脊柱后結(jié)構(gòu)復(fù)合體完整保存的患者來(lái)說(shuō)，對(duì)于保障脊柱穩(wěn)定性發(fā)揮著積極的作用，因此，在選擇該入路方式時(shí)也可以不使用橫連桿進(jìn)行長(zhǎng)節(jié)段后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。

3.4 經(jīng)椎旁肌間隙入路的應(yīng)用范圍

作為一種手術(shù)入路方式，其應(yīng)用范圍還包括如下方面：（1）非中央型椎間盤(pán)突出癥患者，極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥，同時(shí)需要對(duì)患側(cè)部分小關(guān)節(jié)、外側(cè)椎板進(jìn)行切除的患者，以及需要暴露椎間孔、側(cè)隱窩進(jìn)行髓核手術(shù)的患者；（2）不用實(shí)施椎管減壓的脊柱不穩(wěn)患者；未發(fā)生椎管狹窄、合并神經(jīng)壓迫的脊柱不穩(wěn)，僅采用融合固定便能夠有效治療的均可使用該入路方式[5]；（3）需實(shí)施椎間融合內(nèi)固定的椎間盤(pán)源性腰痛患者；（4）側(cè)隱窩狹窄患者，未合并中央管狹窄患者；（5）其他類(lèi)型脊柱疾病患者。

綜上所述，針對(duì)胸腰椎骨折患者采用經(jīng)椎旁肌間隙入路的手術(shù)方式進(jìn)行治療，臨床療效突出，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣與應(yīng)用。