蔣春林，吳佳福

（1.廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院急診科，廣西 南寧；2.欽州市第一人民醫(yī)院急診科，廣西 欽州）

0 引言

急性心力衰竭為臨床中常見(jiàn)的一種急危重癥，急性心力衰竭大部分患者呼吸不能代償，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，需要輔助各種氧療裝置。本研究對(duì)比呼吸濕化治療儀（以下簡(jiǎn)稱呼吸治療儀）和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性心力衰竭患者的肺炎發(fā)生率及多項(xiàng)炎癥指標(biāo)的影響，比較兩種呼吸氧療設(shè)備的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床治療提供客觀依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

選出2016-2018 年廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院急診科收治的急性心力衰竭患者82 例，隨機(jī)分為觀察組45 例,其中男性32 例，女性13 例，平均年齡（58.7±13.3）歲，其中胸腔積液11 例，肺不張13 例，急性肺水腫21 例；對(duì)照組37 例，平均年齡（59.1±12.8）歲，其中胸腔積液8 例，肺不張11 例，急性肺水腫18 例。急性心力衰竭診斷按照第九版內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并結(jié)合心臟B 超以及抽血指標(biāo)BNP 綜合判定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有多器官功能衰竭患者；（2）腫瘤晚期患者；（3）存在廣泛雙肺肺大泡或者氣胸；（4）入院前已經(jīng)合并有上呼吸道感染；（5）治療失敗需要插管上機(jī)患者。兩組患者年齡、性別、疾病構(gòu)成比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均予強(qiáng)心、利尿、抗感染、擴(kuò)張血管等處理。觀察組患者加用呼吸濕化治療儀治療，對(duì)照組加用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。呼吸濕化治療儀為：新西蘭AIRVO2 呼吸濕化治療儀，設(shè)置為：溫度：36℃,氧流速度（FL）40-60L，吸氧濃度45%-65%，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)為：BiPAP Harmony 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，為S/T 模式，呼吸頻率15-20 次/min，氧濃度40-60%，IPAP（初始吸氣壓力）為14-20cmH2O, EPAP（呼氣壓力）6-13cmH2O，根據(jù)患者情況不斷調(diào)整參數(shù),患者能耐受的情況下盡量維持上機(jī)，根據(jù)脈搏血氧測(cè)定法（SpO2）的測(cè)量，使SPO2保持92%或更高的氧飽和度，如低過(guò)90%，則考慮氣管插管。

1.3 檢測(cè)方法

兩組患者治療3 天后，早上抽取靜脈血5mL,放入離心機(jī)離心后，取上層血清放入冰箱待檢。WBC 采用SYSNES100全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，CRP 采用免疫比濁法檢測(cè)， PCT（降鈣素原）檢測(cè)采用的是法國(guó)梅里埃免疫熒光儀、IL-6（白介素6）采用ELISA 法檢測(cè)。

1.4 數(shù)據(jù)錄入

治療期間分別記錄治療3 天后兩組患者的WBC、CRP、PCT、IL-6，兩組患者治療有效率及1 周內(nèi)肺炎發(fā)生率，治療失敗需要?dú)夤懿骞艿幕颊卟涣腥肫渲?。肺炎的診斷參照第九版內(nèi)科學(xué)[1]，診斷指標(biāo)為：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、WBC 升高、肺部出現(xiàn)新的啰音或啰音較前增多、痰培養(yǎng)出明確病原菌、結(jié)合CT 或MRI 影像學(xué)等綜合考慮。

1.5 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果比較

觀察組治療有效42 人，有效率93%，氣管插管3 人；對(duì)照組治療有效32 人，有效率86.5%，氣管插管5 人，兩組患者治療有效率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.081P=0.298）。入院一周內(nèi)觀察組發(fā)生肺炎8 人，肺炎發(fā)生率17.8%,對(duì)照組發(fā)生肺炎14 人，肺炎發(fā)生率37.8%，觀察組治療一周內(nèi)肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.162P=0.041)。

2.2 兩組患者治療3 天后炎癥指標(biāo)比較

觀察組的炎癥指標(biāo)WBC、CRP、PCT、IL-6 明顯低于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療3 天后炎癥指標(biāo)比較

3 討論

臨床上急性心力衰竭以左心衰為常見(jiàn)，左心衰主要以左心室泵出功能障礙導(dǎo)致大量回心血量增加，肺泡間質(zhì)大量滲出，急性水腫發(fā)生，出現(xiàn)呼吸衰竭[2]。目前氧療工具中，呼吸治療儀和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療都能提供具有氣道正壓通氣功能，能減少肺泡滲出，緩解呼吸困難[3]；使部分患者避免氣管插管，上呼吸機(jī)的結(jié)局。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)存在著一部分不足：患者不耐受、易發(fā)生腹脹、上機(jī)期間患者不能自由咳痰，需要下機(jī)休息吃飯導(dǎo)致血氧存在波動(dòng)[4]。腹脹可導(dǎo)致反流，產(chǎn)生反流性肺炎，不能自主咳痰更是加重了其肺部感染。呼吸治療儀對(duì)比無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有以下優(yōu)勢(shì)：1.呼吸治療儀能產(chǎn)生持續(xù)的氣道低水平正壓，有利于防止肺泡萎陷，增加肺泡通氣量[5]。2.呼吸治療儀能提供穩(wěn)定高濃度、高流量的氧氣，F(xiàn)IO2 不會(huì)受到患者呼吸及潮氣量影響[6]，這樣保證了氧供的穩(wěn)定性，有利于減少氧債生成，避免因缺氧對(duì)肺 “二次打擊”，減少肺泡滲出和減輕肺水腫。3.呼吸濕化治療儀良好的加溫加濕系統(tǒng)，可以防止痰液變得粘稠并造成肺不張[7]。在本研究中，兩組患者治療有效率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，觀察組一周內(nèi)肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05，說(shuō)明呼吸治療儀和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)療效相當(dāng)，并能明顯降低肺炎發(fā)生率。

目前現(xiàn)有研究表明，炎癥反應(yīng)在肺部感染中起到重要的作用，參與了免疫反應(yīng)起始和調(diào)控的過(guò)程[8]。WBC 和CRP 為常見(jiàn)的臨床炎癥指標(biāo)，在細(xì)菌感染后會(huì)導(dǎo)致升高，并和肺部感染情況成正相關(guān)[9]。IL-6 是呼吸道發(fā)生感染時(shí)，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的由T 淋巴細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)T 淋巴細(xì)胞的激活，誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生急性期蛋白，加重炎癥反應(yīng)，使炎癥局限化。張?jiān)吕蜓芯勘砻?IL-6 為呼吸道感染的重要炎癥反應(yīng)因子，參與呼吸感染的免疫調(diào)節(jié)過(guò)程，并且在老年患者中和肺部感染嚴(yán)重程度正相關(guān)[8]。PCT 為降鈣素原前體，在鑒別細(xì)菌和非細(xì)菌感染有很高的價(jià)值，Cabral[10]研究表明，PCT 值＞1.00ng/mL 明顯與敗血癥相關(guān)。Krüger[11]研究表明PCT 水平隨社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重程度顯著增加，PCT水平與社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。WBC、CRP、PCT、IL-6 均為與肺炎密切關(guān)聯(lián)的炎癥指標(biāo)，本研究觀察了兩組患者WBC、CRP、PCT、IL-6 指標(biāo)水平，結(jié)果顯示治療3 天后觀察組WBC、CRP、PCT、IL-6 均低于對(duì)照組，P＜0.05，考慮呼吸治療儀除了在患者氣道濕化及預(yù)防肺不張等方面優(yōu)于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)外，呼吸濕化治療儀相對(duì)于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)明顯提高了患者的舒適度，患者可以耐受更高的氧流量，治療期間可以自行排痰，減少了痰液堆積，降低了炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致了肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[12]。

綜上所述，呼吸治療儀在治療急性心力衰竭療效和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)相近，并能降低炎癥感染指標(biāo)和肺炎發(fā)生率，值得臨床推薦。