王宏，哈斯牧仁，趙連英，王超，楠丁夫，孟烏云塔娜

（內(nèi)蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院 口腔科,內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

畸形中央尖是一種牙體硬組織形態(tài)發(fā)育異常的非齲性疾病，指在牙咬合面頰舌兩尖之間呈副尖或釉質(zhì)小球，呈圓錐狀突起，基底部直徑約2mm，尖的高低不等，一般為1～3mm，可以圓鈍，也可以相對高銳，表層為牙釉質(zhì)，內(nèi)層為牙本質(zhì)，牙髓組織學(xué)切片顯示有70%的病例中央都有牙髓伸入[1]。當(dāng)牙齒萌出并逐漸建立咬合關(guān)系后，圓鈍狀畸形中央尖，在咬合接觸后逐漸磨損，繼發(fā)性牙本質(zhì)形成，牙尖雖然磨平但牙髓活力保持正常，繼而牙根發(fā)育正常；而高銳的畸形中央尖隨著咬合關(guān)系的建立，因發(fā)生過早接觸磨耗或牙尖折斷而引起牙髓暴露或繼發(fā)感染，影響年輕恒牙牙根的繼續(xù)發(fā)育，且長時(shí)間的咬合創(chuàng)傷會對患牙及對頜牙齒牙周組織產(chǎn)生影響，重者甚至引起根尖周炎。因此，對于早期發(fā)現(xiàn)畸形中央尖，并積極的給予預(yù)防性治療，具有重要的臨床實(shí)踐意義。本文對尚未建立咬合關(guān)系的畸形中央尖患牙進(jìn)行流動(dòng)樹脂的預(yù)防性加固保護(hù)，現(xiàn)將具體方法及效果報(bào)道如下。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 一般數(shù)據(jù)

選取2017 年9 月至2018 年8 月于內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院口腔科就診的25 名患者的48 顆畸形中央尖患牙，患者年齡在9～12 歲，其中男10 例，女15 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患牙均已萌出但未達(dá)到咬合平面；②患牙畸形中央尖完整無磨耗痕跡，牙髓活力正常，無不適癥狀；③對于治療方案患兒及家屬知情同意書且遵醫(yī)囑。

1.2 材料

酸蝕劑(美國3M 公司30%磷酸)、自酸黏接劑（美國3M公司AdperTMEasyOne）、Z350 流動(dòng)樹脂(美國3M 公司)、光固化燈(法國SATELEC 公司)。

1.3 方法

慢機(jī)毛刷蘸取拋光膏將患牙窩溝點(diǎn)隙徹底清潔拋光、沖洗干凈，棉卷隔濕，中央尖及周圍牙釉質(zhì)涂布酸蝕劑，酸蝕20s,無菌三用水槍沖洗后隔濕吹干，涂自酸粘結(jié)劑，光照20s,將流動(dòng)樹脂于中央尖基底的窩溝處開始涂布，探針順滑排除氣泡，分層充填，光照固化，直到按原有形態(tài)覆蓋整個(gè)畸形中央尖呈“金字塔”狀，修整外形，調(diào)合，拋光。要求患者定期復(fù)查，監(jiān)測患牙萌出過程中的咬合接觸情況及樹脂磨耗程度，若發(fā)現(xiàn)有早接觸的畸形中央尖，可根據(jù)X 片反映的髓角退縮情況做適當(dāng)?shù)恼{(diào)牙合或在磨耗明顯處進(jìn)行樹脂“再加固”，持續(xù)追蹤復(fù)查到根尖孔閉合。術(shù)前及術(shù)后每3 個(gè)月各拍攝患牙X線片1次，記錄患牙牙根發(fā)育狀態(tài)及畸形中央尖內(nèi)有無髓角及其高低變化情況。

1.4 療效判定

成功：中央尖未折斷，牙髓活力正常，無任何不適癥狀；X線片顯示牙根不斷增長增厚、根尖孔逐漸縮小閉合，根尖周無低密度影;失敗：中央尖折斷，出現(xiàn)冷熱激發(fā)痛或牙齦腫痛等牙髓炎癥癥狀，X線片顯示牙根停止增長增厚、根尖孔未縮小閉合，尖周有低密度影。

2 結(jié)果

48 顆患牙行預(yù)防性加固充填后，隨訪1 年后， 2 顆牙因未按時(shí)復(fù)查中央尖折斷出現(xiàn)牙髓感染癥狀，后改行血管再生術(shù)；其余46 顆牙中央尖未折斷，牙髓活力正常，治療成功率95.8%。

3 討論

畸形中央尖的發(fā)生是在牙胚發(fā)育期間受遺傳因素和外來因素的影響，牙乳頭在中央窩處向成釉器突起而形成牙尖畸形，其發(fā)生率為1% ～ 5%[2]，常見于下頜第二前磨牙，其次為下頜第一前磨牙、上頜第二前磨牙、上頜第一前磨牙，偶見于磨牙，多數(shù)呈對稱性出現(xiàn)[3]。女性高于男性[4]。因早期無任何不適癥狀，容易被忽視，但隨著牙齒的萌出，易與對頜牙發(fā)生過早接觸，咬合外力致使突出的細(xì)高牙尖發(fā)生磨耗甚至折斷的概率極高，直接暴露髓角或細(xì)菌通過薄層牙本質(zhì)造成牙髓及根尖周感染，影響年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育，嚴(yán)重者甚至引發(fā)頜面部蜂窩組織炎、頜骨骨髓炎等,給青少年的身心健康帶來不良影響。

之前對于牙髓未感染的畸形中央尖常用的治療方法有分次調(diào)磨法和一次性磨除蓋髓法。大多高聳的中央尖內(nèi)都有纖細(xì)的髓角伸入，分次調(diào)磨法因個(gè)體差異的原因修復(fù)性牙本質(zhì)形成的速率不同，又因無法精準(zhǔn)的掌握每次磨除的牙體組織量，磨除過程中易穿髓或物理刺激造成牙髓的不可逆性損傷，所以，失敗的病例較多[5]。而一次性磨除蓋髓法因年輕恒牙的血運(yùn)豐富，抗感染力強(qiáng)，成功率較高，但其無菌要求高難把握，且易造成根管鈣化，且對牙體損傷大，患者及家屬均較難接受。對于中央尖折斷牙髓已經(jīng)感染的患牙，常采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和牙髓血運(yùn)重建術(shù)。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)可以使根尖孔未形成的年輕恒牙形成一個(gè)固定的根尖屏障，但是治療起來比較繁瑣，需要多次復(fù)診換藥，造成一定程度的牙根損傷，根管壁厚度并未見增加；而血運(yùn)重建術(shù)可以使年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖孔閉合，根管壁增厚，使患牙冠根比例得以明顯提升[6-7]，是目前治療因畸形中央尖引起的年輕恒牙根尖周病變較理想的方法。

以上治療畸形中央尖的方法都有不同程度的損傷，不具有真正意義上的微創(chuàng)預(yù)防性，隨著技術(shù)和材料的不斷進(jìn)步，對于畸形中央尖的治療方法也有更多不同的選擇。近年來預(yù)防性中央尖加固法得到了臨床醫(yī)生的普遍認(rèn)可，成功率可高達(dá)90%以上，取得了良好的臨床效果[6]。中央尖加固法，即釉質(zhì)成型法，就是在未建立咬合關(guān)系的中央尖周圍釉質(zhì)加固成形，通過牙齒的咀嚼自然磨耗的方法刺激中央尖內(nèi)髓腔形成修復(fù)性牙本質(zhì)，從而保護(hù)牙髓免受感染。對此，有學(xué)者嘗試了窩溝封閉劑中央尖加固法來預(yù)防畸形中央尖的折斷，因其含氟具有防齲性，可操作性強(qiáng)，封閉作用佳，也取得了可觀的效果，但因其強(qiáng)度不足，后期容易脫落而造成失敗[7-8]。有學(xué)者采用的光固化復(fù)合樹脂加固中央尖法，強(qiáng)度高可耐磨，粘接性能強(qiáng)，其臨床療效更具優(yōu)勢[9]。

本實(shí)驗(yàn)采用Filtek Z350 流動(dòng)納米樹脂中央尖加固法預(yù)防畸形中央尖折斷，與復(fù)合樹脂中央尖加固法一樣，均取得了較高的成功率。流動(dòng)納米樹脂中央尖加固法可一次性完成治療，操作無創(chuàng)簡便，術(shù)中不需要磨除牙體組織，對患牙沒有機(jī)械刺激，減少了術(shù)后的敏感性，避免了給患者帶來恐懼的心理壓力；實(shí)驗(yàn)中使用了Filtek Z350 流動(dòng)納米樹脂，含有較高比例的彈性單體，其固化過程具有補(bǔ)償聚合收縮應(yīng)力的特性，這點(diǎn)更優(yōu)于復(fù)合樹脂，避免樹脂聚合收縮引起的邊緣微滲漏造成充填體的失敗[10]；流動(dòng)樹脂獨(dú)特的加壓觸變性使材料的流動(dòng)性恰到好處，對細(xì)小的窩溝點(diǎn)隙及邊緣起到更好的封閉密封作用[11]；流動(dòng)樹脂通過粘接劑與牙體組織以樹脂突鑲嵌固位，粘接固位力強(qiáng)。本實(shí)驗(yàn)中兩例樹脂脫落的病例，可能是由于術(shù)中隔濕不徹底或者由于存在牙合干擾或牙合創(chuàng)傷，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)致樹脂脫落，中央尖折斷。

綜上所述，流動(dòng)納米樹脂中央尖加固法可以微創(chuàng)有效的預(yù)防畸形中央尖折斷，確保年輕恒牙牙根的繼續(xù)發(fā)育，并且青少年患者體驗(yàn)輕松易接受，在臨床上值得推廣。但由于本實(shí)驗(yàn)追蹤時(shí)間短，于其遠(yuǎn)期治療效果的穩(wěn)定性有待進(jìn)一步的臨床觀察。