王寶鳳，華文進

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫市中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 無錫；2. 無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 無錫）

0 引言

根據(jù)國際研究糖尿病聯(lián)盟（IDF）調(diào)查顯示，中國是目前糖尿病患病人數(shù)最多的國家，約有1.164 億糖尿病患者[1]。同時我國糖尿病患者中約20%～40% 合并Diabetic nephropathy(diabetic nephropathy, DKD)；隨著2 型糖尿病病程進展，患者常伴發(fā)大血管和微血管損傷，其中DKD 是最常見的微血管病變之一，也是導(dǎo)致慢性腎臟病和終末期腎病的主要病因。無論是從人文關(guān)懷角度還是社會經(jīng)濟角度都應(yīng)予以患者積極的治療措施。相關(guān)文獻顯示黃葵膠囊、達格列凈皆常用于糖尿病腎病的治療，并且具有明確的降糖作用之外的腎臟保護作用，臨床療效良好。本研究主要探討黃葵膠囊聯(lián)合達格列凈與單用達格列凈比較對糖尿病腎病患者血糖、尿蛋白、腎功能及中醫(yī)證候的影響，現(xiàn)記錄如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2019 年1 月至2020 年1 月本院內(nèi)分泌科門診及住院病人60 例作為研究對象，將患者隨機分為兩組（按數(shù)字表法），每組病人數(shù)均為30 例。實驗組中男性患者19 例，女性患者11 例；年齡29-65 歲，平均年齡（52.59±7.27）歲；病程1-15 年，平均病程（5.97±2.72）年；其中合并高血壓者6 例，合并高脂血癥者10 例。對照組男性20 例，女性10 例年齡25-75 歲，平均年齡（51.73±6.55）歲；病程6 個月-14 年，平均病程(6.28±2.18)年；其中合并高血壓者5 例，合并高脂血癥者11 例。兩組患者一般資料相比較沒有顯著差異（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：可以同時滿足2 型糖尿病與糖尿病性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn):處于妊娠期及哺乳期患者；糖尿病急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、嚴(yán)重低血糖等）；伴有嚴(yán)重心血管、腦血管疾??；嚴(yán)重肝腎功能不全；藥物過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療

囑患者行合理的生活模式，注意低糖、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，戒煙戒酒，適當(dāng)運動。

1.3.2 藥物治療

對照組：達格列凈片10mg，每天一次，晨服（阿斯利康制藥有限公司，批號：J20270040）。實驗組加用黃葵膠囊2.5g，每天三次，餐后服用（江蘇蘇中藥業(yè)集團，批號：Z19990040）。

若患者單用達格列凈血糖控制不理想，可聯(lián)用二甲雙胍口服（中美上海施貴寶制藥有限公司，批號：H20023370）。合并高血壓者優(yōu)選ACEI 或ARB 類降壓藥控制血壓；合并高脂血癥者使用他汀類或貝特類藥物改善血脂水平。

1.4 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組病人治療前后的空腹血糖（FPG）、餐后兩小時血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、24 小時尿白蛋白定量（24hUTP）、腎小球濾過率（eGFR）及中醫(yī)證候積分、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等變化情況。

中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)（新藥）臨床研究指導(dǎo)原則》[2]而制定。顯效：實驗室指標(biāo)改善明顯，中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或明顯改善，癥侯積分減少≥70%；有效：實驗室指標(biāo)較前改善，中醫(yī)臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，≥30%癥侯積分減少＜70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，實驗室主要指標(biāo)無明顯改善。中醫(yī)療效總有效率%=（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組患者的各項實驗室觀察指標(biāo)相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。治療后兩組病人的主要實驗室指標(biāo)與治療前相比均有明顯好轉(zhuǎn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。其中實驗組空腹血糖（FPG）、餐后兩小時血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、腎小球濾過率（eGFR）與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而實驗組的24 小時尿白蛋白定量（24hUTP）、中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

表1 兩組患者治療前各項指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前各項指標(biāo)比較（±s）

組別 FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) HbA1c(%) TG(mmol/L) LDL(mmol/L) 24hUTP（g/24h） eGFR(mL/min/1.73m2)治療組 8.71±1.64 13.18±3.03 7.89±0.66 1.63±0.65 2.96±0.60 1.34±0.45 75.83±9.38對照組 8.68±1.28 13.30±2.36 7.91±0.71 1.51±0.47 2.74±0.81 1.41±0.47 73.15±9.41

表2 兩組患者治療后各項指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療后各項指標(biāo)比較（±s）

組別 FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) HbA1c(%) TG(mmol/L) LDL(mmol/L) 24hUTP（g/24h） eGFR(mL/min/1.73m2)治療組 6.91±1.49 10.37±2.18 7.72±1.02 1.23±0.75 1.92±0.39 0.87±0.42 80.19±7.98對照組 7.11±1.52 10.60±2.36 7.81±1.31 1.21±0.63 1.94±0.81 1.11±0.38 79.62±7.57

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較

3 不良反應(yīng)

實驗組患者出現(xiàn)2 例尿路感染，對照組出現(xiàn)2 例尿路感染，1 例生殖道感染（均為老年女性患者）；予對癥處理后情況好轉(zhuǎn)，所有患者皆順利完成實驗。

4 討論

DKD 目前尚無統(tǒng)一的中醫(yī)病名，大多數(shù)醫(yī)家按照其并發(fā)癥狀及慢性腎病分期將其歸為“水腫”“腎消”“關(guān)格”之列；普遍認(rèn)同以脾腎虧虛，淤血阻絡(luò)為其病機核心；治療上立足于整體觀念，著重補腎健脾，兼顧活血通絡(luò)，并根據(jù)病人具體癥狀分別予以清熱、利濕、化濁、泄實等辨證論治之法[3]。DKD西醫(yī)學(xué)發(fā)病機制涉及遺傳背景、糖代謝紊亂、血流動力學(xué)改變、氧化應(yīng)激增加等諸多原因，病理改變主要是腎小球肥大、彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化和腎功能衰竭；治療上以嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，利用ACEI/ARB 類降壓藥降低尿蛋白，改善微循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)等措施為主。

黃葵以黃蜀葵花的干燥花冠入藥，其性味甘涼，主入心、腎、膀胱經(jīng)；有清熱、利濕、化瘀之功效，臨床常用于濕熱淋癥、濕熱兼瘀證之消渴腎病，而本研究也證實伴有舌苔黃膩、脈滑數(shù)、小便色黃等濕熱之證患者服用黃葵膠囊效果更好。黃葵膠囊（Huangkui Capsule）中起主要治療作用的是黃酮類、多糖類、鞣酸類以及長鏈烴類等化合物[4]；并通過減輕患者炎癥發(fā)生反應(yīng)及免疫系統(tǒng)反應(yīng)、緩解腎小球纖維化、保護腎小管上皮細(xì)胞等途徑發(fā)揮作用機制[5]；黃葵膠囊在臨床治療DKD、IgA 腎病等多種慢性腎病應(yīng)用較多，大量文獻研究顯示其具有良好的降低蛋白尿、減少血尿、降低肌酐、改善濕熱瘀滯臨床癥狀等療效。

達格列凈（Dapagliflozin Tablets）是首個被美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)上市的鈉- 葡萄糖轉(zhuǎn)運體（sodium dependnt glucosetransporter-2，SGLT-2）抑制劑；SGLT 是一類主要分布在小腸黏膜和腎近曲小管等部位的轉(zhuǎn)運基因家族，其中起主要生物活性的使SGLT-2,主要分布在腎臟近曲小管S1 段；其生物效應(yīng)是促進約90% 葡萄糖在腎小管中被重吸收回血液。正常人每天約有180 g 葡萄糖在腎小球被過濾，當(dāng)血糖過高時，超出腎糖閾的葡萄糖就會隨尿液排出體外，而在持續(xù)高血糖狀態(tài)下，病理性腎糖閾升高，SGLT-2 表達增強，腎小管對葡萄糖和鈉的重吸收增加從而導(dǎo)致血糖上升[6]。達格列凈的作用機制是通過抑制SGLT-2 受體活性，降低病理性增高的腎糖閾，使原尿中多余葡萄糖排出而達到降血糖水效果[7]。因為尿糖與尿鈉的排泄增加造成了滲透性利尿，血漿容量由此減少從而獲得降壓和減輕體重的效果[8]。同時由于SGLT-2 抑制劑的降糖作用主要依賴于患者血糖水平而非胰島素濃度，因此低血糖發(fā)生率低；較低的低血糖風(fēng)險可以減少血糖監(jiān)測次數(shù)，提高患者依從性并具有更好的心血管獲益效果[9-10]。

DKD 患者除血糖升高外常伴有高血脂、高血壓、高血尿酸血癥甚至痛風(fēng)，病程中亦有相當(dāng)數(shù)量的患者合并有冠心病、中風(fēng)等嚴(yán)重的心腦血管疾??；為改善病情患者往往需要服用多種藥物，不僅加重了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也使患者心理壓力增加從而降低依從性導(dǎo)致治療效果低于預(yù)期。達格列凈合并黃葵葵膠囊的治療方案兼具降糖、降壓、降尿蛋白、改善中醫(yī)證候等多種治療效果，可以減少患者服藥種類和服用次數(shù)，從人文關(guān)懷角度的使患者獲得更好的治療體驗。本研究結(jié)果顯示黃葵膠囊聯(lián)合達格列凈與單用達格列凈均能有效降低患者血糖和尿蛋白，改善腎功能；而黃葵膠囊聯(lián)合達格列凈治療DKD較單用達格列凈取得更好的降低尿蛋白效果，而且能夠明顯改善患者中醫(yī)證候，值得臨床推廣應(yīng)用。