付雯，張哲，謝鑫，雷梟，劉慧，陳艷

（1.川北醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合系,四川 南充；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,四川 南充）

0 引言

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病常見的并發(fā)癥中的一種，其臨床癥狀可以表現(xiàn)為局部癥狀、也可表現(xiàn)為全身癥狀，能不同程度地損傷患者的生理、心理和社會機能，增加糖尿病患者的臨床病死率[1,2]，成為我國乃至當(dāng)今世界性的健康問題。既往meta 分析表示中藥方劑能夠改善糖尿病減少糖尿病胃輕癱患者胃排空時間、降低中醫(yī)證候積分、提高治療有效率、增加治愈率，但尚無針對“益胃湯”方治療糖尿病效果的meta 分析研究，因此本文對此進行meta 分析，以評估“益胃湯”方對糖尿病胃輕癱的治療效果。

1 方法

1.1 文獻檢索策略

檢索Pubmed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中 國 知 網(wǎng)（CNKI）、維 普 中 文 科 技 期 刊 數(shù) 據(jù) 庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）及萬方數(shù)據(jù)庫。英文檢索關(guān)鍵詞為“Diabetic gastroparesis”“Diabetes”，“Gastropareses”“Yiweitang”。 中文檢索關(guān)鍵詞為“益胃湯”“糖尿病”“胃輕癱”，檢索時間從該數(shù)據(jù)建庫開始到2019 年09月04 日。

1.2 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取

被納入文章應(yīng)該滿足以下條件：（1）研究為隨機對照研究，及RCT 研究；（2）研究對象符合《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中 2 型糖尿病胃輕癱診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）干預(yù)措施為實驗組可在常規(guī)控制血糖的基礎(chǔ)上，加用益胃湯或益胃湯加減方，對照組為常規(guī)控制血糖治療并予以西藥治療；（4）至少報告一種結(jié)局指標(biāo)（單項癥狀或總癥狀積分、臨床結(jié)局：主要的結(jié)局指標(biāo)為有效率，如治愈率、好轉(zhuǎn)率；空腹血糖值、糖化血紅蛋白值、有效率，胃排空率或時間、激素水平等）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非隨機對照實驗；（2）研究對象不是糖尿病胃輕癱患者；（3）沒有可以納入統(tǒng)計的結(jié)局指標(biāo)；（4）綜述、個案報道、社會評論、讀者來信、動物實驗。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由兩位參與者單獨對以下數(shù)據(jù)進行提?。海?）第一作者；（2）出版時間；（3）樣本量；（4）實驗組、對照組干預(yù)措施；（5）相關(guān)結(jié)局指標(biāo)；如果提取過程有爭議，將由第三位參與者來解決。

1.4 偏差風(fēng)險

采用 Cochrane 風(fēng)險評價表評價其研究質(zhì)量；從以下判定標(biāo)準(zhǔn)評估文獻偏倚：（1）是否隨機分配；（2）是否分配隱藏；（3）研究對象、實施者、測量結(jié)果是否采用盲法；（4）數(shù)據(jù)結(jié)果是否完整；（5）是否選擇性報告了結(jié)果；（6）是否有其他問題；每個判定標(biāo)準(zhǔn)又以低風(fēng)險、不清楚、高風(fēng)險表示。

1.5 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3 統(tǒng)計軟件進行分析。連續(xù)變量用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）并給出其95%CI 表示。二分類變量采用相對危險度（RR）并給出其95%CI。采用Q 檢驗和I2檢驗來評估各納入研究之間的異質(zhì)性，若無異質(zhì)性（P＞0.10，I2≤50%）時，用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析;若存在異質(zhì)性（P＜0.10，I2≥50%）時，用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析。P＜0.05 認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索流程及文獻特點

檢索流程如下（圖1），一共檢索到71 篇文獻，全部為中文文獻，查重后祛除44 篇，剩余27 篇，閱讀標(biāo)題和摘要后剩余17 篇，其中6 篇為綜述，干預(yù)措施不是益胃湯的有：4 篇；全文閱讀后納入14 篇[4-17]，其中4 篇[9-12]研究第一作者相同，其中3 篇數(shù)據(jù)有重復(fù)，經(jīng)討論后，納入其中兩篇[9,11]；納入研究的基本情況如下（表1）。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 納入研究的基本信息

2.2 風(fēng)險評估

使用 Cochrane 提供的風(fēng)險評估表評價納入研究質(zhì)量；有4 篇文獻描述了采用何種方法產(chǎn)生隨機序列，被評價為低風(fēng)險，剩下8 篇文獻只描述運用隨機方法但未描述如何產(chǎn)生隨機序列，被評估為不清楚。所有文獻均未描述分配隱藏、研究實施者、受試對象、結(jié)局測量者進行實施盲法，被評估為不清楚；所有研究結(jié)局在指標(biāo)報告完整、未見選擇性報告結(jié)局指標(biāo)、其他偏倚，被評為低風(fēng)險（見圖2）。

2.3 數(shù)據(jù)分析

2.3.1 益胃湯對糖尿病胃輕癱癥狀積分影響

共有4 篇研究報道了臨床癥狀積分，總共涉及391 例患者，其中實驗組204 例子，對照組187 例，異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明，各項研究之間異質(zhì)性較?。é?=2.84,I2=0,P=0.42），采用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果表明益胃湯組癥狀積分改善較對照組明[MD=-1.58,95%(-1.84,-1.32)，P＜0.00001，見圖3]。

2.3.2 益胃湯對糖尿病胃輕癱益胃湯對有效率的影響

一共納入8 篇文章，共654 名患者，其中實驗組329例，對照組326 例，異質(zhì)性檢驗顯示異質(zhì)性較?。é?=8.81,I2=21%,P=0.27）采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，與對照組相比，益胃湯能提高糖尿病胃輕癱的有效率[RR=1.22，95%(1.13,1.31),P＜0.00001，圖4]。

2.3.3 益胃湯對糖尿病胃輕癱空腹血糖影響

3 篇文章報道了空腹血糖的變化，異質(zhì)性檢驗顯示各研究之間異質(zhì)性大(χ2=1.24，I2=96%,P＜0.00001)，采用隨機效應(yīng)模型；結(jié)果顯示服用益胃湯對于糖尿病空腹血糖并影響不比對照組具有優(yōu)勢[MD=-0.93,95%(-2.23,0.36),P=0.16,見圖5]。

圖2 風(fēng)險評估圖

圖2 風(fēng)險評估圖

圖3 對癥狀積分影響森林圖

圖4 對有效率影響森林圖

圖5 對空腹血糖影響森林圖

圖6 對糖化血紅蛋白影響森林圖

圖7 癥狀積分漏斗圖

圖8 有效率漏斗圖

2.3.4 對糖尿病糖化血紅蛋白的影響

共納入3 篇文章，異質(zhì)性檢驗顯示各研究之間異質(zhì)性較大（χ2=1.20,I2=95%,P＜0.00001）采用隨機效應(yīng)模型；分析結(jié)果表明服用益胃湯對于糖尿病糖化血紅蛋白影響結(jié)果并不優(yōu)于對照組[MD=-1.03，95%(-2.31,0.26)，P＜0.12,見圖6]。

3 敏感性分析

采用逐個排除的方法，在益胃湯對糖尿病胃輕癱糖化血紅蛋白影響中，發(fā)現(xiàn)祛除徐新強等研究后[14],各研究之間異性較?。é?=0.00,I2=0%,P=0.55）,薈萃分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-0.34,95%（-0.58，-0.10），P=0.005）; 其余項未發(fā)現(xiàn)明顯的數(shù)據(jù)波動，較為穩(wěn)定、可信。

4 發(fā)表偏倚分析

本研究中，選取癥狀積分、有效率做漏斗圖，其中癥狀積分漏斗圖較對稱（圖7），發(fā)表偏倚較小，但有效率漏斗圖不對稱（圖8），表明有一定的發(fā)表偏倚，這可能由納入研究的質(zhì)量不高，樣本量較小，部分陰性結(jié)果未發(fā)表造成。

5 討論

糖尿病胃輕癱是糖尿病的常見并發(fā)癥之一,臨床表現(xiàn)局部主要有惡心、嘔吐、脘腹脹滿、食后飽脹，全身癥狀有疲乏無力、口干口苦、急躁易怒、身重困倦、失眠、胸悶、心煩、健忘、自汗等癥狀[2]。西醫(yī)治療糖尿病胃輕癱目前主要是在常規(guī)控制血糖的基礎(chǔ)上增加促胃腸動力藥物，但這帶來一定的副作用[18]，中醫(yī)認為糖尿病胃輕癱屬于“痞滿”“胃脹”“嘔吐”“胃緩”“胃痞”“噯氣”范疇，其主要病機是消渴日久，脾胃虛中焦不能運化，氣機升降失調(diào)，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，氣滯血瘀，邪郁熱而病消渴[19-21]。目前中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱的法則以補虛健脾降逆為主，輔以化濕氣、理氣、養(yǎng)陰藥物等[22]；選方上可選益氣健脾、和胃降逆的香砂六君子、補中益氣湯加減；亦可選疏肝解郁、理氣消滿的加減四逆散、加減柴胡疏肝散；以及以祛濕化痰、順氣寬滿的平胃散、二陳湯、半夏瀉心湯等[23]。“益胃湯”方治療糖尿病胃輕癱可根據(jù)辯證的不同分為升陽益胃湯、養(yǎng)陰益胃湯、健脾益胃湯、消癉益胃湯，但都是從補益脾胃出發(fā)，以滋陰益胃、升陽益胃、理氣健脾、活血燥濕化痰、調(diào)和氣血為主要功效，本文通過納入12 個隨機研究，通過合并分析發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)西藥相比，益胃湯治療糖尿病胃輕癱的癥狀積分、有效率均顯著優(yōu)于常規(guī)促胃腸動力藥物，值得推廣，但目前的數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明，益胃湯對于糖尿病胃輕癱的空腹血糖、糖化血紅蛋白治療效果不明顯。本研究存在以下不足：（1）此研是對整個“益胃湯”方出發(fā)進行薈萃分析，因缺少研究和樣本量，并未從單個證型出發(fā)進行分析；（2）此次研究的文獻質(zhì)量均不高，所有研究文獻均為中文文獻，樣本量均較小，研究中心單一，雖所有文獻提到隨機分配，但大部分研究未給出如何產(chǎn)生隨機的方式，所有研究對于盲法的實施均未詳細描述。因此，本研究所得出的相關(guān)結(jié)論的可靠性及代表性相對較低，臨床醫(yī)師及相關(guān)研究人員需謹慎對待。尚需進行大規(guī)模、多中心、良好設(shè)計的隨機對照研究。綜上所述，“益胃湯”方對胃輕癱癥狀有明顯改善且有效率明顯，值得推廣，但對于糖化血紅蛋白及空腹血糖的改善較小，需要進一步的臨床研究。