張素平，梁桂榮，黃巧妹，林昆山，王海平，辜學(xué)敏)

（1.龍巖市第二醫(yī)院，福建 龍巖；2. 福建醫(yī)科大學(xué)研究生院，福建 福州；3.廣東省婦幼保健院，廣東 廣州）

0 引言

細(xì)菌耐藥是各國政府和社會(huì)廣泛關(guān)注的世界性問題，優(yōu)化抗菌藥物在人類和動(dòng)物中的使用是WHO 控制細(xì)菌耐藥全球行動(dòng)計(jì)劃制定的五個(gè)戰(zhàn)略目標(biāo)之一[1]。為提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我國政府相繼出臺(tái)一系列相關(guān)規(guī)定[2-4]明確指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視并定期對抗菌藥物處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，并已將其納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價(jià)指標(biāo)。上感和急性氣管/支氣管炎為不宜常規(guī)使用抗菌藥物的病種，在開展抗菌藥物處方點(diǎn)評過程中常因處方中信息含量有限無法獲得患者臨床癥狀、體征等關(guān)鍵相關(guān)信息而無法對處方中抗菌藥物使用合理性做出準(zhǔn)確評價(jià)，進(jìn)而無法對抗菌藥物的不合理使用進(jìn)行有效的監(jiān)管，以上兩個(gè)病種抗菌藥物使用率較高問題改善不明顯。基于此，利用FOCUSPDCA 循環(huán)管理法對門急診兩個(gè)病種抗菌藥物的使用進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管。

1 資料與方法

1.1 資料來源

某院一年度門急診處方數(shù)據(jù)。

1.2 方法

抽取門診某年度兩個(gè)病種處方，采用FOCUSPDCA 循環(huán)管理法對FOCUSPDCA 循環(huán)管理前后兩個(gè)病種抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.1 F（find）階段--發(fā)現(xiàn)問題

臨床藥師按照相關(guān)規(guī)定開展門急診抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評過程中發(fā)現(xiàn)存在大量診斷為上感、急性氣管/支氣管炎的處方開具抗菌藥物，因無法獲得患者臨床癥狀、體征等關(guān)鍵相關(guān)信息從而無法對其用藥指征進(jìn)行準(zhǔn)確的合理性評價(jià)。

1.2.2 O（organize）階段--成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CQI（continuous quality improvement）小組

藥學(xué)部成立CQI 小組，以藥學(xué)部副主任為組長，成員包括各臨床藥師并對各小組成員進(jìn)行詳細(xì)分工。

1.2.3 C（clarify）階段--明確現(xiàn)況

回顧性調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)某院上感抗菌藥物使用率35.22%，個(gè)別醫(yī)生高達(dá)70.00%以上；急性氣管/支氣管炎抗菌藥物使用率較高，達(dá)58.77%，現(xiàn)有處方合理性評價(jià)流程對于不宜常規(guī)使用抗菌藥物的某些疾病如：上感及急性氣管/支氣管炎等因處方中信息含量較少而無法對其用藥指征進(jìn)行準(zhǔn)確的合理性評價(jià)形成監(jiān)管盲區(qū)。

1.2.4 U（Understand）階段--根本原因分析

針對我院門急診兩個(gè)病種抗菌藥物使用率較高現(xiàn)況，小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴方法從人員、設(shè)備、方法、環(huán)境/制度四方面討論導(dǎo)致兩個(gè)病種抗菌藥物使用率過高的根本原因并繪制魚骨圖（見圖1）。對所有可能原因進(jìn)行評分，每個(gè)原因評分為1-5 分，5 分為最高分，1 分為最低分，按照二八原則[5]，確定要因。

圖1 門急診兩個(gè)病種抗菌藥物使用率過高原因分析魚骨圖

1.2.5 S（Select）階段--選擇改進(jìn)的方法

小組成員分別對以上要因擬定相應(yīng)的解決對策，并對擬定的對策從迫切性、可行性、組能力、經(jīng)濟(jì)性四個(gè)方面進(jìn)行評估，評分標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)5 分，良3 分，差1 分，按照二八原則選定對策。通過要因及決策評估，制定以下改進(jìn)方案：①在醫(yī)院開展抗菌藥物臨床合理使用培訓(xùn)；②通過改進(jìn)信息系統(tǒng)功能，在信息系統(tǒng)設(shè)置以診斷如上感檢索門急診處方功能進(jìn)而實(shí)現(xiàn)抽樣方法改進(jìn)；③改變抽樣方法，由既往隨機(jī)抽取醫(yī)生處方調(diào)整為以診斷檢索后按比例抽取一定數(shù)量處方（90%處方醫(yī)生，每名醫(yī)生不少于60 張?zhí)幏?，不足以?shí)際處方數(shù)計(jì)），通過大數(shù)據(jù)以醫(yī)生為單位統(tǒng)計(jì)兩個(gè)病種抗菌藥物使用率，從宏觀方面進(jìn)行抗菌藥物使用合理性評價(jià)，規(guī)避因處方信息量少，無法對單張?zhí)幏竭M(jìn)行準(zhǔn)確的合理性評價(jià)問題；④監(jiān)測兩個(gè)病種抗菌藥物使用率，就統(tǒng)計(jì)結(jié)果對兩個(gè)病種抗菌藥物使用率較高的處方醫(yī)生進(jìn)行針對性干預(yù)。

1.2.6 P（Plan）階段--計(jì)劃

以周為單位制定持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目甘特圖，明確每個(gè)實(shí)施階段的負(fù)責(zé)人、實(shí)施過程、運(yùn)用方法及預(yù)計(jì)任務(wù)施行所需時(shí)間。計(jì)劃通過本輪持續(xù)改進(jìn)使門急診急性氣管-支氣管炎抗菌藥物使用率下降15%，上感抗菌藥物使用率較高處方醫(yī)生使用率明顯下降。

1.2.7 D（Do）階段--實(shí)施

按照1.2.5 擬定對策一步步實(shí)施。

1.2.8 C（Check）階段--檢查、評估實(shí)施結(jié)果

改進(jìn)后上感抗菌藥物使用率下降6.49%，各處方醫(yī)生干預(yù)后抗菌藥物使用率均有明顯的不同程度下降；急性氣管/支氣管炎抗菌藥物使用率下降18.02%，且診斷書寫較為規(guī)范。

1.2.9 A（Action）階段--總結(jié)提高持續(xù)改進(jìn)

①全院每年不少于二次的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)中涵蓋此項(xiàng)內(nèi)容；②形成宏觀評價(jià)處方合理性評價(jià)流程圖；③每月門急診抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評按照宏觀評價(jià)法進(jìn)行輔助抽樣、點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)進(jìn)行針對性反饋、溝通；④宏觀評價(jià)法在合理用藥評價(jià)中的推廣運(yùn)用；⑤下一步爭取實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)在門急診處方診斷為以上兩個(gè)病種開具抗菌藥物時(shí)給予提示，并以醫(yī)生為單位統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率，處方醫(yī)生可自行查看。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行頻數(shù)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上感基本情況

回顧性抽查統(tǒng)計(jì)改進(jìn)前半年上感處方2152 張，其中使用抗菌藥物處方758 張，使用率波動(dòng)在32.44%-40.57%，平均使用率35.22%。干預(yù)后半年統(tǒng)計(jì)上感處方2332 張，其中使用抗菌藥物處方670 張，使用率波動(dòng)在25.26%-31.46%，平均使用率28.73%，下降6.49%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)干預(yù)前后抗菌藥物使用率有顯著差異（P≤0.05，詳見表1）。干預(yù)后處方量較大各處方醫(yī)生使用率均有明顯的不同程度的下降，詳見表2。

2.2 急性氣管支氣管炎基本情況

回顧性抽查統(tǒng)計(jì)干預(yù)前半年急性氣管支氣管炎處方共計(jì)3541 張，其中使用抗菌藥物處方2081 張，抗菌藥物使用率波動(dòng)在57.54%-62.42%，平均使用率58.77%。干預(yù)后抗菌藥物使用率波動(dòng)在36.72%-44.31%，平均使用率40.75%，下降18.02%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)干預(yù)前后抗菌藥物使用率有顯著差異（P≤0.05，詳見表3）。干預(yù)后處方量較大各處方醫(yī)生使用率均有明顯的不同程度的下降，詳見表4。

表2 各醫(yī)生上感干預(yù)前后抗菌藥物使用情況分析

表3 急性氣管支氣管炎干預(yù)前后抗菌藥物使用情況分析

3 討論

細(xì)菌耐藥問題已經(jīng)從衛(wèi)生領(lǐng)域擴(kuò)大到了政治、經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域[6]。為了遏制細(xì)菌耐藥，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，我國政府從11 年開始進(jìn)行了連續(xù)三年的專項(xiàng)整治，此后每年出臺(tái)相關(guān)規(guī)定要求加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理[3,6,7-9]。通過本次持續(xù)改進(jìn)門急診急性氣管支氣管炎抗菌藥物使用率下降18.02%，上感抗菌藥物使用率下降6.49%，門急診抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平進(jìn)一步提升。

PDCA 循環(huán)又稱戴明環(huán)，被廣泛運(yùn)用于產(chǎn)品質(zhì)量的改善過程及醫(yī)院管理領(lǐng)域[10-13]。本文采用了改進(jìn)的PDCA 方法，即FOCUS-PDCA 模式，將聚焦問題和改進(jìn)問題兩個(gè)階段相結(jié)合，在明確要因及對策制定階段根據(jù)二八法則科學(xué)制定對策。同時(shí)通過采用改變抽樣方法從宏觀方面進(jìn)行合理性評價(jià)的方法一方面深入挖掘出隱藏的不合理使用抗菌藥物問題（上感總體抗菌藥物使用率不高，但通過大樣本抽樣統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)生抗菌藥物使用率較高，長期達(dá)70.00%以上），另一方面采用宏觀評價(jià)法提高點(diǎn)評人員工作效率，避免了因點(diǎn)評人員、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差異造成的點(diǎn)評不到位或點(diǎn)評結(jié)果有爭議進(jìn)而造成管理缺失或點(diǎn)評結(jié)果缺乏說服力、可信度降低、接受度不高的問題。文獻(xiàn)報(bào)道[12,13]PDCA 循環(huán)管理多為在人員如醫(yī)生、藥師、患者方面的持續(xù)改進(jìn)，本研究持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)關(guān)注在方法方面的改進(jìn)。此方法上的改進(jìn)從另一視角進(jìn)一步促進(jìn)了臨床合理使用藥物，并提供了一種新的臨床合理用藥的管理、監(jiān)控方法，為臨床合理用藥提供決策依據(jù)。

合理用藥離不開信息系統(tǒng)支持，本研究通過方法上的改進(jìn)取得了一定成效。為進(jìn)一步提高工作效率，今后可進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)建設(shè)，如信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)可直接以診斷統(tǒng)計(jì)某種/類藥物使用率（如某處方醫(yī)生上感抗菌藥物使用率），方便處方醫(yī)生自行查看、自行監(jiān)督,同時(shí)在處方醫(yī)生開具抗菌藥物時(shí)彈出提示對話框。