薛霖，童風琴，宋超，趙焱

（1.南京市浦口中心醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院浦口分院，臨床基因擴增實驗室，江蘇 南京；2.南京市浦口中心醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院浦口分院 檢驗科，江蘇 南京）

0 引言

血流感染（bloodstreaminfection，BSI）是指病原微生物侵入血流引發(fā)的感染，包括敗血癥（septicemia）和菌血癥（bacteremia）。BSI 可引發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應綜合征（system icinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），病情往往進展迅猛，免疫力低下患者易發(fā)展為膿毒性休克（septicshock）、多器官衰竭（multipleorganfailure，MOF）甚至死亡[1]。國外已有大量文獻報道凝血功能與膿毒血癥發(fā)生發(fā)展起到重要作用[2]，而BSI 導致的膿毒癥發(fā)生率高達17.2%[3]，目前尚缺乏對于BSI與凝血相關(guān)研究。

血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）相對于傳統(tǒng)的凝血功能檢測（conventionalcoagulationassays，CCAs）能夠?qū)崟r檢測全血凝血功能，全面評估體內(nèi)凝血功能，預測出血傾向。國內(nèi)對于BSI 報道多數(shù)以分析BSI 病原菌分布以及傳統(tǒng)凝血功能和血小板計數(shù)在BSI 中的變化4，因此本研究將TEG 聯(lián)合CCAs 全面評估BSI 患者凝血功能，旨在探究不同病原菌感染BSI 患者凝血功能變化以及對BSI 患者預后影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年9 月至2020 年5 月期間本院入院的BSI 患者資料。納入指標：1）符合衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準（試行）中血流感染診斷標準5；2）患者年齡≥18 歲；3）血培養(yǎng)結(jié)果證實單一病原菌感染；4）實驗室檢測指標完整。排除標準：年齡＜18 歲；先天性凝血功能異?；蚋文I功能不全或長期應用抗凝藥物和/或抗血小板藥物等導致凝血功能異常者；妊娠、先天或后天免疫缺陷者；病例資料不全者。

血培養(yǎng)陽性標準：凝固酶陰性葡萄球菌屬（coagulase negative staphylococci,CNS）等條件致病菌陽性，須再次送檢血培養(yǎng)或無菌體液、導管內(nèi)培養(yǎng)相同菌種時視為陽性，如單次培養(yǎng)陽性則視為污染。

1.2 儀器與試劑

血培養(yǎng)應用抗生素前采集靜脈血5mL 至血培養(yǎng)瓶（雙瓶），儀器采用BD 血培養(yǎng)儀（BD，美國）及其配套血培養(yǎng)瓶。培養(yǎng)陽性進一步轉(zhuǎn)種血平板和巧克力血平板，細菌鑒定采用ATB 全自動細菌鑒定儀（梅里埃，法國）。

凝 血 功 能 檢 測CCAs 包 括PT、INR、APTT、FIB、D二聚體、FDP 檢測，采集枸櫞酸鈉抗凝血（抗凝劑濃度109mmol/L），3000g/min 離心10min 制備乏血小板血漿，采用ACL TOP30 全自動凝血分析儀（Beckman,美國）及其配套試劑檢測。TEG 檢測采集肝素抗凝血和枸櫞酸鈉抗凝血，并于2h 內(nèi)上機檢測。所用儀器為TEG5000 血栓彈力圖分析系統(tǒng)(Heamonetics 公司，美國)及其配套試劑。

1.3 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922、大腸埃希菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213 和糞腸球菌ATCC29212，均購自臨床檢驗中心。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 一般患者資料

2017 年8 月至2020 年5 月共71 例符合BSI 診斷病例，其中男性患者共41 例，女性患者30 例。同時選擇同一時期血培養(yǎng)陰性病例37 作為對照，男性24 例，女性13 例。兩組患者間性別、年齡差別無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。本院納入BSI分離培養(yǎng)陽性菌中G-菌為主，占56.33%。血培養(yǎng)陽性患者主要來自ICU、血液科和腫瘤科。BSI 組患者住院時長明顯高于血培養(yǎng)陰性組，同時DIC 發(fā)生率以及死亡率明顯高于血培養(yǎng)陰性組，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 一般患者資料

2.2 分析本院BSI 病原菌分布

回顧性分析本院2017 年至2020 年間BSI 患者病原菌，以G-菌為主，大腸埃希菌占多數(shù)（40.47%），其次為肺炎克雷伯菌（26.19%）和銅綠假單胞菌（9.52%）等。G+菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主，占37.04%，見表2。

表2 BSI 病原菌分布

2.3 比較兩組凝血功能和TEG 檢測結(jié)果的變化

回顧性分析血培養(yǎng)同一時期進行的實驗室檢測指標進行分析。在TEG 檢測中，BSI 組與血培養(yǎng)陰性組比較，R 值和CI 差別有統(tǒng)計學意義，P值分別為0.032 和0.018，其他參數(shù)在兩組之間差別無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。CCAs 檢測中，BSI組PT 和APTT 時間明顯延長（P＜0.05），提示BSI 患者凝血功能以低凝表現(xiàn)為主。同時D 二聚體和FDP 水平升高，兩組之間差別有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。血常規(guī)檢測結(jié)果中BSI 組WBC 明顯高于血培養(yǎng)陰性組（P＜0.05），BSI 組血小板數(shù)量明顯下降（P＜0.05），見表3。義（P＜0.05）。而其他指標在不同病原菌感染組之間差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組患者實驗室檢測指標結(jié)果

表4 不同病原菌感染凝血指標的變化

2.4 分析BSI 患者凝血功能在不同病原菌感染中的變化

將兩組間差別具有統(tǒng)計意義的實驗室指標納入，其中D 二聚體和PLT 在不同病原菌感染組間差別有統(tǒng)計意

3 討論

血流感染是膿毒血癥發(fā)生發(fā)展的重要原因[6]，如未能及時進行臨床干預，病情惡化快死亡率高[7]。細菌感染過程中G-菌細胞壁上脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）以及G+菌中的脂磷壁酸、肽聚糖等可觸發(fā)機體固有免疫反應，釋放大量炎性細胞和炎性因子，以減輕損傷、稀釋毒素同時吞噬細菌和細胞碎片。大量研究表明重度感染時，炎性介質(zhì)釋放刺激內(nèi)皮細胞釋放組織因子（tissuefactor，TF）進入循環(huán)，啟動外源性凝血途徑，進而形成凝血級聯(lián)反應（coagulation cascade）,故消耗大量凝血因子。同時纖溶系統(tǒng)和蛋白C 系統(tǒng)受到抑制，加劇凝血功能紊亂[8]。本研究中BSI 組PT、APTT 時間明顯延長，說明BSI 患者以低凝表現(xiàn)為主，與國內(nèi)對血流感染所致膿毒血癥與凝血指標的臨床研究結(jié)果一致[9]。國外已有臨床研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥、膿毒性休克患者D 二聚體水平升高[10-11]，而對于BSI 患者纖溶相關(guān)指標國內(nèi)外臨床研究較少，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)D 二聚體和FDP 水平明顯高于血培養(yǎng)陰性患者，TEG檢測指標中，BSI 患者CI 明顯降低，CI 為凝血綜合指數(shù)，能夠反應機體整個凝血狀態(tài)以及纖溶。CI＜1.0 提示存在纖溶亢進，而本研究中BSI 患者D 二聚體和FDP 水平顯著高于血培養(yǎng)陰性組，CCAs 檢測結(jié)果與TEG 一致。綜合CCAs 與TEG 檢測結(jié)果，提示BSI 患者存在低凝同時伴纖溶亢進。

本研究共收集了71 例血培養(yǎng)陽性BSI 患者資料，G-菌占56.33%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，G+ 菌中以CNS 和金黃蘇葡萄球菌為主，本院BSI 患者病原菌分布與CHINET 監(jiān)測菌種基本一致。根據(jù)近年來國內(nèi)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，BSI 中大腸埃希菌檢出率增加，而臨床研究發(fā)現(xiàn)G-菌進展為膿毒血癥的比例明顯高于G+菌[12]，為了進一步了解不同病原菌感染凝血功能的變化，本研究分析了幾種凝血指標在G-菌、G+菌和真菌中的變化，其中D 二聚體和PLT 在不同病原菌感染中存在顯著差別，D 二聚體在G-菌感染后明顯升高，PLT 則顯著降低，其原因在于不同病原菌細胞壁結(jié)構(gòu)的差異，感染后觸發(fā)的炎癥反應信號通路不同導致[13-14]。

BSI 是膿毒血癥的潛在條件，分析BSI 患者凝血功能有助于評估患者病情，為血流感染發(fā)生發(fā)展致病機制提供參考。而目前對于BSI 凝血功能缺乏足夠的認識。本研究通過分析BSI 患者凝血功能有助于評估患者病情，為血流感染發(fā)生發(fā)展致病機制提供參考。根據(jù)本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，BSI 患者相比血培養(yǎng)陰性患者住院時長明顯增加，死亡率和DIC 發(fā)生率均明顯高于培養(yǎng)陰性。提示臨床對于膿毒血癥前期血流感染狀態(tài)應引起重視。

綜上，本研究將TEG 與CCAs 結(jié)合，系統(tǒng)性分析了BSI 患者凝血功能和死亡率，G-菌感染所致BSI D 二聚體明顯升高，血小板降低，因此，結(jié)合凝血功能檢測可作為輔助診斷BSI 以及鑒別BSI 不同病原體感染提供參考。