黃偉熊，李仰康，姚宇斌，林黛英，吳先衡

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院放射科，廣東 汕頭 515041；3.汕頭市中心醫(yī)院放射科，廣東 汕頭 515031；4.汕頭市第二人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515011)

我國(guó)乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第1位[1]。以乳腺癌分子分型為依據(jù)進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療是當(dāng)今臨床治療乳腺癌的趨勢(shì)[2]，確定乳腺癌的分子分型對(duì)臨床治療方案的選擇具有重大意義。在乳腺癌分子亞型中，因?yàn)槿幮匀橄侔┹^其他分子亞型乳腺癌的侵襲性強(qiáng)、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，且預(yù)后在所有分子亞型中最差，所以早發(fā)現(xiàn)、早診斷三陰性乳腺癌有助于改善患者的預(yù)后、提高患者的生存質(zhì)量及生存率。目前乳腺癌分子分型的確定主要依靠手術(shù)或穿刺，均為有創(chuàng)性檢查，乳腺M(fèi)RI檢查沒(méi)有電離輻射危害且具有良好的軟組織分辨力，是目前乳腺癌術(shù)前診斷的重要成像方式[3]。本文旨在探討腫塊型三陰性乳腺癌的3.0T MRI特征，為三陰性乳腺癌的早期診斷及臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年9月—2019年9月在汕頭市中心醫(yī)院接受乳腺M(fèi)RI檢查并確診乳腺癌的患者156例，共159個(gè)病灶，均為女性，年齡29～82歲，平均(51.0±10.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過(guò)穿刺或手術(shù)取得病理學(xué)結(jié)果；(2)通過(guò)免疫組織化學(xué)染色能夠區(qū)分乳腺癌的分子亞型；(3)MRI檢查前未接受過(guò)特殊治療；(4)在MRI上均表現(xiàn)為腫塊型強(qiáng)化。

1.2 儀器與方法

采用德國(guó)Siemens Magnetom Verio 3.0T MRI掃描儀，乳腺專用線圈?；颊呷「┡P位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于乳腺專用線圈內(nèi)，在肘靜脈建立靜脈通道。常規(guī)序列T1WI-FLASH-3D-TRA(TE 2.46 ms，TR 6.05 ms，層厚 1.3 mm)，T2WI-TSE-TRA(TE 81 ms，TR 4 500 ms，層厚4 mm)，T2WITIRM-TRA(TE 61 ms，TR 4 300 ms，層厚 4 mm)，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)采用自旋回波—回波平面成像(TE 95 ms，TR 7 100 ms，層厚4 mm)，彌散敏感度值分別為50、400、800 s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用T1WI-FLASH-3D序列(TE 1.66 ms，TR 4.67 ms，翻轉(zhuǎn)角6°)，分6期采集圖像，每期掃描時(shí)間為60 s，從第2期掃描前靜脈團(tuán)注0.2 mmol/kg馬根維顯(Gd-DPTA)，注射流率2 mL/s，并以相同流率追加注射20 mL生理鹽水沖管，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描總時(shí)間為6 min 25 s。

1.3 MR圖像分析

由2名資深放射科醫(yī)師在不知病理結(jié)果的前提下，根據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)字系統(tǒng)對(duì)MR圖像進(jìn)行分析，若觀點(diǎn)不同則協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。MRI病變強(qiáng)化征象分為點(diǎn)狀強(qiáng)化、腫塊型強(qiáng)化及非腫塊型強(qiáng)化[3]，本文主要研究腫塊型強(qiáng)化病灶，分析其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，記錄腫塊形狀(類圓形、分葉狀、不規(guī)則形)、邊緣(清晰、毛刺、不規(guī)則)、內(nèi)部強(qiáng)化特征(均勻、不均勻、環(huán)形強(qiáng)化)和T2WI信號(hào)程度(等/低信號(hào)、稍高信號(hào)、高信號(hào))，測(cè)量病灶最大徑。若是多個(gè)病灶，選擇最大病灶作為研究對(duì)象。

在后處理工作站對(duì)病灶進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)分析及DWI處理。選擇病灶早期強(qiáng)化明顯區(qū)域，放置2～3個(gè)大于5像素的感興趣區(qū)進(jìn)行觀察，劃分時(shí)間—信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve，TIC)類型，即流入型、平臺(tái)型和流出型；記錄早期強(qiáng)化率(快速、中等、緩慢)、T1WI初始值、T1WI峰值，后期計(jì)算病灶最大強(qiáng)化率，最大強(qiáng)化率=(T1WI峰值-T1WI初始值)/T1WI初始值。對(duì)彌散敏感度值=800 s/mm2的DWI圖像進(jìn)行后處理得到表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coeffecient，ADC)圖，避開(kāi)囊變、壞死和出血區(qū)，放置大于5像素的感興趣區(qū)，得到病灶的ADC值。

1.4 免疫組化分析

所有患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢獲得病理結(jié)果，并進(jìn)一步進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，檢測(cè)雌激素受體(estrogen receptor，ER)和孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)、Ki-67等標(biāo)記物。判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：ER、PR以≥1%腫瘤細(xì)胞染色為陽(yáng)性，＜1%為陰性；PR染色細(xì)胞數(shù)≥20%為高表達(dá)；HER-2染色(-)或(+)為低表達(dá)，HER-2染色(+++)為過(guò)表達(dá)，若HER-2染色(++)則進(jìn)一步做熒光原位雜交，結(jié)果陽(yáng)性則為過(guò)表達(dá)，結(jié)果陰性則為低表達(dá)。以染色細(xì)胞數(shù)20%作為Ki-67增殖指數(shù)高低的界值。根據(jù)《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019年版)》[4]，將病灶分為L(zhǎng)uminal A型、Luminal B型、HER-2過(guò)表達(dá)型和三陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，則采用單因素方差分析病灶最大徑、ADC值、最大強(qiáng)化率等計(jì)量資料，當(dāng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)進(jìn)一步采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)，如果組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則進(jìn)一步采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行組間兩兩比較；對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)進(jìn)行二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及病理結(jié)果

156例患者共有159個(gè)病灶，其中3例為雙側(cè)乳腺癌。Luminal A型乳腺癌病灶41個(gè)(25.79%)，Luminal B型乳腺癌病灶70個(gè)(44.03%)，HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌病灶24個(gè)(15.09%)，三陰性乳腺癌病灶24個(gè)(15.09%)。

2.2 不同分子亞型乳腺癌的MRI特征

各型乳腺癌的MRI特征見(jiàn)表1。不同分子亞型乳腺癌形狀、T2WI信號(hào)的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.189，P＜0.001；χ2=39.542，P＜0.001)，其中三陰性乳腺癌形狀表現(xiàn)為類圓形(圖1)的比例達(dá)54.2%(13/24)，T2WI表現(xiàn)為稍高、高信號(hào)的比例達(dá)91.7%(22/24)，均明顯高于其他3組乳腺癌。三陰性乳腺癌的邊緣與Luminal B型、HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.245，P＜0.001；χ2=16.448，P＜0.001)，三陰性乳腺癌的TIC類型與Luminal A型、HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.831，P=0.014；χ2=4.752，P=0.030)。Luminal A 型、Luminal B型和HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌的邊緣和TIC類型的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。不同分子亞型乳腺癌的內(nèi)部強(qiáng)化特征、早期強(qiáng)化率、達(dá)峰時(shí)間、最大強(qiáng)化率、ADC值、病灶最大徑的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

表1 不同分子亞型乳腺癌的MRI特征(例)

圖1 腫塊型三陰性乳腺癌患者3.0T MRI表現(xiàn)

2.3 二元Logistic回歸分析

對(duì)χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的特征，包括腫瘤形態(tài)、邊緣、T2WI信號(hào)和TIC類型進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果如表2所示，三陰性乳腺癌形狀為類圓形的是Luminal A型的6.9倍，是Luminal B型的9.2倍，是HER-2過(guò)表達(dá)型的27.2倍。三陰性乳腺癌邊緣表現(xiàn)為清晰的是Luminal B型的13.4倍，是HER-2過(guò)表達(dá)型的15.0倍。三陰性乳腺癌T2WI表現(xiàn)為稍高、高信號(hào)是Luminal A型的45.4倍，是Luminal B型的25.7倍，是HER-2過(guò)表達(dá)型的33.0倍。三陰性乳腺癌TIC類型表現(xiàn)為流出型是Luminal A型的4.3倍，是HER-2過(guò)表達(dá)型的4.2倍。

表2 MRI特征的二元Logistic回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)腫塊型三陰性乳腺癌3.0T MRI常表現(xiàn)為類圓形、邊緣清晰、T2WI呈稍高或高信號(hào)，與其他分子亞型的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與文獻(xiàn)報(bào)道[5-8]基本一致。以往研究表明，三陰性乳腺癌MRI表現(xiàn)主要以類圓形腫塊，邊緣光滑、清晰，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化且T2WI上大多數(shù)表現(xiàn)為高信號(hào)。Youk等[7-8]認(rèn)為三陰性乳腺癌T2WI信號(hào)增高可能與三陰性乳腺癌生長(zhǎng)快、分化減少、易發(fā)生壞死和纖維化伴淋巴浸潤(rùn)有關(guān)。皋嵐湘等[9]研究表明，三陰性乳腺癌MRI表現(xiàn)圓形及邊界清晰的原因可能與三陰性乳腺癌在病理上不向周圍組織浸潤(rùn)，而其他分子亞型多呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)的生物學(xué)特性有關(guān)。王振平等[10]研究發(fā)現(xiàn)三陰性乳腺癌增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化可能與三陰性乳腺癌邊緣微血管密度高、中心壞死或纖維化程度高有關(guān)系。但本研究各型乳腺癌內(nèi)部強(qiáng)化特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需進(jìn)一步增大樣本量研究。

TIC曲線類型是診斷乳腺病變良惡性的重要指標(biāo)，惡性腫瘤TIC常以平臺(tái)型和流出型為主[11]，本研究病例TIC類型主要以平臺(tái)型、流出型為主(157/159，98.74%)，三陰性乳腺癌TIC類型表現(xiàn)為流出型是Luminal A型的4.3倍，是HER-2過(guò)表達(dá)型的4.2倍，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。季曉亮等[12]研究表明三陰性乳腺癌TIC類型以流出型為主，而其他分子亞型TIC類型以平臺(tái)型為主；Uematsu等[8]研究表明三陰性乳腺癌TIC類型與其他分子亞型未見(jiàn)明顯差異。

ADC值可以反映病變內(nèi)水分子的擴(kuò)散程度，一般來(lái)說(shuō)，ADC值越低，水分子擴(kuò)散越受限，病變的惡性程度可能越大。與路紅等[13]的研究結(jié)果相比，本研究的平均ADC值較低。本研究各亞型乳腺癌組間ADC值差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文潔等[14]報(bào)道相似，但是李艷玲等[15]研究則表明三陰性乳腺癌的ADC值相對(duì)于Luminal型高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果不符。原因可能與研究方法中分組的標(biāo)準(zhǔn)不同及ADC值測(cè)量方法的不同有關(guān)。本研究目前尚不能通過(guò)ADC值鑒別乳腺癌不同分子亞型，有待今后擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。

綜上所述，腫塊型三陰性乳腺癌的3.0T MRI表現(xiàn)具有一定特征，常表現(xiàn)為邊緣清晰的類圓形腫塊、T2WI呈稍高或高信號(hào)、TIC類型為流出型，對(duì)腫塊型三陰性乳腺癌診斷及治療方案的選擇具有一定價(jià)值。