吳少坪，張永發(fā)

(汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515041)

隱匿陰莖手術是兒童常見手術，臨床上多采取氣管插管或喉罩全身麻醉，蘇醒期躁動發(fā)生率高，給麻醉醫(yī)生帶來一定挑戰(zhàn)[1]。蘇醒期躁動可導致尿管、引流管、靜脈輸液管等脫落，影響患兒圍手術期的康復。蘇醒期躁動多發(fā)生在患兒接受全麻蘇醒后1 h內，具有自限性。疼痛是造成患兒蘇醒期躁動的主要原因，隱匿陰莖術后疼痛明顯，雖然大部分外科醫(yī)生在術前采取陰莖背神經阻滯，但氣管插管、喉罩、尿管等管道刺激引起不適仍可導致患兒躁動的發(fā)生率較高[2]。在完善鎮(zhèn)痛治療后蘇醒期躁動發(fā)生率可明顯降低[3-4]，阿片類藥物和非甾體類藥物是臨床上常用鎮(zhèn)痛藥物，阿片類藥物雖然鎮(zhèn)痛效果完善，但用藥后眩暈、惡心嘔吐或呼吸抑制發(fā)生率較高。非甾體類藥物酮咯酸是一種非選擇性環(huán)加氧酶抑制劑，有較強鎮(zhèn)痛作用，能安全有效地應用于各類手術鎮(zhèn)痛[5-6]，而國內酮咯酸氨丁三醇應用于兒童隱匿陰莖手術中鎮(zhèn)痛的報道較少。本研究探討酮咯酸氨丁三醇聯合陰莖背神經阻滯對隱匿陰莖兒童蘇醒期躁動的影響，明確其安全性及有效性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年1月在汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院擇期進行氣管插管全麻下隱匿陰莖手術患兒60例。年齡6～12歲，體重25～45 kg，ASA分級Ⅰ級，術前胸片、血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能等相關檢查均無異常，均由同一組外科醫(yī)生完成手術。排除標準：體重超過標準體重30%；拒絕參加臨床試驗或中途退出；存在先天性基礎疾??；癲癇病史；活動性消化性潰瘍、出血或穿孔、既往有消化性潰瘍、出血或穿孔病史；嚴重肝腎功能障礙或代謝病疾?。荒δ苷系K；阿司匹林、酮咯酸氨丁三醇等非甾體類藥物過敏史；羅哌卡因等酰胺類局部麻醉藥過敏史；智力語言發(fā)育異常；近期使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；既往有手術史；術前2周有上呼吸道感染。采用隨機數字表法將患兒隨機分為觀察組和對照組，每組30例。本研究經汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準，術前均詳細告知患兒監(jiān)護人研究方案及相關風險，所有患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患兒術前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，術前1 h開放上肢靜脈通路，在麻醉準備室靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg，入睡后進入術間，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖和血氧飽和度。兩組患兒均采用氣管插管全憑靜脈麻醉，觀察組在麻醉誘導前10 min靜脈注射酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，對照組不注射酮咯酸氨丁三醇。兩組患兒靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg，待麻醉藥物完全起效后插入氣管導管連接麻醉機進行機械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率16次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術中靜脈輸注丙泊酚 6～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/(kg·min)，術中根據患兒血壓和心率調整麻醉藥物用量。手術開始前由外科醫(yī)生使用3 mL 0.375%羅哌卡因進行陰莖背神經阻滯，手術結束時暫停輸注丙泊酚和瑞芬太尼，將患兒送至麻醉后恢復室，由不知分組情況的麻醉醫(yī)師進行蘇醒期躁動及疼痛評分。

1.3 觀察指標

記錄術中丙泊酚和瑞芬太尼使用總量、拔管時間；記錄蘇醒后躁動評分(采用5級評分法：1分為入睡；2分為清醒且安靜配合；3分為急躁伴哭鬧；4分為哭鬧不止且無法安撫；5分為譫妄，驚恐不安；≥3分定義為發(fā)生躁動)、躁動發(fā)生率、拔管后30 min采用FLACC量表進行疼痛評分(評分內容包括表情、肢體動作、行為、哭鬧和可安慰性指標，每項指標0～2分，總評分最高10分，分數越高表示疼痛程度越嚴重)；記錄術后惡心嘔吐、異常出血等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M(Q1,Q3)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患兒年齡、體重和手術時間的比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較 (n=30，±s)

表1 兩組患兒一般資料比較 (n=30，±s)

組別觀察組對照組t值P值年齡/歲8.33±1.86 8.40±1.61-0.15 0.88體重/kg 31.90±3.44 31.27±3.17 0.74 0.46手術時間/min 59.57±4.39 59.36±4.53 0.17 0.86

2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥量和拔管時間比較

觀察組患兒丙泊酚、瑞芬太尼用量和拔管時間均低于對照組(均P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥量和拔管時間比較 (n=30，±s)

表2 兩組患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥量和拔管時間比較 (n=30，±s)

組別觀察組對照組t值P值丙泊酚用量/mg 189.33±45.06 225.37±27.36-3.74＜0.01瑞芬太尼用量/μg 215.83±58.20 255.20±58.81-2.61 0.012拔管時間/min 16.03±2.66 18.97±3.81-3.46＜0.01

2.3 躁動評分和疼痛評分比較

觀察組蘇醒后躁動評分、躁動發(fā)生率、拔管后30 min FLACC疼痛評分均低于對照組(均P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒躁動評分和疼痛評分比較 (n=30)

2.4 術后不良反應情況比較

兩組患兒術后24 h均有2例出現惡心嘔吐，無1例出現術區(qū)異常出血，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

麻醉藥物、疼痛、引流管刺激等是導致蘇醒期躁動發(fā)生的主要因素[7-8]。七氟醚是導致蘇醒期躁動的原因之一[8]，因此在本研究中采用全憑靜脈麻醉，術中維持用藥丙泊酚及瑞芬太尼均為短效藥物，停藥后血藥濃度下降迅速，加之瑞芬太尼可能誘發(fā)痛覺過敏，因此導致術畢患兒疼痛明顯，患兒蘇醒期躁動發(fā)生率增加。預防性鎮(zhèn)痛能明顯緩解患兒疼痛，降低蘇醒期躁動發(fā)生率?？梢圆扇￡幥o背神經阻滯或骶管阻滯，也可以采取靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物，如阿片類藥物或α2腎上腺素受體激動劑如右美托咪定等，每種方法均有不足。采用骶管阻滯患兒需取側臥位，氣管插管后患兒擺放體位需要助手協助，且操作耗時，陰莖背神經阻滯存在不同操作者阻滯效果差異較大，采用阿片類藥物可能增加術后呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生率[9-10]。故本研究設計采用非甾體類藥物酮咯酸氨丁三醇預處理，手術開始前由同一外科醫(yī)生進行陰莖背神經阻滯，酮咯酸氨丁三醇使用劑量為0.5 mg/kg，觀察酮咯酸氨丁三醇聯合陰莖背神經阻滯預防患兒隱匿陰莖蘇醒期躁動的效果。

本研究發(fā)現觀察組患兒術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔管時間均低于對照組，酮咯酸氨丁三醇能夠通過中樞和外周機制抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素生成并影響其他致痛致炎物質的合成，從而達到抗炎、止痛等作用，減輕創(chuàng)傷引起的炎癥反應。酮咯酸氨丁三醇預處理組丙泊酚及瑞芬太尼使用總量減少，患兒蘇醒更快，更早拔除氣管導管。本研究中觀察組患兒躁動評分、躁動發(fā)生率、FLACC疼痛評分均低于對照組，兩組術后24 h不良反應發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義，提示酮咯酸氨丁三醇預處理能預防患兒全麻蘇醒期躁動，降低疼痛評分，有較好的安全性?？赡茉蚴峭┧岚倍∪碱A處理能提供更好的鎮(zhèn)痛效果，降低患兒的不適和蘇醒期躁動的發(fā)生。酮咯酸氨丁三醇是強效非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，30 min起效，藥效可維持4～6 h。酮咯酸氨丁三醇還可抑制血小板聚集，因此有消化性潰瘍、出血或穿孔病史患者禁用此藥。非甾體類藥物能造成血小板功能障礙，增加術區(qū)出血可能。本研究中僅單次應用酮咯酸氨丁三醇且劑量較小，術后兩組患兒均未出現術區(qū)異常出血情況。

本研究酮咯酸氨丁三醇聯合陰莖背神經阻滯組的躁動發(fā)生率為16.7%，單用陰莖背神經阻滯組為56.7%。張富錦等[11]研究中使用地佐辛聯合酮咯酸氨丁三醇預防腹腔鏡闌尾切除術兒童全麻蘇醒期躁動，與單用地佐辛、未使用藥物組進行比較，地佐辛聯合酮咯酸氨丁三醇干預組的蘇醒期躁動發(fā)生率為10%，單用地佐辛組為26.7%，未使用藥物組為66.7%?！锻┧徭?zhèn)痛專家共識》[6]建議患兒術后鎮(zhèn)痛可單獨應用酮咯酸氨丁三醇，若單用效果不佳可聯合阿片類藥物，推薦強度為強。楊洪勝等[12]研究發(fā)現，酮咯酸氨丁三醇能降低七氟醚麻醉下動脈導管結扎術后患兒蘇醒期躁動。尹琪等[13]研究發(fā)現，酮咯酸氨丁三醇聯合陰莖背神經阻滯能安全有效用于患兒包皮環(huán)切術后鎮(zhèn)痛，且效果優(yōu)于陰莖背神經阻滯單獨應用。

本研究樣本量較少，酮咯酸氨丁三醇使用劑量單一，沒有設置空白對照組，還需要更大樣本量的研究來證實酮咯酸氨丁三醇預處理預防兒童全麻蘇醒期躁動的效果。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇聯合陰莖背神經阻滯能降低隱匿陰莖手術兒童全麻蘇醒期躁動發(fā)生率，降低躁動評分和疼痛評分，減少丙泊酚和瑞芬太尼用量，縮短拔管時間，有較好的安全性，效果優(yōu)于單用陰莖背神經阻滯。