吳蘭元
摘要:急性冠脈綜合征是冠心病中急性發(fā)病的臨床類型,動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)急性血栓形成,是大多數(shù)急性冠脈綜合征發(fā)病的主要病理基礎(chǔ),血小板激活在其發(fā)病過(guò)程中起著非常重要的作用。目前對(duì)于急性冠脈綜合征患者主張采用阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)強(qiáng)化抗血小板治療,但由于受到細(xì)胞色素P450酶基因多態(tài)性的影響,部分患者出現(xiàn)氯吡格雷抵抗,而替格瑞洛作為一種新型抗血小板藥物,使用經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足。為掌握替格瑞洛在急性冠脈綜合征的臨床應(yīng)用效果,本文就此展開研究,為后續(xù)臨床治療及研究提供有力參考依據(jù)。
關(guān)鍵詞:急性冠脈綜合征;抗血小板;替格瑞洛;不良反應(yīng)
【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306(2021)16-01
急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所致的心臟急性缺血綜合征,包括ST段抬高型心肌梗死與非ST段抬高型心肌梗死以及不穩(wěn)定型心絞痛[1]。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林成為ACS治療的基石,但是越來(lái)越多的研究表明,ACS患者即使接受了規(guī)范化的治療,仍有較高比例的患者會(huì)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓和心肌梗死,其發(fā)生可能與氯吡格雷抵抗有關(guān)。接受治療后,患者出現(xiàn)氯吡格雷低反應(yīng)的概率為40%[2]。替格瑞洛是一種能夠與P2Y12受體可逆性結(jié)合的活性藥,與氯吡格雷相比作用更強(qiáng),起效更快,較氯吡格雷能進(jìn)一步改善ACS患者預(yù)后[3]。為此本文針對(duì)替格瑞洛在ACS中的臨床應(yīng)用進(jìn)展展開分析,主要作以下綜述。
1.作用機(jī)制
替格瑞洛是環(huán)戊基三唑嘧啶類(CPTP)藥物,是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型口服P2Y12受體拮抗劑,其本身即為活性藥物,不受肝酶細(xì)胞色素P450(P450,CYP)2C19基因型的影響,平均絕對(duì)生物利用度36%。替格瑞洛除抑制P2Y12受體以外,還具有生物多效性,其機(jī)制可能與影響腺苷代謝有關(guān)。替格瑞洛通過(guò)抑制紅細(xì)胞膜上平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)體-1對(duì)腺苷的攝取,增加血漿腺苷濃度,導(dǎo)致額外的血小板抑制,并增加冠狀動(dòng)脈血流速度、改善外周動(dòng)脈功能、減少心肌梗死面積、抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增生[4]。
2.替格瑞洛藥動(dòng)學(xué)
替格瑞洛的藥代動(dòng)力學(xué)呈現(xiàn)線性,替格瑞洛吸收快速,應(yīng)用負(fù)荷劑量(180mg)的替格瑞洛30min后能明顯起到抑制血小板的效果,約90min后能起到最大抑制血小板水平。替格瑞洛及其代謝產(chǎn)物能廣泛結(jié)合人血漿蛋白,其主要通過(guò)細(xì)胞色素P4503A4酶代謝,代謝產(chǎn)物能結(jié)合血小板上相應(yīng)受體,其活性代謝產(chǎn)物的全身暴露數(shù)量約占替格瑞洛一半。替格瑞洛主要經(jīng)肝代謝清除,其活性代謝產(chǎn)物主要經(jīng)膽汁分泌清除[5]。
3. 替格瑞洛藥效學(xué)
3.1 起效快且作用強(qiáng)
替格瑞洛起效快速,與氯吡格雷相比作用更強(qiáng)、起效更快。負(fù)荷劑量(180mg)可在30min內(nèi)發(fā)揮顯著的抗血小板作用,血藥濃度平均達(dá)峰時(shí)間為2h,半衰期約7h[3]。替格瑞洛作用消失時(shí)間為3-5天,而氯吡格雷比較慢,為7-10天。替格瑞洛起效快、失效也快,可能有利于減少出血風(fēng)險(xiǎn)以及出血的處理[4]。
3.2 個(gè)體間差異小
氯吡格雷個(gè)體間差異較大,部分患者對(duì)氯吡格雷存在低反應(yīng),未能完全抑制血小板,而替格瑞洛具有良好的抑制抗血小板效果,對(duì)氯吡格雷抵抗患者也有明顯效果,且不會(huì)加大出血風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[6],ACS患者在實(shí)施冠脈介入術(shù)后的24h對(duì)氯吡格雷存在抵抗時(shí),采用普拉格雷與替格瑞洛均能有效抑制血小板高反應(yīng)性,且替格瑞洛有較強(qiáng)的抑制血小板效果,不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)氯吡格雷低反應(yīng)性患者,替格瑞洛仍具有良好的抑制血小板效果。
3.3 減少心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)
替格瑞洛能減少主要不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),有良好的遠(yuǎn)期效果。據(jù)相關(guān)資料顯示[7],針對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者實(shí)施氯吡格雷預(yù)處理能避免出現(xiàn)缺血事件,且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但氯吡格雷見效慢,部分患者具有抵抗或者低反應(yīng),難以滿足臨床需要。替格瑞洛見效快速,能明顯減少急性ST段抬高型心肌梗死患者的主要不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),在院前啟用替格瑞洛能降低術(shù)后24h和30d內(nèi)支架血栓形成發(fā)生率,且不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。
4. 替格瑞洛的安全性
4.1 出血風(fēng)險(xiǎn)
替格瑞洛出血風(fēng)險(xiǎn)主要有消化出血、皮下出血及鼻出血等,大部分患者臨床表現(xiàn)較輕,能自行緩解。替格瑞洛能可逆結(jié)合P2Y12受體,在產(chǎn)生抑制血小板作用后可完整離開受體,恢復(fù)血小板原本功能,繼而減少出血風(fēng)險(xiǎn),但針對(duì)以往存在顱內(nèi)出血史或當(dāng)前正在出血患者應(yīng)盡量不應(yīng)用替格瑞洛。據(jù)報(bào)道顯示[9],相比氯吡格雷,替格瑞洛會(huì)增加小出血風(fēng)險(xiǎn),但極少發(fā)生主要出血事件,在致死性出血、需輸注紅細(xì)胞、大出血及心肌梗死溶栓治療大出血方面,替格瑞洛相比氯吡格雷差異并不明顯,但替格瑞洛會(huì)增加非冠脈旁路移植術(shù)相關(guān)性出血,此外由于非操作相關(guān)性大出血的概率略高于氯吡格雷。
4.2 呼吸困難
多項(xiàng)研究表明,應(yīng)用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療ACS患者后呼吸困難發(fā)生率高于氯吡格雷和阿司匹林的標(biāo)準(zhǔn)雙抗治療。替格瑞洛發(fā)生呼吸困難的機(jī)制尚未明確,可能因其是三磷酸腺苷類似物,會(huì)刺激支氣管導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)不良應(yīng)激;也可能是與抑制紅細(xì)胞再攝取腺苷有關(guān)。大多數(shù)患者發(fā)生呼吸困難持續(xù)時(shí)間少于1周,且程度較輕,對(duì)ACS患者疾病進(jìn)程影響較小[10]。但慢性阻塞性肺疾病與哮喘患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用替格瑞洛[11]。
4.3 心律失常
有資料顯示[12],替格瑞洛會(huì)抑制紅細(xì)胞再攝取腺苷的功能,繼而造成血液中腺苷濃度上升,而腺苷可在多個(gè)受體與組織中產(chǎn)生作用。如在支氣管中作用,會(huì)誘發(fā)支氣管痙攣,造成哮喘樣“呼吸困難發(fā)作”,而腺苷最明顯的作用還是在心房傳導(dǎo)系統(tǒng)的受體中作用,如在竇房結(jié)中作用,會(huì)誘發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏等,在房室結(jié)中作用,會(huì)造成房室傳導(dǎo)阻滯。由此可見替格瑞洛造成的腺苷水平上升是心律失常的首要原因[13]。
5. 小結(jié)
ACS是冠心病中最嚴(yán)重的一種疾病類型,會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、心律失常乃至猝死等,對(duì)患者的生命健康存在著嚴(yán)重威脅。抗血小板聚集是ACS患者藥物治療的基礎(chǔ)方案,對(duì)于ACS尤其是經(jīng)氯吡格雷治療后出現(xiàn)抵抗的患者,采用替格瑞洛治療能夠取得比較理想的抗血小板聚集效果。因此替格瑞洛在臨床中具有廣闊的應(yīng)用前景。在抗血小板方案的制定及調(diào)整中,我們要結(jié)合患者的疾病表現(xiàn)、缺血出血風(fēng)險(xiǎn)等多種因素進(jìn)行評(píng)估,在保證減少患者缺血事件發(fā)生的同時(shí)盡量降低出血風(fēng)險(xiǎn),達(dá)到治療的最優(yōu)化。
參考文獻(xiàn):
[1] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì). 冠心病合理用藥指南 [J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2016, 8(6): 19-107.
[2]WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J],N Engl J med ,2009,361(11):1045-1057.
[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì). 冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華心血管病雜志.2021, 49(5): 432- 454.
[4]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[J]. 臨床軍醫(yī)雜志2016, 44(5): 444- 453.
[5]翟明霞,李文芳.替格瑞洛聯(lián)合阿托伐他汀治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床研究[J].中國(guó)藥業(yè),2020,29(2):86-88.
[6]賀學(xué)魁,趙英娟.替格瑞洛改善NSTE-ACS患者PCI術(shù)后氯吡格雷抵抗的研究[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2017,9(2):222-224,227.
[7]顧曉舟.氯吡格雷在非ST段抬高心肌梗死患者急診冠脈介入治療中的作用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2017,15(15):136-137.
[8]劉佳,王學(xué)超,李如意,等.替格瑞洛對(duì)行急診冠脈介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注的影響[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2018,10(10):1208-1211.
[9]宋莉,譚曉紅,趙漢軍,等.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者服用替格瑞洛與氯吡格雷出血風(fēng)險(xiǎn)比較[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2019,34(6):539-544.
[10]劉小熊. 替格瑞洛與氯吡格雷治療急性冠脈綜合癥療效比較的Meta分析[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2014,8(6):396-399.
[11]劉紅霞. 茶堿緩釋片治療冠心病患者替格瑞洛相關(guān)呼吸困難的臨床效果[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2020,7(48):34-35.
[12]鄭麗,張亞同,劉德平.替格瑞洛對(duì)腺苷的影響及臨床意義[J].中國(guó)心血管雜志,2017,22(3):227-230.
[13]李秀艷,張文銳,柳楊,等.替格瑞洛致心律失常不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2020,40(6):699-703.
中國(guó)藥學(xué)藥品知識(shí)倉(cāng)庫(kù)2021年16期