吳蘭元

摘要：急性冠脈綜合征是冠心病中急性發(fā)病的臨床類型，動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)急性血栓形成，是大多數(shù)急性冠脈綜合征發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)，血小板激活在其發(fā)病過(guò)程中起著非常重要的作用。目前對(duì)于急性冠脈綜合征患者主張采用阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)強(qiáng)化抗血小板治療，但由于受到細(xì)胞色素P450酶基因多態(tài)性的影響，部分患者出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，而替格瑞洛作為一種新型抗血小板藥物，使用經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足。為掌握替格瑞洛在急性冠脈綜合征的臨床應(yīng)用效果，本文就此展開研究，為后續(xù)臨床治療及研究提供有力參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：急性冠脈綜合征;抗血小板;替格瑞洛;不良反應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）16-01

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所致的心臟急性缺血綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死與非ST段抬高型心肌梗死以及不穩(wěn)定型心絞痛[1]。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林成為ACS治療的基石，但是越來(lái)越多的研究表明，ACS患者即使接受了規(guī)范化的治療，仍有較高比例的患者會(huì)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓和心肌梗死，其發(fā)生可能與氯吡格雷抵抗有關(guān)。接受治療后，患者出現(xiàn)氯吡格雷低反應(yīng)的概率為40%[2]。替格瑞洛是一種能夠與P2Y12受體可逆性結(jié)合的活性藥，與氯吡格雷相比作用更強(qiáng)，起效更快，較氯吡格雷能進(jìn)一步改善ACS患者預(yù)后[3]。為此本文針對(duì)替格瑞洛在ACS中的臨床應(yīng)用進(jìn)展展開分析，主要作以下綜述。

1.作用機(jī)制

替格瑞洛是環(huán)戊基三唑嘧啶類（CPTP）藥物，是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型口服P2Y12受體拮抗劑，其本身即為活性藥物，不受肝酶細(xì)胞色素P450（P450，CYP）2C19基因型的影響，平均絕對(duì)生物利用度36%。替格瑞洛除抑制P2Y12受體以外，還具有生物多效性，其機(jī)制可能與影響腺苷代謝有關(guān)。替格瑞洛通過(guò)抑制紅細(xì)胞膜上平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)體-1對(duì)腺苷的攝取，增加血漿腺苷濃度，導(dǎo)致額外的血小板抑制，并增加冠狀動(dòng)脈血流速度、改善外周動(dòng)脈功能、減少心肌梗死面積、抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增生[4]。

2.替格瑞洛藥動(dòng)學(xué)

替格瑞洛的藥代動(dòng)力學(xué)呈現(xiàn)線性，替格瑞洛吸收快速，應(yīng)用負(fù)荷劑量（180mg）的替格瑞洛30min后能明顯起到抑制血小板的效果，約90min后能起到最大抑制血小板水平。替格瑞洛及其代謝產(chǎn)物能廣泛結(jié)合人血漿蛋白，其主要通過(guò)細(xì)胞色素P4503A4酶代謝，代謝產(chǎn)物能結(jié)合血小板上相應(yīng)受體，其活性代謝產(chǎn)物的全身暴露數(shù)量約占替格瑞洛一半。替格瑞洛主要經(jīng)肝代謝清除，其活性代謝產(chǎn)物主要經(jīng)膽汁分泌清除[5]。

3. 替格瑞洛藥效學(xué)

3.1 起效快且作用強(qiáng)

替格瑞洛起效快速，與氯吡格雷相比作用更強(qiáng)、起效更快。負(fù)荷劑量（180mg）可在30min內(nèi)發(fā)揮顯著的抗血小板作用，血藥濃度平均達(dá)峰時(shí)間為2h，半衰期約7h[3]。替格瑞洛作用消失時(shí)間為3-5天，而氯吡格雷比較慢，為7-10天。替格瑞洛起效快、失效也快，可能有利于減少出血風(fēng)險(xiǎn)以及出血的處理[4]。

3.2 個(gè)體間差異小

氯吡格雷個(gè)體間差異較大，部分患者對(duì)氯吡格雷存在低反應(yīng)，未能完全抑制血小板，而替格瑞洛具有良好的抑制抗血小板效果，對(duì)氯吡格雷抵抗患者也有明顯效果，且不會(huì)加大出血風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[6]，ACS患者在實(shí)施冠脈介入術(shù)后的24h對(duì)氯吡格雷存在抵抗時(shí)，采用普拉格雷與替格瑞洛均能有效抑制血小板高反應(yīng)性，且替格瑞洛有較強(qiáng)的抑制血小板效果，不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)氯吡格雷低反應(yīng)性患者，替格瑞洛仍具有良好的抑制血小板效果。

3.3 減少心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

替格瑞洛能減少主要不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有良好的遠(yuǎn)期效果。據(jù)相關(guān)資料顯示[7]，針對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者實(shí)施氯吡格雷預(yù)處理能避免出現(xiàn)缺血事件，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但氯吡格雷見效慢，部分患者具有抵抗或者低反應(yīng)，難以滿足臨床需要。替格瑞洛見效快速，能明顯減少急性ST段抬高型心肌梗死患者的主要不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在院前啟用替格瑞洛能降低術(shù)后24h和30d內(nèi)支架血栓形成發(fā)生率，且不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。

4. 替格瑞洛的安全性

4.1 出血風(fēng)險(xiǎn)

替格瑞洛出血風(fēng)險(xiǎn)主要有消化出血、皮下出血及鼻出血等，大部分患者臨床表現(xiàn)較輕，能自行緩解。替格瑞洛能可逆結(jié)合P2Y12受體，在產(chǎn)生抑制血小板作用后可完整離開受體，恢復(fù)血小板原本功能，繼而減少出血風(fēng)險(xiǎn)，但針對(duì)以往存在顱內(nèi)出血史或當(dāng)前正在出血患者應(yīng)盡量不應(yīng)用替格瑞洛。據(jù)報(bào)道顯示[9]，相比氯吡格雷，替格瑞洛會(huì)增加小出血風(fēng)險(xiǎn)，但極少發(fā)生主要出血事件，在致死性出血、需輸注紅細(xì)胞、大出血及心肌梗死溶栓治療大出血方面，替格瑞洛相比氯吡格雷差異并不明顯，但替格瑞洛會(huì)增加非冠脈旁路移植術(shù)相關(guān)性出血，此外由于非操作相關(guān)性大出血的概率略高于氯吡格雷。

4.2 呼吸困難

多項(xiàng)研究表明，應(yīng)用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療ACS患者后呼吸困難發(fā)生率高于氯吡格雷和阿司匹林的標(biāo)準(zhǔn)雙抗治療。替格瑞洛發(fā)生呼吸困難的機(jī)制尚未明確，可能因其是三磷酸腺苷類似物，會(huì)刺激支氣管導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)不良應(yīng)激;也可能是與抑制紅細(xì)胞再攝取腺苷有關(guān)。大多數(shù)患者發(fā)生呼吸困難持續(xù)時(shí)間少于1周，且程度較輕，對(duì)ACS患者疾病進(jìn)程影響較小[10]。但慢性阻塞性肺疾病與哮喘患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用替格瑞洛[11]。

4.3 心律失常

有資料顯示[12]，替格瑞洛會(huì)抑制紅細(xì)胞再攝取腺苷的功能，繼而造成血液中腺苷濃度上升，而腺苷可在多個(gè)受體與組織中產(chǎn)生作用。如在支氣管中作用，會(huì)誘發(fā)支氣管痙攣，造成哮喘樣“呼吸困難發(fā)作”，而腺苷最明顯的作用還是在心房傳導(dǎo)系統(tǒng)的受體中作用，如在竇房結(jié)中作用，會(huì)誘發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏等，在房室結(jié)中作用，會(huì)造成房室傳導(dǎo)阻滯。由此可見替格瑞洛造成的腺苷水平上升是心律失常的首要原因[13]。

5. 小結(jié)

ACS是冠心病中最嚴(yán)重的一種疾病類型，會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、心律失常乃至猝死等，對(duì)患者的生命健康存在著嚴(yán)重威脅。抗血小板聚集是ACS患者藥物治療的基礎(chǔ)方案，對(duì)于ACS尤其是經(jīng)氯吡格雷治療后出現(xiàn)抵抗的患者，采用替格瑞洛治療能夠取得比較理想的抗血小板聚集效果。因此替格瑞洛在臨床中具有廣闊的應(yīng)用前景。在抗血小板方案的制定及調(diào)整中，我們要結(jié)合患者的疾病表現(xiàn)、缺血出血風(fēng)險(xiǎn)等多種因素進(jìn)行評(píng)估，在保證減少患者缺血事件發(fā)生的同時(shí)盡量降低出血風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到治療的最優(yōu)化。

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