粟春萍

摘要：臨床上常出現(xiàn)的肺部疾病有很多，其中阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）和慢性阻塞性肺?。–OPD）就是非常常見的兩種。有時這兩種疾病會同時存在在同一位患者身上，此時可以將該病定義為重疊綜合征。目前臨床上在針對這兩種疾病進(jìn)行治療的時候，仍舊存在許多需要解決的問題，本文將對這些問題進(jìn)行簡單的綜述，旨在于幫助臨床更好地進(jìn)行疾病的治療。

關(guān)鍵詞：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;慢阻肺;治療研究

【中圖分類號】R714.253 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2107-2306（2021）16-01

1.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種由于睡眠時上氣道塌陷阻塞所致的、患者出現(xiàn)通氣量降低和呼吸暫停的一類疾病。存在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，往往還存在大汗、血氧飽和度下降、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等臨床表現(xiàn)，有的患者還會由于夜間睡眠不足導(dǎo)致白天精力不集中，影響患者的正常生活 [1]。OSAHS可在患者睡眠時突發(fā)呼吸暫停，因此具有潛在急性致死的可能。OSAHS的發(fā)病機(jī)制暫未完全闡明，其中較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制主要包括鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)異常、上呼吸道狹窄等引起的上氣道塌陷。此外也有研究認(rèn)為肥胖、代謝綜合征等也可能是OSAHS的誘因[2]。在臨床中，對于OSAHS的治療通常有兩種常用的治療方法，分別為口腔矯治器治療和手術(shù)治療[3]。而是否需要對患者進(jìn)行手術(shù)治療，則需要根據(jù)患者的綜合情況加以確定，例如患者的病情嚴(yán)重程度、阻塞輕重以及是否存在病理性異常結(jié)構(gòu)等等。然而，多數(shù)患者存在復(fù)發(fā)的情況，需要多次的手術(shù)才可達(dá)到治療效果[4]。

2.慢性阻塞性肺疾病

COPD是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫的慢性呼吸道疾病[5]，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭。其發(fā)生機(jī)制仍不十分清楚，目前臨床上關(guān)于COPD的假說有如下幾種，分別為：黏液嵌塞假說、氣道高反應(yīng)學(xué)說、感染學(xué)說、細(xì)菌負(fù)荷閾值理論和肺組織損傷加劇等 [6]，目前認(rèn)為可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種進(jìn)行性疾病，通常以氣流不完全受限為主要的臨床特征 [7]。COPD患者存在顯著的膈肌疲勞，因此COPD患者可能會出現(xiàn)夜間低通氣。目前主要的治療方法為維持治療，通過通氣治療、β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物減緩病情的發(fā)生發(fā)展[8]。

3.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并慢性阻塞性肺疾病

OSAHS與COPD是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，存在很高的并發(fā)的可能。有調(diào)查顯示， 慢性阻塞性肺疾病患者睡眠呼吸暫停低通氣的發(fā)生率約12.5%，在40歲以上的成年人中發(fā)病率約為0.5-1%，且其發(fā)病率具有不斷上升的趨勢 [9]。OSAHS重疊COPD患者的臨床癥狀比單純OSAHS或COPD患者更加復(fù)雜，當(dāng)COPD的患者出現(xiàn)了合并OSAHS的情況時，患者會出現(xiàn)上氣道塌陷的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致患者在睡眠時，呼吸道的上氣道阻力增高，最終導(dǎo)致呼吸肌的負(fù)荷過重，使患者的呼吸運(yùn)動減慢、減弱。當(dāng)患者的呼吸運(yùn)動出現(xiàn)暫停時，患者的心率會隨之出現(xiàn)減慢，心輸出量進(jìn)一步減少，使得肺循環(huán)的血流量也進(jìn)一步減少，加重患者的缺氧癥狀。除此之外，在患者進(jìn)入快動眼睡眠期的時候，呼吸中樞的敏感性和驅(qū)動性均會出現(xiàn)減弱，使得氣道的軟組織出現(xiàn)被動塌陷，使得患者的呼吸困難進(jìn)一步加重。

研究發(fā)現(xiàn)OSAHS重疊COPD的患者夜間低氧血癥、睡眠質(zhì)量、肺功能減退程度、日間低氧血癥、高碳酸血癥較單純的OSAHS或COPD患者程度更加嚴(yán)重。另外，當(dāng)兩種疾病同時存在時，很可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)右心室的功能障礙，這可能與兩種疾病與肺血流動力學(xué)產(chǎn)生協(xié)同作用有關(guān)。當(dāng)患者出現(xiàn)重疊綜合征時，患者血漿ET-1水平、24小時動態(tài)血壓水平以及SaO2<90%時間較單獨存在COPD的患者明顯提升，而血中的NO水平則出現(xiàn)明顯下降。除此之外，重疊綜合征的患者會出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律失調(diào)的現(xiàn)象，這可能與患者夜間低氧導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān) [10]。目前的臨床中，暫時沒有針對OSAHS合并COPD的特效藥物。

4.治療進(jìn)展

無論是對于COPD和OSA的治療，還是針對重疊綜合征的患者進(jìn)行治療，治療的主旨都是一樣的，都是幫助患者維持氧分壓的穩(wěn)定性，防止患者發(fā)生睡眠呼吸障礙。

（1）無創(chuàng)通氣

雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)治療OSAS合并COPD有良好效果，能改善癥狀，血氣和肺功能指標(biāo)[11]。大量的研究同樣發(fā)現(xiàn)雙水平氣道正壓通氣治療后治療組的pH、PaCO2、AHI、最長呼吸暫停時間、氣管插管率、住院死亡率及不良反應(yīng)率均優(yōu)于對照組[12-14]。氣道正壓通氣治療目前是阻塞性呼吸暫停綜合征患者最有效的治療方法，較高的氣壓可以幫助患者保持氣道的開放性，更好的幫助重疊綜合征患者改善呼吸情況。然而過高的氣壓又容易增加呼氣阻力。因此治療時，部分患者對呼吸機(jī)常感到憋氣使得對治療產(chǎn)生抗拒。因此如何平衡氣壓是治療中的關(guān)鍵點。臨床醫(yī)生在針對患者的治療過程中，發(fā)現(xiàn)在給患者進(jìn)行吸氧治療的同時加用鼻通氣治療，可以很好地幫助患者消除打鼾、白天嗜睡等臨床表現(xiàn)，且對于睡眠當(dāng)中患者出現(xiàn)的呼吸紊亂以及低氧等情況也存在明顯的改善 [15]。目前認(rèn)為吸氧狀態(tài)下的CPAP治療仍然是重疊綜合征的首選治療[16]。

（2）體重控制

肥胖已經(jīng)成為世界上一種重要的代謝性疾病，其發(fā)病率呈上升趨勢[17]。目前臨床上對于肥胖對代謝性疾病以及心血管疾病的危害已經(jīng)被大家熟知，但是對于呼吸系統(tǒng)方面的疾病，當(dāng)前仍舊沒有一個確切的臨床認(rèn)識，事實上與肥胖與阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征的關(guān)系也十分密切[18]。肥胖和超重患者病情重且合并癥更多見，提示肥胖增加OSAHS的嚴(yán)重程度。降低體重不僅對OSAHS合并COPD患者有益處，對單純的OSAHS與COPD患者也同樣具有作用[19]。

（3）其他

目前關(guān)于單純OSAHS和COPD患者所用療法也可用于重疊綜合征患者。如支氣管擴(kuò)張劑托溴銨，改善氣道通暢性是臨床上治療COPD及OS的方向之一，支氣管擴(kuò)張劑是主要的治療藥物，能夠減輕癥狀并減少其急性發(fā)作次數(shù)?？鼓憠A能藥物作為一類很重要的支氣管擴(kuò)張劑，在臨床上發(fā)揮著重要作用。長效的β受體激動劑、單純氧療以及糖皮質(zhì)激素等也可改善其癥狀，但相對單純的OSAHS和COPD患者未發(fā)現(xiàn)具有顯著的改善效果[20]。而對于這些療法之間的聯(lián)用目前暫無研究進(jìn)行報道，還有待進(jìn)一步的研究。還有研究發(fā)現(xiàn)布地奈德與聯(lián)合氣道正壓通氣后，夜間SpO2較正壓通氣組高，呼吸暫停持續(xù)最長時間較正壓通氣組短，呼吸紊亂總次數(shù)較正壓通氣組少;聯(lián)合組治療3個月后FEV1、MMEF、PEF較正壓通氣組高?？梢杂行p輕睡眠障礙，提高睡眠質(zhì)量，改善肺功能。

綜上所述，目前關(guān)于OSAHS合并COPD的患者臨床表現(xiàn)較單純的各自疾病來說較為嚴(yán)重。盡管目前尚無針對重疊綜合征的特效治療方案，目前對于重疊綜合征治療還是以氧療加通氣治療作為首選治療用于改善患者生活質(zhì)量。對于其他藥物治療仍還需要尋找更多的流行病學(xué)的研究證據(jù)。而對于OSAHS合并COPD不同的疾病程度、病因類型應(yīng)該采取何種治療方案目前報道較少，因此對于疾病的個性化治療這一方面的研究仍然存在不足。因此，有待進(jìn)一步的實驗及臨床研究進(jìn)行探討。

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