向美玲

摘要：近年來(lái)，非拔牙矯治各類錯(cuò)變得十分常見(jiàn)[1]。非拔牙矯治常需遠(yuǎn)移磨牙獲得間隙[2]。微種植體作為絕對(duì)支抗，遠(yuǎn)移磨牙有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。本文主要就種植體支抗非拔牙矯治各類錯(cuò)畸形的研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)敘述。

關(guān)鍵詞：種植體;非拔牙;矯治;

【中圖分類號(hào)】R457 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）16-01

拔牙與非拔牙矯正是正畸領(lǐng)域內(nèi)一直存在分歧和爭(zhēng)議的問(wèn)題。19世紀(jì)20年代Angle堅(jiān)持不拔牙矯治，他認(rèn)為拔牙不是面形美觀和穩(wěn)定的矯治結(jié)果所必需的條件。在19世紀(jì)30年代，Tweed對(duì)其擴(kuò)弓后復(fù)發(fā)的病例采取了拔牙矯正，效果良好[1]。與此同時(shí)，Begg認(rèn)為鄰面磨耗屬于牙列正常發(fā)育現(xiàn)象，即“磨耗”理論，而拔除前磨牙的方法可以解決現(xiàn)代人鄰面磨耗匱乏的問(wèn)題[2]。近年來(lái)，不拔牙矯治重新被倡導(dǎo)，且成為了一種趨勢(shì)。因?yàn)樵S多學(xué)者認(rèn)為，拔除前磨牙可能造成唇部豐滿度不足[3]，特別是對(duì)于某些可拔可不拔牙的“臨界病例”，而遠(yuǎn)移磨牙是最常見(jiàn)的非拔牙矯治方法。

1、推磨牙遠(yuǎn)移的方法

臨床中遠(yuǎn)移磨牙的常用方法有：傳統(tǒng)矯治器：頭帽口外弓、pendulum矯治器等，種植體矯治技術(shù)，隱形矯治技術(shù)[4-7]。

頭帽口外弓由Kingsley于1866首先應(yīng)用于矯治牙齒前突，是以顱面部某些部位為支抗，如頂、枕、頸等，能為遠(yuǎn)中移磨牙提供足夠支抗[8]?？谕獠考烙^及舒適性差，從而影響配合，一定程度上將影響矯治效果。

Pendulum矯治器，又稱為鐘擺式矯治器，是由Dr.Hilgers于1992年提出的一種非依賴型矯治器，Byliff等于1997年對(duì)其改進(jìn)后應(yīng)用于臨床，能夠有效遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜第一磨牙[9]。但常導(dǎo)致支抗牙前移，前牙唇傾，甚至面下1/3高度增加，同時(shí)也受上頜第二恒磨牙萌出的限制，舒適性差，且不利于維持口腔衛(wèi)生[10]。傳統(tǒng)遠(yuǎn)移磨牙的方法實(shí)際加重了后段牙弓的擁擠度。

無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)是由Align公司于1998年利用了CAD/CAM技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，并充分結(jié)合了先進(jìn)的快速成形技術(shù)，發(fā)明出的一種能夠每次移動(dòng)牙齒0.25-0.30 mm的序列隱形矯治器[11]。其產(chǎn)生遠(yuǎn)移磨牙的矯治力的原理是通過(guò)增加牙齒間矯治器的厚度[7]。許多學(xué)者[7]研究發(fā)現(xiàn)磨牙遠(yuǎn)移量為設(shè)計(jì)的80%左右，因此遠(yuǎn)移磨牙具有滯后性，這與臨床牙冠高度、附件的設(shè)置、患者的配合等密切相關(guān)。有研究證實(shí)[12]磨牙遠(yuǎn)移的同時(shí)，即使佩戴了Ⅱ類頜間牽引，也存在前牙支抗喪失，前牙唇傾;而前牙內(nèi)收時(shí)，后牙將前移，從而延長(zhǎng)矯治時(shí)間影響矯治效果。

微種植體作為絕對(duì)支抗，遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。自1969年Linkow首次將微種植體作為支抗應(yīng)用于正畸臨床并取得了良好的矯治效果后，微種植體支抗技術(shù)得到快速發(fā)展[6]。其有絕對(duì)支抗、操作簡(jiǎn)便靈活、創(chuàng)傷小、異物感小、無(wú)需患者的協(xié)調(diào)配合、不影響發(fā)音等優(yōu)點(diǎn)。矯治力為24 h產(chǎn)生作用的持續(xù)力，能夠顯著縮短治療療程，且不受第二磨牙萌出和存在的影響。

2、第三磨牙與全牙列間隙分析

在制定矯治方案時(shí)，正畸醫(yī)生常忽略第三磨牙的有無(wú)、阻生等，這將影響最終矯治計(jì)劃及效果[13]。Merrifield[14]提出了全牙列間隙分析的概念，將牙弓分為前段、中段、后段，并利用Tweed三角分析法，評(píng)估咬合曲線和切牙位置，定義牙列擁擠或間隙，量化牙弓所需要的間隙以達(dá)到治療目標(biāo)再與臨床治療計(jì)劃相結(jié)合。間隙分析被分成兩部分，第一部分為分析原有錯(cuò)，包括：擁擠和間隙、曲線、牙弓寬度、唇的前后位置、前牙傾斜度等，第二部分為根據(jù)需要的間隙，制定方案，包括：拔牙、片切、磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)等。根據(jù)分析結(jié)果，制定拔牙模式。正確的間隙分析一定程度上決定了正畸的成功與否。上頜牙弓的后界是上頜結(jié)節(jié)后緣，即上頜結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)中即是上頜牙列的后界，但是上頜磨牙遠(yuǎn)移的界限，尚無(wú)具體的研究。

3、種植體成功率

大量研究報(bào)道顯示種植體的成功率平均約84%[15]。不同植入部位之間存在很大的差異，對(duì)52項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)分析顯示整體失敗率約13.5%[16]。Yong Ho Kim等研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的熟練度影響植入釘?shù)某晒β蔥17];Uribe等卻認(rèn)為術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與微種植體失敗無(wú)關(guān)[18]。Miyawaki等研究發(fā)現(xiàn)微種植體直徑小于1 mm時(shí)，成功率為0%，直徑為1.5 mm和2 mm時(shí)，成功率分別為83.9%、85%[19]。Sharma等報(bào)道微種植體失敗與不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣和炎癥有關(guān)[20];而Park等研究卻認(rèn)為與口腔衛(wèi)生習(xí)慣無(wú)關(guān)，而是與種植體周圍的局部炎癥相關(guān)[21]。不同的研究方法、研究對(duì)象、研究人員等均可能是影響所報(bào)道的種植體成功率的因素。因此需要設(shè)計(jì)良好的研究方案，用以闡明可能影響種植體成功的相關(guān)因素。而顴牙槽嵴區(qū)皮質(zhì)骨厚，微種植體植入后具有良好的初期穩(wěn)定性。白雪芹等研究發(fā)現(xiàn)顴牙槽嵴區(qū)種植體成功率高于牙槽間隔[22]。Liou等研究發(fā)現(xiàn)顴牙槽嵴區(qū)微種植體成功率可達(dá)100%[23]。利于種植體支抗遠(yuǎn)移牙列矯治各類錯(cuò)畸形。

4、牙根吸收

影響遠(yuǎn)移牙列矯治效果的因素還包括牙根吸收，目前關(guān)于牙根吸收情況的報(bào)道研究較少。Lee和McFadden等研究發(fā)現(xiàn)牙根吸收與正畸治療拔牙有關(guān)[24]。Sameshima和Sinclair等報(bào)道稱拔除四個(gè)第一前磨牙的患者比未拔牙的患者牙根吸收更多[25]。Motokawa等研究發(fā)現(xiàn)拔牙組發(fā)生嚴(yán)重根吸收的牙數(shù)高于非拔牙組[26]。因此拔牙可能會(huì)加重牙根吸收。何曉庸等種植體遠(yuǎn)移上下牙列的臨床研究發(fā)現(xiàn)所有切牙并未發(fā)生明顯吸收[27]。因此遠(yuǎn)移牙列相比拔牙矯治，牙根吸收風(fēng)險(xiǎn)更低。

研究表明在遠(yuǎn)移上頜磨牙時(shí)，主要考慮的因素為上頜竇，因牙齒移動(dòng)經(jīng)過(guò)骨較少的區(qū)域時(shí)存在風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致牙槽骨或牙根吸收。而近期一研究證實(shí)上頜竇壁是一動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，對(duì)機(jī)械應(yīng)力如牙齒移動(dòng)，有良好的反應(yīng)[28]。因此擴(kuò)大了正畸的治療范圍。

5、穩(wěn)定性討論

Umemori等[29]研究發(fā)現(xiàn)壓低和遠(yuǎn)移磨牙矯治開(kāi)合后復(fù)發(fā)，可能是因垂直距離降低，改變了咀嚼肌纖維長(zhǎng)度而導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。Kuroda等[30]人利用種植體支抗整體遠(yuǎn)移上牙列，對(duì)矯治前、后和保持五年后的矯治效果對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，咬合穩(wěn)定，面型保持良好。因此控制磨牙遠(yuǎn)中傾斜角度和嚴(yán)格的垂直向控制，是保持牙列穩(wěn)定，防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。

綜上，利用種植體支抗，非拔牙矯治各類錯(cuò)畸形，是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物及必然趨勢(shì)，能被廣大正畸醫(yī)生和患者接受，利大于弊。

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