武寒茹 羅展雄

【中圖分類號(hào)】R735.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）16-01

原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌（primary clear cell carcinoma of liver， PCCCL）是肝細(xì)胞癌中少見病理類型[1]，其發(fā)生率約占全部原發(fā)性肝癌的7-12%左右，從組織學(xué)上可以看出，透明細(xì)胞型肝癌多屬于中度分化，且胞質(zhì)中存在較多糖原，并呈現(xiàn)透明狀，存在含量不等的脂質(zhì)空泡，加上細(xì)胞器體積與數(shù)量顯著降低。我國對于疾病的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為癌細(xì)胞中超出50%即為透明細(xì)胞。由于PCCCL的臨床特征并無典型性，且相關(guān)系統(tǒng)研究較少，臨床及影像上尚缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，易誤診?，F(xiàn)報(bào)道1例我院影像學(xué)診斷存在分歧，臨床診斷HCC不成立，經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)的PCCCL患者，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)分析及影像學(xué)、病理學(xué)表現(xiàn)，旨在提高對原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

患者因“上腹隱痛伴腹脹4天”就診，否認(rèn)乙肝病史，否認(rèn)飲酒史、進(jìn)食生肉史。實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝五項(xiàng)：乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原為陰性，乙型肝炎e抗體、乙型肝炎核心抗體為陽性，乙型肝炎病毒核酸<100（低于檢測下限）IU/mL。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白：2.26ng/ml，癌胚抗原：1.52ng/ml，糖類抗原CA125：69.69U/ml，糖類抗原CA153：14.20U/ml，糖類抗原CA199：6.76U/ml。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶28U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶29 u/L，總膽紅素24.3μmol/L，直接膽紅素10.9μmol/L，間接膽紅素13.4μmol/L，總蛋白66.4g/L，白蛋白36.9g/L。血、尿、大便常規(guī)未見明顯異常。影像學(xué)檢查：肝臟增強(qiáng)MR：考慮肝膿腫可能性大;肝臟三期CT：考慮膽管細(xì)胞癌可能性大;肝臟超聲及超聲造影：膽管細(xì)胞癌可能，肝細(xì)胞癌不除外。該病例經(jīng)院內(nèi)肝癌MDT小組討論，討論結(jié)果：經(jīng)多位專家閱片復(fù)核后，影像診斷存在較大分歧，臨床診斷肝細(xì)胞癌不成立，建議進(jìn)一步完善病理檢查明確診斷。后續(xù)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝腫物穿刺活檢術(shù)，活檢病理：中分化原發(fā)性肝細(xì)胞癌（透明細(xì)胞型），部分區(qū)可見壞死，片內(nèi)未見脈管內(nèi)癌栓，無神經(jīng)侵犯。免疫組化結(jié)果：癌細(xì)胞CK（+）、CK8（+）、CK18（+）、Hep（+）、Arg-1（+）、GS（+）、 Glypican-3弱（+）、CK7（-）、CK19（-）、Vim（-）、MelanA（-），CD34顯示血管化。特殊染色結(jié)果：PAS無特殊，網(wǎng)染纖維組織缺失。診斷明確后，患者不同意手術(shù)治療，行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)靜脈畸形介入栓塞術(shù)+肝動(dòng)脈造影+動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，術(shù)后7天出院。

討論：

1.臨床表現(xiàn)：我國學(xué)者報(bào)道[2][3]原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌的臨床表現(xiàn)較普通肝細(xì)胞癌無特異性，常以腹痛、乏力和 厭食等癥狀就診，肝功能也有不同程度異常，伴或不伴乙肝及肝硬化病史，AFP可正常、輕度升高或明顯升高，異常凝血酶原與PCCCL關(guān)系的研究較少。該病例中，以“上腹隱痛伴腹脹4天”就診， HBeAb、HBcAb為陽性，表示既往感染乙肝或急性感染恢復(fù)期，無酒精肝、肝硬化病史，無進(jìn)食生肉史，肝功能、AFP、異常凝血酶原均正常，臨床表現(xiàn)無特殊，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

2.病理特點(diǎn)：原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌由大量胞漿透明的癌細(xì)胞構(gòu)成，癌細(xì)胞中50%[4]以上為透明細(xì)胞時(shí)，應(yīng)診斷為原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌。原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌的病理特點(diǎn)是癌細(xì)胞胞漿透明、空虛，有時(shí)呈顆粒狀或絮狀，細(xì)胞呈多角形，中等大小，核多位于中央，原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌中高分化類型所占比例顯著高于非透明細(xì)胞型肝細(xì)胞癌。該患者透明細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有大量糖原，呈透明狀，腫瘤細(xì)胞分化較高，符合多數(shù)學(xué)者報(bào)道的原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌的病理學(xué)表現(xiàn)[5]。

3.影像學(xué)表現(xiàn)：影像學(xué)關(guān)于原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌的系統(tǒng)研究較少，目前對于原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌的影像學(xué)診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各學(xué)者對PCCCL的影像學(xué)表現(xiàn)分歧較大，系PCCCL影像學(xué)表現(xiàn)多樣，且差異大[6]。朱達(dá)東等研究中[7]顯示，肝透明細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn)差異較大，誤診率高。在8例患者的10個(gè)原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌病灶中，3例患者病灶呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化特點(diǎn)，診斷為普通 HCC;有2例患者共4個(gè)病灶測到脂肪密度且呈持續(xù)性強(qiáng)化，誤診為血管平滑肌脂肪瘤;2 例患者病灶呈周邊持續(xù)性強(qiáng)化，誤診為海綿狀血管瘤;1例因有結(jié)腸癌病史，誤診為轉(zhuǎn)移性腫瘤。該病例磁共振表現(xiàn)：病灶呈T1WI低信號(hào)、反相位呈更低信號(hào)改變，T2WI稍高信號(hào)，病灶內(nèi)囊變區(qū)呈DWI像高信號(hào)改變，邊界不清，病灶內(nèi)另見小斑片狀T1WI及T2WI稍高信號(hào)灶，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，上述病變動(dòng)脈期明顯不均勻環(huán)狀強(qiáng)化，延遲期中度強(qiáng)化，呈蜂窩狀改變。三期增強(qiáng)CT表現(xiàn)：平掃病灶呈不規(guī)則形低密度影，邊緣模糊，密度不均，內(nèi)見小斑片狀更低密度影，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，三期CT值約79-98-100Hu，內(nèi)見多發(fā)斑片狀環(huán)形強(qiáng)化，中央低密度區(qū)不強(qiáng)化。超聲造影表現(xiàn)：病灶于動(dòng)脈相呈不均勻高增強(qiáng)，門脈相約56秒開始消退，延遲相觀察至5分25秒呈輕度消退。該病例影像學(xué)表現(xiàn)無肝細(xì)胞癌特異性表現(xiàn)，且三種動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像學(xué)檢查方法的影像學(xué)表現(xiàn)指向不一致。

4.治療及預(yù)后：因原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌病例數(shù)少，關(guān)于原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌臨床治療目前無系統(tǒng)性研究，治療原則通常以肝細(xì)胞癌治療指南為主。與非透明細(xì)胞型肝細(xì)胞癌相比，原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌惡性程度相對較低，是肝細(xì)胞癌發(fā)展的早期階段或一種低度惡性類型，原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌患者的預(yù)后明顯優(yōu)于非透明細(xì)胞型肝細(xì)胞癌患者[8][9]。該患者診斷明確后，與之溝通下一步治療方案，患者本人不同意手術(shù)治療，行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)靜脈畸形介入栓塞術(shù)+肝動(dòng)脈造影+動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，定期當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診治療，病情穩(wěn)定。

原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌為少見的病理類型，臨床表現(xiàn)無特異性，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，尚未形成統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床易誤診。如臨床或影像學(xué)診斷存在疑問時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步完善病理檢查，避免誤診、漏診。

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項(xiàng)目名稱：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題

課題號(hào)：Z20190901

通訊作者??衛(wèi)青青weiqingqingwqq@126.com