王志湖，張海鵬,2(通信作者*)，張丹參，杜長生，李瑋，趙紅珊，陳生弟，張力

(1.涿鹿縣醫(yī)院神經(jīng)外科ICU，河北 張家口 075000；2.涿鹿縣醫(yī)院放射醫(yī)學(xué)與應(yīng)用物理研究所，河北 張家口 075000；3.河北科技大學(xué)化學(xué)與制藥工程學(xué)院，河北北方學(xué)院醫(yī)科中心神經(jīng)藥理學(xué)河北省重點(diǎn)實驗室，河北 張家口 075000；4.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科，心胸外科，北京 100000；5.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)系免疫遺傳學(xué)教研組，北京 100000；6.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200000)

0 引言

中國西部作者(2020)在湘雅醫(yī)學(xué)院《中國感染控制雜志》報告1例甲型H1N1流感病毒致“血栓性血小板減少性紫癜”[1]。茲提出商榷，以期為相關(guān)疾病及新冠肺炎臨床提供參考。

1 該例血栓性血小板減少性紫癜(TTP)診斷依據(jù)明顯不足

該例血紅蛋白正?；蚧菊?，且無間接膽紅素增高及黃疸，不支持溶血性貧血，而后者為TTP診斷所必需；該例也無Coombs試驗陰性排除Evans綜合征，故難以支持TTP；輸注血小板糖皮質(zhì)激素后血小板維持正常，提示自身免疫性血小板減少性紫癜；從發(fā)病到嘔吐咖啡色胃內(nèi)容之前，沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，此亦不支持TTP，即TTP“三聯(lián)征”中只具備血小板減少，且后者對糖皮質(zhì)激素治療敏感；亦無血小板相關(guān)抗體陰性支持TTP。在這種情況下，輔助檢驗的ADAMTSl3活性為0對TTP診斷意義不大，ADAMTSl3活性降低可見于特發(fā)性(自身免疫性)血小板減少性紫癜(該例可能性很大)、DIC、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[2,3]；ADAMTSl3活性小于10%既可見于TTP，也可見于膿毒血癥及感染性休克[4]，而該例感染無疑是很嚴(yán)重的[“甲型流行性感冒(H1N1)危重型[1]”]，因此完全可以解釋該例ADAMTSl3活性為0。此外，血栓性微血管病除產(chǎn)科的HELLP綜合征(溶血-肝酶增高-血小板減少綜合征)外一般不累及肝臟，亦與該例不符；蘇州大學(xué)第一醫(yī)院血液科[5]報告的TTP病例：即使重至死亡者，其肝酶亦僅輕度增高(其乳酸脫氫酶嚴(yán)重增高系TTP溶血所致)。

綜上所述，文獻(xiàn)[1]該例TTP診斷難以成立。

2 該例疑似感染后急性腎小球腎炎

該例以眼瞼水腫為主訴起病，尿潛血(3+)，蛋白質(zhì)(3+)；尿鏡檢：紅細(xì)胞3～5/HP，我們考慮其系疑似急性腎小球腎炎(盡管無血壓數(shù)據(jù))或腎炎綜合征，而病毒感染后急性腎小球腎炎并不罕見[6-8]。此外，從患兒入院后血尿素氮即已20.4 mmol/L看，其血小板減少不排除我院發(fā)現(xiàn)、提出并論證的腎性血小板減少(即腎臟分泌血小板生成素減少所致的血小板減少，與腎性貧血機(jī)理類似)[3]的一定因素(已知急性腎小球腎炎并發(fā)腎性貧血很常見[9])。

3 該例疑似噬血細(xì)胞綜合征

該例未示低蛋白血癥，可排除腎病綜合征；那么該患兒入院伊始就表現(xiàn)出的嚴(yán)重的高甘油三酯血癥(“甘油三酯4.91 mmol/L”)與嚴(yán)重肝腎功能損害原因何在？我們認(rèn)為可能是噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic syndrome，HPS)所致。

噬血細(xì)胞綜合征又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)，是由于淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞異?；罨?、非惡性增生分泌大量炎性細(xì)胞因子而引發(fā)的一組綜合征[10～12]；具體地說，在遺傳性或獲得性免疫調(diào)節(jié)異常因素作用下，細(xì)胞毒性T細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞功能缺陷造成抗原清除障礙，導(dǎo)致單核巨噬系統(tǒng)持續(xù)受抗原刺激而過度增殖活化，分泌大量炎性細(xì)胞因子，引起組織損傷和進(jìn)展性的器官功能衰竭[13]。HLH由Risdall等于1979 年首先報告，其臨床診斷目前仍沿用國際組織細(xì)胞協(xié)會[14]2004年的HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)：即⑴發(fā)現(xiàn)HLH 相關(guān)的分子遺傳學(xué)異常者，結(jié)合臨床可診斷為家族性噬血細(xì)胞綜合征；⑵滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中5條者可以診斷：①發(fā)熱時間超過1周，熱峰＞38.5℃；②脾大，肋下≥3 cm；③血細(xì)胞減少(兩系或三系)，中性粒細(xì)胞＜1.0×109/L，血紅蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L。④高三酰甘油(空腹≥3 mmol/L或265 mg/dl)和(或)低纖維蛋白原血癥(纖維蛋白原≤1.5 g/L)；⑤在骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結(jié)可見噬血細(xì)胞，未見惡性腫瘤細(xì)胞；⑥NK細(xì)胞活性降低；⑦血清鐵蛋白≥ 500 μg/L；⑧ sCD25≥2400 U/mL。

獲得性HLH主要繼發(fā)于感染、自身免疫性疾病及腫瘤，而其中感染并發(fā)的該綜合征最多見于病毒感染[15]，而文獻(xiàn)[1]該例系甲型H1N1病毒感染；盡管上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中部分?jǐn)?shù)據(jù)在文獻(xiàn)[1]中缺如，綜合分析其資料，其HLH的可能性仍較“TTP”更大(而后者依據(jù)明顯不足)，特別是其它疾病難以解釋的兒科高甘油三酯血癥；而中山大學(xué)附屬三院[16]報告的一組25例噬血細(xì)胞綜合征，100%發(fā)生血細(xì)胞減少，且其中血小板減少突出(100%)，92%肝功能損害，52%出現(xiàn)腎功能損害；此外，呼吸窘迫占80%而高乳酸血癥或乳酸酸中毒占84%、血壓下降并心率增快占64%，神經(jīng)系統(tǒng)受累占48%——以上這些可很好地解釋文獻(xiàn)[1]患兒的多器官功能急性障礙的表現(xiàn)。檢索發(fā)現(xiàn)，國外即已報告了多例甲型H1N1流感并發(fā)HLH[25]，但文獻(xiàn)[1]未提及HLH。而本文可能是國內(nèi)第3篇甲型H1N1流感并發(fā)HLH(疑似)病例“報告”、中國西部第1例“報告”。

著名腎內(nèi)科專家孟建中2010年在《中華腎臟病雜志》報告的一例甲型H1N1流感并發(fā)“溶血性尿毒癥(HUS)[26]”——經(jīng)我們重新分析，發(fā)現(xiàn)Evans綜合征(ES)的可能性更大(國內(nèi)文獻(xiàn)僅見北京兒童醫(yī)院[27]2011年以英文報告的1例甲型H1N1流感并發(fā)的ES)而其“HUS”難以成立[28]，但孟建中編委的該例并不除外HLH[28]。

HLH屬疑難、危重病，病情兇險，進(jìn)展迅速，如不及時診治則病死率高達(dá)50%以上[17]，而中山大學(xué)附屬三院[16](《新醫(yī)學(xué)》雜志主辦單位)的一組HLH經(jīng)積極診治死亡率仍高達(dá)64%——我們認(rèn)為可能和其未進(jìn)行血漿置換等因素有關(guān)。HLH治療主要依靠HLH-94方案(地塞米松+小劑量依托泊苷)、足量丙種球蛋白、血漿置換及必要時透析；累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者尚需鞘內(nèi)(椎管內(nèi))注射甲氨蝶呤[14]，同時積極治療原發(fā)病。我們認(rèn)為研制巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)抗體或許很有必要，而研究遺傳性HLH的分子細(xì)節(jié)可為降低獲得性HLH的高死亡率提供全新的手段，而且該病為了解基礎(chǔ)免疫學(xué)抗體產(chǎn)生的終止機(jī)制提供一個難得的窗口(此前我們推測可能是足夠濃度的抗體-抗原復(fù)合物封閉了漿細(xì)胞/B細(xì)胞的抗原受體[29])，而HLH也提示巨噬細(xì)胞抗原提呈的功能比數(shù)量更多的樹突狀細(xì)胞(諾獎成果)更為重要，此對腫瘤、艾滋病及自身免疫病的免疫治療均有啟示；1999年國外有學(xué)者提出艾滋病標(biāo)志著免疫學(xué)時代的真正開始。文獻(xiàn)[1]該患兒應(yīng)用了地塞米松、血漿置換和透析，需注意的是，應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素需以質(zhì)子泵抑制劑(拉唑類)及法莫替丁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、補(bǔ)鉀以防低鉀血癥性呼吸肌麻痹，并監(jiān)測血糖、血鉀[18]。

該患兒轉(zhuǎn)入ICU后血尿素氮高達(dá)23.4 mmol/L并持續(xù)無尿，HLH及胃潰瘍出血(系高氮質(zhì)血癥所致、糖皮質(zhì)激素誘發(fā))后低血容量性腎前性腎衰及低氧血癥性腎前性腎衰[19]是其主要因素，急性腎小球腎炎可能有少部分作用；胃潰瘍性出血腸道吸收后亦可致血尿素氮輕度增高。

HLH尚需警惕：(1)高脂血癥的血栓形成、心腦缺血性疾病及胰腺炎的風(fēng)險；(2)HLH相關(guān)急性腎損傷發(fā)病率在30%～50%，與6個月的死亡率增加呈正相關(guān)[20,21]，血小板減少在急性腎損傷中常見且系死亡的重要因素[22]，故應(yīng)警惕腎性血小板減少[3]相關(guān)的出血，而HLH的低纖維蛋白原血癥進(jìn)一步增加了出血風(fēng)險，透析也是出血的誘發(fā)因素[23]，因此應(yīng)監(jiān)測HLH患者的各項出凝血指標(biāo)(包括血小板)，必要時給予重組人血小板生成素[3]，而當(dāng)出現(xiàn)皮膚紫癜、鼻衄或牙齦出血時，則同時輸注血小板[3]，但不宜糾正到血小板超過150×109/L。

前已述及，病毒感染是獲得性HLH的主要原發(fā)病之一[15]，因此，新冠病毒感染亦存在著較大的并發(fā)HLH的風(fēng)險，HLH可能是該病患者死亡的主要原因之一[24](僅美國即已死亡近30萬例)。經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)，我們發(fā)表于11月20日的文獻(xiàn)[24]極可能是國內(nèi)首篇“新冠”相關(guān)的HLH文獻(xiàn)，而檢索PubMed發(fā)現(xiàn)國外(包括印度)已有十幾篇這方面的報告；早在2020年8月1日新疆、香港等疫情發(fā)生時，我們就在《丁香園》發(fā)帖提醒同行，并得到“丁香達(dá)人”、蘇州市醫(yī)院呼吸與危重病科主任李勇教授等諸多網(wǎng)友的支持。

而根據(jù)南京醫(yī)大何廣勝等學(xué)者[30]綜述：美國首例新冠肺炎即出現(xiàn)了白細(xì)胞減少；武漢金銀潭醫(yī)院先期報道41例該病中25%病例出現(xiàn)白細(xì)胞減少；而綜合國內(nèi)31個省市計552家醫(yī)療單位共計1099例該病資料分析，33.7%病例出現(xiàn)白細(xì)胞減少。

而且，武漢金銀潭醫(yī)院第1篇41例該病中5%患者出現(xiàn)血小板減少；第2篇99例該病報告有12%患者出現(xiàn)血小板減少；在最新的1099例該病報告中，血小板減少患者比例為36.2%而重癥患者中血小板減少比例高達(dá)57.7%！重癥者的血小板減少的程度亦更大[30]。

而金銀潭醫(yī)院99例該病報告中，51%患者出現(xiàn)血紅蛋白(Hb)下降；在1099例該病報告中，重癥患者Hb水平顯著低于非重癥患者的，而達(dá)到主要復(fù)合終點(diǎn)患者的Hb下降更為顯著[30]。

上述資料[30]盡管未提及HLH，但客觀上提示了新冠肺炎并發(fā)HLH的血液學(xué)方面的線索。其中血小板減少及貧血比白細(xì)胞減少在HLH更為常見，而且前二者也不排除HLH所致脾腫大、脾功能亢進(jìn)在其中的部分作用。

該綜述[30]尚述及：新冠病毒感染后CD4+和CD8+ T細(xì)胞嚴(yán)重、持續(xù)下降而炎癥性CD4+T細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)活化——可能與新冠肺炎危重癥有關(guān)，而小鼠實驗結(jié)果亦支持之。我們認(rèn)為，此可能是新冠肺炎并發(fā)HLH的重要機(jī)理之一。而死亡率更高的2003年的“非典”理論上具有更大的并發(fā)HLH的可能，且病理已發(fā)現(xiàn)其和H5N1禽流感病毒患者的骨髓均存在噬血細(xì)胞現(xiàn)象(HLH的病理學(xué)診斷)[31]，當(dāng)時如加用小劑量依托泊苷或/和血漿置換，可能避免超大劑量地塞米松所致的股骨頭壞死及類固醇性糖尿病等。依托泊苷亦可能對系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)等有效，對SLE抑制免疫治療者應(yīng)常規(guī)接種卡介苗并研制真菌及肺孢子菌疫苗(參照文獻(xiàn)[18]方式)[32]。此外，調(diào)節(jié)免疫的維生素D[18]、治療多發(fā)性硬化的特立氟胺可用于SLE及HLH。已有報道蘆可替尼用于難治性HLH。

新冠肺炎亦應(yīng)警惕并發(fā)自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜(或此二者合一的ES)及其低氧血癥導(dǎo)致的腎前性腎衰[19]及高鉀血癥，以及感染后急性腎小球腎炎。對低氧血癥可輔以氨茶堿/特布他林治療，后者可能對打鼾亦有效。我們認(rèn)為“非典”和H5N1禽流感患者病理發(fā)現(xiàn)的“急性腎小管壞死[31]”應(yīng)該是自身免疫性溶血及低氧血癥所致[3,19]。

我院于2020年4月1日發(fā)表了艾滋病、丙肝、瘧疾、弓形蟲及冠狀病毒(包括“新冠”)疫苗設(shè)計的幾個新方案(針對上述病原體的變異性)：包括艾滋病毒的gp120的結(jié)合CD4，CCR5，CXCR4的結(jié)構(gòu)域的寡聚體(此系2009年文獻(xiàn)[33]的延伸和細(xì)化)[18]，著述發(fā)表后即通過電子信箱聯(lián)系了高福教授團(tuán)隊；2020年6月28日高教授團(tuán)隊在線發(fā)表了冠狀病毒的上述疫苗設(shè)計方式(冠狀病毒S蛋白結(jié)合宿主細(xì)胞的結(jié)構(gòu)域之二聚體)的實驗結(jié)果(于國際著名的Cell雜志)：極大地提高了免疫原性[34]，這種疫苗最大的優(yōu)勢是對變異的冠狀病毒(包括新冠病毒)同樣有效[18]。

而尚無疫苗的丙肝病毒之發(fā)現(xiàn)已于2020年獲諾氏生理或醫(yī)學(xué)獎。

我們茲提出，蘊(yùn)涵(類)朊蛋白β折疊結(jié)構(gòu)域之寡聚體的重組朊蛋白作為瘋牛病等和阿爾茨海默病、路易體病(包括帕金森病)的疫苗設(shè)計的新方式。

德國Jena大學(xué)醫(yī)院法醫(yī)科、傳染病科等10位學(xué)者對重度新冠肺炎死者尸檢發(fā)現(xiàn)，三分之二死者骨髓存在噬血細(xì)胞，結(jié)合其生前臨床表現(xiàn)確定為HLH[37]；此死因病理學(xué)診斷有力地證實了我們此前2020年6月1日已在NSTL預(yù)印本網(wǎng)站發(fā)布(系2020年5月13日在投稿中首次提出)[24,38]、2020-08-01在《丁香園》網(wǎng)站發(fā)布[39]的HLH是新冠肺炎的主要死因[24]。

對HLH的系統(tǒng)治療，可參照國內(nèi)文獻(xiàn)[35]；須注意的是，國際HLH-2004倡導(dǎo)的環(huán)孢素與地塞米松合用[35]客觀上有導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓、高血壓腦病/可逆性后部白質(zhì)腦病的風(fēng)險[36]。

事實上，HLH是全身炎癥反應(yīng)綜合征中的一個特殊類型(包括其治療的特殊性)，正如脂肪栓塞綜合征是創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征的一個特殊類型[40]一樣。

致謝：感謝中國疾控中心/中科院北京生命科學(xué)研究院高福院士提出寶貴意見。