張沙沙，賈軍梅

1 山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，太原030000；2 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

胰腺癌通常是指胰腺導(dǎo)管腺癌，是所有惡性實(shí)體腫瘤中惡性程度最高的消化道腫瘤。據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，胰腺癌年新發(fā)病例約9.22 萬，發(fā)病率居惡性腫瘤第10 位；胰腺癌年死亡病例約8.11萬，居惡性腫瘤死亡原因第6位［1］。多數(shù)胰腺癌確診時(shí)已為晚期，失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)，且胰腺癌放化療、免疫治療效果差，患者5 年生存率極低，僅為9%［2］。近年研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤微環(huán)境（TME）在胰腺癌的發(fā)生發(fā)展及治療反應(yīng)方面起重要作用。TME 是腫瘤發(fā)生、發(fā)展所處的局部環(huán)境，由腫瘤細(xì)胞、免疫細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞及其所分泌的生物活性物質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)等構(gòu)成。TME 的特征是廣泛的免疫抑制髓細(xì)胞浸潤(rùn)和致密的基質(zhì)?；谝认侔㏕ME 尋找新的治療靶點(diǎn)是極具潛力的研究方向。本研究擬從免疫抑制髓細(xì)胞及胰腺癌基質(zhì)兩方面綜述胰腺癌TME 對(duì)腫瘤發(fā)生發(fā)展的影響機(jī)制，為胰腺癌的進(jìn)一步研究和臨床精準(zhǔn)治療提供新的思路。

1 免疫抑制髓細(xì)胞對(duì)胰腺癌發(fā)生發(fā)展的影響機(jī)制

在胰腺癌中，免疫抑制髓細(xì)胞數(shù)量與功能的失衡被認(rèn)為是腫瘤逃避免疫監(jiān)視的重要原因，與胰腺癌不良預(yù)后有關(guān)。免疫抑制髓細(xì)胞包括腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）、髓源性抑制細(xì)胞（MDSCs）和腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞（TANs）。

1.1 TAMs TAMs是腫瘤組織中浸潤(rùn)的巨噬細(xì)胞，根據(jù)活化類型和功能的不同，可分為M1 型和M2型，胰腺癌腫瘤微環(huán)境中的TAMs 多為M2 型。M1型巨噬細(xì)胞可吞噬并直接殺傷腫瘤細(xì)胞，也可向T細(xì)胞呈遞腫瘤相關(guān)抗原、誘導(dǎo)機(jī)體免疫應(yīng)答從而間接殺傷腫瘤細(xì)胞。M2型巨噬細(xì)胞無腫瘤殺傷作用，可通過多種機(jī)制促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展。一是促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、遷移。M2 型巨噬細(xì)胞可分泌CCL18、激活NF-κB、促進(jìn)胰腺癌細(xì)胞表達(dá)血管細(xì)胞黏附分子1，從而促進(jìn)胰腺癌細(xì)胞有氧糖酵解、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖和侵襲［3］；M2 型巨噬細(xì)胞還可分泌TGF-β1，激活smad2/3通路，使胰腺癌細(xì)胞獲得干細(xì)胞特征，促進(jìn)腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移［4］；M2 型巨噬細(xì)胞分泌的外泌體中攜帶有miR-501-3p，后者可激活TGF-β信號(hào)通路，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞遷移［5］。二是介導(dǎo)化療耐藥。胰腺癌細(xì)胞可產(chǎn)生TGF-β1和粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子驅(qū)動(dòng)M2 型巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)進(jìn)而使胰腺癌對(duì)吉西他濱耐藥［6］。三是調(diào)控血管生成，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。胰腺癌細(xì)胞分泌IL-35，促進(jìn)CCL5生成，招募巨噬細(xì)胞，并誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌CXCL1、CXCL8 等趨化因子，促進(jìn)腫瘤血管生成［7］。四是促進(jìn)免疫逃逸。M2型巨噬細(xì)胞可通過分泌TNF-ɑ、激活NF-κB、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1［8］，還可通過激活EGFR/MAPK 信號(hào)通路誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1［9］；腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1 可與T 細(xì)胞表面的PD-1 受體特異性結(jié)合，抑制T 細(xì)胞活化，促進(jìn)免疫逃逸?？傊?，M2 型巨噬細(xì)胞通過分泌多種活性介質(zhì)促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展，因此靶向M2 型巨噬細(xì)胞進(jìn)行治療可能提高胰腺癌的療效。ZHANG 等［10］發(fā)現(xiàn)γ-干擾素可抑制巨噬細(xì)胞遷移至腫瘤床、提高PD-1抑制劑的療效。WANG 等［11］發(fā)現(xiàn)小分子受體相互作用蛋白1 抑制劑可將TAMs定向極化為M1型，增強(qiáng)細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞的原位活化，提高免疫治療療效。

1.2 MDSCs MDSCs 是在腫瘤、感染等病理?xiàng)l件下骨髓細(xì)胞分化受阻形成的具有免疫抑制功能的異質(zhì)細(xì)胞群。在胰腺癌TME 中，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生粒細(xì)胞集落刺激因子，促進(jìn)MDSCs 浸潤(rùn)［12］；腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD200，促 進(jìn)MDSCs 擴(kuò) 增，增 強(qiáng)MDSCs 活 性［13］。MDSCs 激活STAT3 信號(hào)通路，使腫瘤細(xì)胞獲得干細(xì)胞特征，促進(jìn)EMT 和轉(zhuǎn)移［14］。MDSCs 可通過高表達(dá)精氨酸酶1 消耗T 細(xì)胞增殖所必須的L-氨基酸，誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯于G0～G1期，從而抑制T 細(xì)胞增殖；MDSCs 還可生成一氧化氮合酶誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，抑制T 細(xì)胞的細(xì)胞毒性［15］；MDSCs 能上調(diào)PD-L1 表達(dá)從而抑制T 細(xì)胞的活化［16］。還有研究顯示，MDSCs可誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞也可促進(jìn)MDSCs 增殖，兩者相互作用促進(jìn)腫瘤免疫逃逸［17］。MDSCs 是影響胰腺癌進(jìn)展的因素之一，是胰腺癌免疫治療失敗的主要因素，靶向MDSCs 可能成為提高治療效果的一種途徑。LIU 等［18］發(fā)現(xiàn)E26 轉(zhuǎn)化特異性同源因子可抑制粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而抑制MDSCs 的浸潤(rùn)。FLEET 等［19］發(fā)現(xiàn)維生素D 可直接靶向MDSCs，降低其抑制T 細(xì)胞的能力。還有研究表明，阻斷CD200 可抑制MDSCs 的免疫抑制功能，提高PD-1抑制劑的療效［13］。

1.3 TANs 中性粒細(xì)胞在非特異性細(xì)胞免疫系統(tǒng)中起重要作用，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為中性粒細(xì)胞可抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展。然而對(duì)于腫瘤患者，中性粒細(xì)胞不僅不能有效抑制腫瘤進(jìn)展，還可直接或間接地促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，其可通過釋放一些生物活性物質(zhì)作用于腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移，還能作用于局部免疫細(xì)胞、干擾腫瘤微環(huán)境進(jìn)而使腫瘤進(jìn)展。陶連元等［20］的研究結(jié)果顯示，TANs可分泌TNF-ɑ、IL-6和粒細(xì)胞集落刺激因子等活性介質(zhì)，促進(jìn)胰腺癌細(xì)胞的EMT；并且發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中粒細(xì)胞集落刺激因子的水平與預(yù)后密切相關(guān)。梁立洲等［21］觀察發(fā)現(xiàn)，胰腺癌細(xì)胞表達(dá)增殖誘導(dǎo)配體的受體B細(xì)胞成熟抗原、跨膜激活劑及鈣調(diào)親環(huán)素配基相互作用因子，并且通過共培養(yǎng)技術(shù)發(fā)現(xiàn)TANs 可釋放增殖誘導(dǎo)配體促進(jìn)胰腺癌細(xì)胞的增殖。CHAO 等［22］發(fā)現(xiàn)胰腺癌細(xì)胞中NF-κB 激活、CXCL5 表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，誘導(dǎo)免疫抑制，調(diào)節(jié)腫瘤對(duì)治療的耐受性。因此，靶向干預(yù)中性粒細(xì)胞可能有助于抑制胰腺癌的進(jìn)展，改善胰腺癌患者預(yù)后。SANO 等［23］等發(fā)現(xiàn)阻斷CXCLs-CXCR2 信號(hào)軸會(huì)減少中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制胰腺癌細(xì)胞遷移。

2 胰腺癌基質(zhì)對(duì)腫瘤發(fā)生發(fā)展的影響機(jī)制

胰腺癌基質(zhì)由基質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成?；|(zhì)細(xì)胞主要包括腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（CAFs）及胰腺星狀細(xì)胞（PSC）。細(xì)胞外基質(zhì)主要由基質(zhì)細(xì)胞合成?；|(zhì)細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)影響腫瘤細(xì)胞的增殖、遷移、侵襲等生物學(xué)行為。

2.1 CAFs CAFs 是TME 中活化的成纖維細(xì)胞，CAFs 通過多種機(jī)制促進(jìn)胰腺癌進(jìn)展。一是促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲。CAFs中活化的IL-1受體相關(guān)激酶4（IRAK4）可促進(jìn)胰腺癌細(xì)胞分泌IL-1β，導(dǎo)致胰腺癌細(xì)胞增殖；反過來胰腺癌細(xì)胞分泌的IL-1β 又可激活I(lǐng)RAK4，CAFs 與胰腺癌細(xì)胞通過正反饋機(jī)制相互促進(jìn)［24］。CAFs 高表達(dá)小窩蛋白，促進(jìn)CAFs 分泌IL-6、IL8，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞侵襲［25］。CAFs 高表達(dá)miR-21，可誘導(dǎo)CAFs 有氧糖酵解產(chǎn)生乳酸，促使胰腺癌細(xì)胞侵襲［26］。二是介導(dǎo)免疫逃逸。LAKINS等［27］證實(shí)，CAFs 可采集、處理、交叉呈遞抗原于T 細(xì)胞，上調(diào)PD-L2 和FASL 抑制性配體，導(dǎo)致抗原特異性T細(xì)胞死亡和功能障礙，保護(hù)腫瘤細(xì)胞免受損傷。另有研究結(jié)果顯示，CAFs 分泌的βig-h3 蛋白可與CD8+T 細(xì)胞表面的CD61 結(jié)合，抑制CD8+T 細(xì)胞的增殖和活化，直接抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)［28］。三是促進(jìn)化療耐藥。CAFs 分泌的趨化因子CXCL12 可與腫瘤細(xì)胞表面的CXCR4 結(jié)合，使腫瘤細(xì)胞富含AT 系列結(jié)合蛋白1 表達(dá)失調(diào)，造成腫瘤細(xì)胞對(duì)吉西他濱耐藥［29］。CAFs 可釋放攜帶有miR-106b 的外泌體，下調(diào)抑癌基因TP53INP1 的表達(dá)，介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞耐藥［30］。因此，CAFs可作用于腫瘤細(xì)胞及其他相關(guān)細(xì)胞，在促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、遷移及治療耐藥方面發(fā)揮重要作用，靶向CAFs 有望提高胰腺癌的治療效果。JIANG 等［31］發(fā)現(xiàn)，黏附灶激酶抑制劑可使基質(zhì)內(nèi)表達(dá)成纖維細(xì)胞活化蛋白和ɑ-平滑肌肌動(dòng)蛋白的成纖維細(xì)胞數(shù)量減少，使胰腺癌對(duì)化療敏感。

2.2 PSC PSC是位于胰腺小葉與腺泡周圍的一種多功能細(xì)胞，在生理狀況下處于靜息狀態(tài)。在胰腺癌中，腫瘤細(xì)胞和低氧環(huán)境會(huì)激活PSC，將其轉(zhuǎn)化為類似于肌成纖維細(xì)胞的激活態(tài)表型，轉(zhuǎn)化后的PSC能產(chǎn)生和分泌大量生物活性物質(zhì)，促進(jìn)胰腺癌進(jìn)展。ZHAO 等［32］將PSC 細(xì)胞與表達(dá)不同水平的半乳糖凝集素（GAL）3 的胰腺癌細(xì)胞共培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)GAL3可促進(jìn)整合素ITGB1 及其下游因子ILK 的表達(dá)，激活NF-κB 通路，促進(jìn)PSC 的活化，產(chǎn)生和分泌IL-8，促進(jìn)胰腺癌細(xì)胞的增殖，且GAL3的表達(dá)水平與PSC細(xì)胞的活化呈相關(guān)性。DAS 等［33］發(fā)現(xiàn)，胰腺癌細(xì)胞通過TLR4/NLRP3 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)軸分泌的IL-1 可活化PSC，促進(jìn)其分泌CCL2、CCL5 和CXCL12 等趨化因子，抑制CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)。雷建軍等［34］通過共培養(yǎng)技術(shù)發(fā)現(xiàn)，低氧可促進(jìn)胰腺癌細(xì)胞表達(dá)HIF-1ɑ，誘導(dǎo)PSC 活化，分泌IL-6、CXCL12和VEGF-A，促進(jìn)胰腺癌細(xì)胞侵襲。相關(guān)研究也顯示，活化的PSC 還可分泌GAL1，作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞，誘導(dǎo)血管生成，促進(jìn)免疫抑制細(xì)胞浸潤(rùn)，形成了有利于腫瘤生長(zhǎng)的微環(huán)境［35］。因此，PSC在胰腺癌發(fā)生發(fā)展中起重要作用，行相應(yīng)靶向干預(yù)有望成為新的腫瘤治療手段。WANG 等［36］發(fā)現(xiàn)抑制p21 活化蛋白激酶可降低PSC 的激活，降低PSC刺激的腫瘤細(xì)胞增殖，抑制PSC 刺激的PD-L1 高表達(dá)，可使胰腺癌細(xì)胞對(duì)細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞敏感，增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)。

2.3 細(xì)胞外基質(zhì) 胰腺癌TME 的特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞周圍包繞著豐富的細(xì)胞外基質(zhì)，細(xì)胞外基質(zhì)主要包括膠原纖維、透明質(zhì)酸和纖連蛋白等。致密的細(xì)胞外基質(zhì)沉積導(dǎo)致血管塌陷、腫瘤缺血，一方面限制了藥物和免疫細(xì)胞的分布，降低了傳統(tǒng)化療和免疫治療的療效；另一方面形成了有利于腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移的低氧微環(huán)境。可見，細(xì)胞外基質(zhì)影響胰腺癌細(xì)胞增殖、遷移、侵襲等生物學(xué)行為，針對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的靶向治療也可能成為提高胰腺癌療效的策略。ZHAO 等［37］研究表明，納米刀消融療法可瞬時(shí)調(diào)節(jié)腫瘤基質(zhì)、增強(qiáng)CD8+T 細(xì)胞浸潤(rùn)、提高PD-1 抑制劑的療效，PD-1 抑制劑可維持納米刀消融療法對(duì)胰腺癌基質(zhì)的影響，PD-1 抑制劑聯(lián)合納米刀消融療法可能有助于提高胰腺癌的治療效果。SUTO 等［38］的研究顯示，透明質(zhì)酸抑制劑4-甲基傘形花酮可能是一種有效的免疫增敏劑，可使腫瘤內(nèi)透明質(zhì)酸合成減少，促進(jìn)γδT細(xì)胞的浸潤(rùn)、從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。FENG 等［39］發(fā) 現(xiàn)，可 生 物 降 解 聚 合 物 納 米 顆 粒CRE-NP（ɑ-M）可有效減少細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生，促進(jìn)腫瘤血管的正?；?，增加血液灌注，提高化療療效。

綜上所述，胰腺癌TME 構(gòu)成復(fù)雜，TME 中的細(xì)胞及非細(xì)胞成分相互作用、相互聯(lián)系，共同形成了高度免疫抑制及缺血、缺氧的微環(huán)境，促進(jìn)腫瘤增殖、遷移，抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)。胰腺癌獨(dú)特的TME 使其目前缺乏有效的治療手段。進(jìn)一步探索胰腺癌TME 的特點(diǎn)，尋找新的治療措施，對(duì)提高胰腺癌治療效果、改善胰腺癌患者預(yù)后具有重要意義。