胡彥紅，郭永紅

(1.河北省衡水市棗強(qiáng)縣中醫(yī)醫(yī)院，河北 衡水 053100；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

0 引言

盆腔炎性疾病[1](PID)是病原體感染導(dǎo)致女性上生殖道及其周圍組織(子宮、輸卵管、卵巢、宮旁組織及腹膜)炎癥的總稱。在PID中以輸卵管炎最常見。既往PID被分為急性或慢性盆腔炎兩類，目前已摒棄慢性盆腔炎的稱呼，慢性盆腔炎實(shí)際為PID的后遺癥，如盆腔粘連、輸卵管阻塞，從而導(dǎo)致不孕、異位妊娠、慢性盆腔疼痛。PID嚴(yán)重影響婦女身體健康，增加家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國(guó)疾控中心的數(shù)據(jù)顯示：每年P(guān)ID大約780 000例。西醫(yī)的治療原則：選擇廣譜抗生素，聯(lián)合抗厭氧菌藥物治療；抗生素治療不滿意的輸卵管卵巢膿腫等有盆腔膿腫形成者手術(shù)治療。

輸卵管積液中醫(yī)屬于“癥瘕”“婦人腹痛”范疇，郭永紅教授在長(zhǎng)期的診療的實(shí)踐中，運(yùn)用中醫(yī)中藥辨證論治，獲得滿意療效。我有幸在跟師學(xué)習(xí)過程中，收集老師治療輸卵管積液醫(yī)案2例，均為西醫(yī)抗生素治療效果不佳者，中醫(yī)辨證論治后均以復(fù)查超聲輸卵管積液消失為確診療效的依據(jù)。

1 病例資料

病例1 患者陳某，女，31歲。初診：2018年9月7日，主訴：小腹脹痛近1個(gè)月。現(xiàn)病史：2018年8月14日因小腹部脹痛不適到協(xié)和醫(yī)院就診，超聲檢查結(jié)果提示：1.左側(cè)輸卵管積水，范圍約3.6*2.0*1.5cm；2.盆腔積液。西醫(yī)給予抗生素治療2周(具體藥品名稱不詳)，復(fù)查超聲積液范圍無明顯縮小，建議手術(shù)切除，因患者未生育難以接受手術(shù)切除輸卵管的治療方案，強(qiáng)烈要求保守治療，遂到廣安門醫(yī)院求診中醫(yī)。末次月經(jīng)2018年8月27日，量少，經(jīng)期7天，色暗紅，行經(jīng)前乳房脹痛，腰及小腹部冷涼。目前小腹脹滿，偏頭痛，納可，眠淺、多夢(mèng)，小便頻。舌體胖大，舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈弦沉滑?；橛罚阂鸦?，G3P0。輔助檢查：2018年7月5日：陰道分泌物檢查支原體(+)。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾?。惠斅压苎?；輸卵管積水(膿)；中醫(yī)診斷：1癥瘕2婦人腹痛(肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)結(jié))。處方：(1)柴胡10g、醋香附15g、黨參20g、麩炒白術(shù)15g、丹參20g、當(dāng)歸10g、白芍15g、澤蘭15g、皂角刺15g、路路通15g、炒王不留行15g、敗醬草15g、麩炒枳殼10g、川芎9g、生牡蠣30g、鹽車前子30g(包煎)、肉桂3g、荔枝核10g，14劑，每日一劑，水煎，藥液分3份，每份200mL，早、晚各口服200mL；另取200mL中藥液保留灌腸，每晚一次，經(jīng)期停用；(2)小茴香30g(單包)，14劑，炒熱研碎加入中藥渣混勻，熱敷小腹，每次20-30分鐘，每日一次。

二診：2018年9月21日，訴偏頭痛仍時(shí)有發(fā)作，舌胖質(zhì)暗，苔薄白，脈弦滑。處方：(1)上方減炒枳殼，肉桂，荔枝核；加益母草20g，川牛膝15g，7劑，水煎服。(2)外用熱敷方、法同前。

三診：2018年9月28日，LMP：2018年9月23日，經(jīng)期6天，量中，色暗紅。目前咳痰，胸悶。舌胖質(zhì)暗，苔薄白，脈弦滑。處方：上方減益母草，川牛膝，加炒枳殼10g，浙貝母15g，21劑，水煎，內(nèi)服及灌腸方法同上。(2)外用熱敷方、法同上。

患者又先后復(fù)診6次，每次方藥隨癥略有加減，2019年4月8日北京婦產(chǎn)醫(yī)院復(fù)查陰道超聲：內(nèi)膜厚1.0cm，雙附件區(qū)未見明顯異?；芈?。

病例2 患者××，女，25歲。初診：2018年8月23日，主訴：小腹兩側(cè)疼痛月余?，F(xiàn)病史：患者自述1個(gè)月前小腹兩側(cè)疼痛不適，持續(xù)4天，就診于“積水潭醫(yī)院”，超聲檢查結(jié)果提示“卵巢包塊”，約一周后求診“301醫(yī)院”再次復(fù)查超聲：雙側(cè)輸卵管增粗、壁增厚，右側(cè)范圍約6.3*3.0*2.2cm，左側(cè)范圍約3.3*2.2*2.1cm，管腔內(nèi)可見積液，超聲診斷：雙附件區(qū)異常所見，符合輸卵管炎癥伴積液聲像圖改變。給予抗生素治療半月，復(fù)查彩超：雙側(cè)輸卵管增粗，壁增厚，右側(cè)范圍約6.5*2.4*2.9cm，左側(cè)范圍約2.9*2.0*1.7cm，建議手術(shù)治療，切除雙側(cè)輸卵管，因患者未生育，強(qiáng)烈要求保守治療，遂到廣安門醫(yī)院求診中醫(yī)。現(xiàn)體倦乏力，舌胖質(zhì)暗，苔薄白，脈弦滑。LMP：2018年8月7日，經(jīng)期7天，量多，痛經(jīng)(-) 血塊(-)。婚育史：未婚未育，有性生活史。輔助檢查：TCT：(-)，HPV：(+)DNA 檢測(cè)值：1557.22pg/mL。細(xì)菌性陰道炎快速檢測(cè)BV：(+)，沙眼衣原體檢測(cè)：(+)，解脲支原體：(+)。2018年8月2日：CA125:273.2U/mL↑。PV：外陰：正常。陰道：通暢。宮頸：肥大，中度糜爛。子宮前位，質(zhì)軟，無壓痛。附件：雙側(cè)附件區(qū)明顯增厚，壓痛(+)。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾?。浑p側(cè)輸卵管炎；輸卵管積水(膿)。中醫(yī)診斷：1癥瘕2婦人腹痛(肝郁脾虛 濕熱互結(jié))。處方：(1)柴胡10g、制香附15g、黨參20g、麩炒白術(shù)15g、丹參20g、當(dāng)歸10g、赤芍15g、敗醬草15g、皂角刺15g、紅藤15g、路路通15g、炒王不留行15g、板藍(lán)根15g、土茯苓15g、莪術(shù)9g、車前子30g(包煎)，7劑，水煎，藥液分3份，每份200mL，早、晚各口服200mL；另取200mL中藥液保留灌腸，每晚一次，經(jīng)期停用；(2)小茴香30g(單包)，7劑，炒熱研碎加入中藥渣混勻，熱敷小腹，時(shí)間20-30分鐘，每日一次；(3)中頻治療儀中藥離子導(dǎo)入輔助治療，每周2-3次，每次40分鐘。經(jīng)期停用。

二診：2018年8月30日，患者目前無不適，舌胖質(zhì)暗，苔白，脈弦滑。處方：(1)上方加蒲公英15g、生牡蠣30g(先煎)，14劑，水煎，內(nèi)服及灌腸方法同上；(2)外用熱敷方、法同上。

患者又先后復(fù)診4次，方藥隨癥化裁，末診：2018年12月3日，復(fù)查彩超：EM：0.7cm，雙側(cè)附件未見異常。

2 按語

上兩位患者小腹兩側(cè)疼痛，脈弦皆為肝郁表現(xiàn)，體倦乏力，舌體胖大，雙側(cè)輸卵管積液、有壓痛為脾虛、濕熱互結(jié)的表現(xiàn)，舌暗為體內(nèi)有瘀血的表現(xiàn)，故治療以疏肝解郁，行氣活血，祛瘀消癥，健脾利濕，清熱解毒為法，取逍遙散加減。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣調(diào)達(dá)，為君藥；香附疏肝解郁，理氣寬中，調(diào)經(jīng)止痛，與柴胡同用以增強(qiáng)其疏肝解郁之用，芍藥緩急止痛，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，且氣香可理氣，為血中之氣藥，當(dāng)歸、芍藥與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，共為臣藥；佐藥有5組，1黨參、白術(shù)正氣健脾益氣，實(shí)土以抑木，2丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛，涼血消癰、澤蘭活血調(diào)經(jīng)，祛瘀消癰，利水消腫，王不留行活血消癰，消腫止痛，現(xiàn)代藥理研究表明，王不留行有抗炎鎮(zhèn)痛、抗凝血、活血化瘀及提高免疫力的作用，3組車前子清熱滲濕，通利水道，路路通利水消腫，通絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)路路通對(duì)早期炎癥有一定的抗炎作用，4組莪術(shù)破血消癥，生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，5組紅藤、敗醬草，皂角刺清熱解毒，消腫排膿，現(xiàn)代藥理研究表明，敗醬草具有抗菌、抗炎作用，皂角刺具有抗菌、抗炎、抗病毒、抗凝血及免疫調(diào)節(jié)作用，病例2兼有HPV感染，加用板藍(lán)根清熱解毒，現(xiàn)代藥理研究其具有一定的抗病毒作用，土茯苓解毒利濕，全方合用，扶正祛邪，使肝脾調(diào)，氣血和。另中藥直腸給藥粘膜吸收直達(dá)病所，可以避免藥物的肝首過效應(yīng)，提高生物利用度，達(dá)到事半功倍的效果；小茴香辛香走竄，與中藥渣混勻使用可以引藥直達(dá)病所；中藥離子導(dǎo)入可以將藥物緩慢導(dǎo)入人體，持續(xù)直接作用病灶部位，顯效迅速，藥效穩(wěn)定持久。中藥內(nèi)外同用更是增強(qiáng)療效，縮短病程。

3 討論

盆腔炎性疾病的好發(fā)年齡為15-25歲[2]。病原體有外源性及內(nèi)源性兩個(gè)來源，內(nèi)源性病原體來自原寄居陰道內(nèi)的微生物群，包括需氧菌及厭氧菌。外源性病原體主要為性傳播疾病的病原體，如沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、支原體，以上兩個(gè)病例均有支原體、衣原體感染。其病理變化因傳播途徑不同而有不同：(1)經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，導(dǎo)致粘膜腫脹、黏連，管腔及傘端閉鎖，膿液積聚管腔，上述2例病例考慮此種發(fā)病機(jī)制及病理改變；(2)先侵及漿膜層，然后累及肌層，管腔受壓變窄。臨床表現(xiàn)因炎癥輕重及范圍大小而有不同。西醫(yī)治療主要為抗生素藥物治療，抗生素治療不滿意者手術(shù)治療。

盆腔炎性疾病后遺癥[3]是盆腔炎性疾病未能得到及時(shí)正確的治療，遷延日久而來。中醫(yī)古籍無此病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于“癥瘕”“婦人腹痛”“帶下病”“不孕癥”等范疇。本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“腸覃”。如《靈樞·水脹篇》曰：“腸覃如何？岐伯曰：寒氣客于腸外，與氣相搏，氣不得榮，因有所系，廦而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生，大如雞卵，稍以益大，至其成，如懷子之狀，久者離歲，按之則堅(jiān)，推之則移，月事以時(shí)下，此其候也”。隋巢元方《巢氏病源》有積聚、血瘕、癥結(jié)、癥瘕、肉瘕等名。明·王肯堂《六科準(zhǔn)繩》記載：“古方有五積、六聚、七癥、八瘕之名……若七癥八瘕，則婦女居多，…… 夫癥者堅(jiān)也，堅(jiān)則難破，瘕者假也，假物成形?！瓔D人癥瘕，并屬血病，……宿血停凝，結(jié)為痞塊”?！洞笕挤健贩逐珩敝T氣、疝瘕、八瘕、腹中瘀血、癥癖、食癖、血癥凡七門，痃者在腹內(nèi)近臍左右，各有一條筋脈急痛，大者如臂，次者如指，因氣而成，如弦之狀，故名痃，……積在腹內(nèi)或腸胃之間，與臟氣結(jié)搏堅(jiān)牢，雖推之不移，名曰瘕，……若夫腹中瘀血，則積而未堅(jiān)，未至于成塊也，大抵以推之不動(dòng)為癥，推之動(dòng)為瘕也。《素問·骨空論》說：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚”?！督饏T要略》論述：“婦人之病，因虛積冷積氣，……血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)?！瓔D人少婦如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也……”?！毒霸廊珪氛f：“瘀阻留滯作癥，惟婦人有之。”從上述古書中所論的癥瘕文獻(xiàn)分析，本病病因較為復(fù)雜，但可概括為濕、熱、瘀、寒、虛5個(gè)方面。病機(jī)主要是濕熱毒邪殘留于沖任、胞宮，與氣血相搏結(jié)，聚結(jié)成瘀。故以血瘀為癥候，虛實(shí)錯(cuò)雜，以實(shí)證或虛實(shí)夾雜證多見，純虛癥少見。所以，治療原則以活血化瘀、行氣止痛為主，兼以散寒除濕、清熱解毒利濕、疏肝理氣、補(bǔ)腎健脾益氣等治療。如在內(nèi)治法基礎(chǔ)上，兼以配合中藥直腸導(dǎo)入，中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入等綜合療法，可提高臨床療效。

依據(jù)《靈樞·經(jīng)脈第十》“肝足厥陰之脈……循股陰入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋……是動(dòng)病……婦人少腹腫……盛則瀉之”，輸卵管積液病變部位在少腹兩側(cè)，乃足厥陰肝經(jīng)循行之路?！督饏T要略》又云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，依據(jù)中醫(yī)五行相乘的理論，也就是“肝木乘脾土”，脾虛日久運(yùn)化失常則生濕，濕蘊(yùn)日久化熱。治法又宜兼以健脾化濕清熱，兩個(gè)患者都有下生殖道感染病史，感受濕熱外邪后診治不得當(dāng)，病程遷延形成輸卵管積液。故薛生白在《濕熱病篇》云“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。此皆先有內(nèi)傷，再感客邪……所以內(nèi)傷外感孰多孰少，孰實(shí)孰虛，又在臨證時(shí)權(quán)衡矣?！毖κ咸岢隽藵駸岵“l(fā)病具有“內(nèi)外合邪” 的特點(diǎn)。綜上分析，郭老師對(duì)本病有自己獨(dú)到的見解，辨證論治中體現(xiàn)出了在治療婦人疾病中“多郁”、“多虛”“多瘀”的學(xué)術(shù)理念。因此，郭老師每每臨證從肝經(jīng)入手，內(nèi)傷治法宜疏肝健脾利濕，理氣活血化瘀，外邪治法宜清熱、解毒、利濕。由于辨證精準(zhǔn)，組方得當(dāng)，療效頗佳。

4 結(jié)語

輸卵管積液高發(fā)于育齡婦女，一部分患者起病隱匿，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，或者抗生素治療效果不佳，求診西醫(yī)過程中一部分患者被醫(yī)生建議手術(shù)治療，切除輸卵管，然這種治療手段對(duì)于有生育要求的女性卻很難被接受。祖國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療此病上有鮮明的優(yōu)勢(shì)，不但讓患者免去手術(shù)創(chuàng)傷，而且保留下來的輸卵管功能可以恢復(fù)，自然受孕。我整理郭老師運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的方法治療輸卵管積液醫(yī)案的目的，旨在分享傳播治療經(jīng)驗(yàn)、心得，為廣大臨床醫(yī)生提供更多的辨證思路，讓更多的未生育女性自然受孕，避免手術(shù)帶來的身心傷害。