馬海玉，董朝俠，黨毓起*

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750001；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750001)

0 引言

2型糖尿病(Type 2 Diabetes Melitus，T2DM)主要是以血糖增高為特征的一組代謝性疾病。近年來(lái)由于人們生活方式、飲食習(xí)慣等發(fā)生較大改變，T2DM患病率上升為10.4%[1]。高尿酸血癥(Hyperuricemia，HUA)是由眾多因素作用引起尿酸排泄障礙和(或)嘌呤代謝紊亂而致的一組綜合征。有很多研究證實(shí)HUA與T2DM、動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常等呈正相關(guān)，成為引發(fā)胰島素抵抗的重要危險(xiǎn)因素[2,3]。血尿酸水平升高使外周組織對(duì)葡萄糖吸收利用減少，發(fā)生胰島素抵抗、高胰島素血癥，反過來(lái)高胰島素血癥又增進(jìn)尿酸在近端小管重新吸收，使血尿酸水平逐步升高[4]，進(jìn)而加重胰島素抵抗。隨著社會(huì)的發(fā)展，痛風(fēng)的患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，已成為危害人們身體健康的常見病和多發(fā)病。研究顯示[5]，我國(guó)HUA的患病率為8.4%，其中9.9%為男性，7.0%為女性，6.6%為農(nóng)村居民，14.9%為城鎮(zhèn)居民。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[6]顯示兩年隨訪后，26.8%的參與者血尿酸水平下降程度不小于10%，23.4%的參與者血尿酸水平上升程度不小于10%，與血尿酸變化在-10%～10%的參與者比較，血尿酸水平升高≥30%的患者發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)增加了71%，而血尿酸水平下降程度≥10%的患者T2DM的發(fā)生率降低了16%，通過校正潛在的影響因素后發(fā)現(xiàn)，相對(duì)無(wú)HUA的參與者，處于基線水平患有HUA參與者T2DM的發(fā)病率上升了48%。而HUA是痛風(fēng)發(fā)生最直接的致病因素和最重要的生化基礎(chǔ)[7]。因大多數(shù)HUA患者早期無(wú)明顯癥狀，一旦痛風(fēng)急性發(fā)作，受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)劇烈的紅、腫、熱、痛，多伴有發(fā)熱等以急性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為主的癥狀，給患者造成較大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在治療高尿酸血癥方面取得了一定的療效，現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)了部分中藥具有降尿酸、鎮(zhèn)痛及抑制炎癥因子等作用[8]。

黨毓起，主任醫(yī)師，“十二五”國(guó)家臨床重點(diǎn)?？苾?nèi)分泌(中醫(yī))重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人，銀川市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，臨證30余年，擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌代謝性疾病，現(xiàn)將黨毓起主任治療T2DM合并痛風(fēng)急性發(fā)作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)消渴病合并濁瘀痹的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)籍文獻(xiàn)中雖然沒有對(duì)糖尿病合并痛風(fēng)之病名的記載，但對(duì)兩種疾病分別有論述。T2DM屬中醫(yī)“消渴病”范疇，《金匱要略》有專篇論述關(guān)于消渴病的證治，隨著后世醫(yī)家對(duì)中醫(yī)理論的不斷研究以及臨床發(fā)展，又分別從外感、飲食、勞倦、七情等方面歸納總結(jié)了消渴病的病因。在臨床中消渴病最常見的誘因?yàn)轱嬍巢还?jié)，長(zhǎng)期過食肥甘厚膩，醇酒厚味，致脾胃受損，脾胃運(yùn)化失調(diào)，易釀生痰濕，濕聚成痰，痰濕膠結(jié)，郁久化熱，化燥傷陰，傷津耗液，發(fā)為消渴。

古籍中對(duì)于無(wú)癥狀的HUA未有相應(yīng)病名，對(duì)于有癥狀的HUA則根據(jù)血尿酸升高程度所導(dǎo)致的疾病來(lái)命名。因尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)腔、軟組織沉積而誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，故將其歸屬為“痛風(fēng)、瘍證、白虎歷節(jié)”等病范疇。《丹溪心法》中記載：“四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證”?，F(xiàn)代有部分醫(yī)家認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證。其發(fā)病基礎(chǔ)為先天稟賦不足、脾腎功能失調(diào)，為之本；情志不暢，肝郁乘脾，加之嗜食肥甘厚味，致濕熱痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，內(nèi)留臟腑為之標(biāo)。有中醫(yī)學(xué)者[9]認(rèn)為HUA可屬于《內(nèi)經(jīng)》中提到的“膏濁病”，也包含一些代謝紊亂性疾病，如糖尿病、血脂異常等；同時(shí)認(rèn)為膏濁指尿酸濁、糖濁、脂濁，于是提出消膏降濁為基本治療大法，在臨床上發(fā)揮了重要的作用。國(guó)醫(yī)大師朱良春認(rèn)為，本病不同于中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中廣義的“痹癥”，開創(chuàng)性的提出“濁瘀痹”之名，朱老認(rèn)為“痰濕阻滯于血脈之中，難以化泄，與血搏結(jié)則為濁瘀，留滯于經(jīng)脈，則骨節(jié)疼痛、腫脹、結(jié)節(jié)、畸形，甚則破潰，滲溢膏脂；或郁閉化熱成毒，致脾腎受損?！?/p>

根據(jù)其發(fā)病因素及致病特點(diǎn)，黨毓起主任醫(yī)師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為將該病命名為“消渴病合并濁瘀痹”較為合理。其發(fā)病機(jī)制為先天稟賦不足，后天飲食不節(jié)，加之外邪侵襲終致脾腎受損發(fā)生該病。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，酒客多濕熱，而脾喜燥惡濕，濕熱困脾，使脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)加重。腎藏精，需受后天脾精補(bǔ)充，中焦脾氣虛弱，肝腎輸布失常，不能通調(diào)水道致痰濕內(nèi)停，氣機(jī)受阻進(jìn)而化瘀生熱，日久傷腎，故成消渴；痰濕濁瘀互結(jié)，郁久化熱，流注肢節(jié)，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)灼熱紅腫疼痛、功能受限，致痛風(fēng)急性發(fā)作。

綜上，導(dǎo)師黨毓起認(rèn)為本病屬脾腎虧虛，濕熱濁瘀痹阻的本虛標(biāo)實(shí)之證，依據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，運(yùn)用自擬痛風(fēng)清利方口服配合如意金黃散外敷，以清熱利濕泄?jié)?、化瘀通絡(luò)止痛為基本治療原則，同時(shí)注意固護(hù)先天之本和后天之本，取得了較好的臨床療效。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

黨主任認(rèn)為，該病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，值得注意的是本病急性發(fā)作的關(guān)鍵為濕熱之邪，造成以局部灼熱紅腫為主要表現(xiàn)，伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和(或)明顯壓痛，甚則不能站立、行走等癥。因此以清熱利濕、消腫止痛為法，采用如意金黃散外敷配合口服痛風(fēng)清利方。如意金黃散方中以性寒味苦的黃柏、大黃、天花粉合而為君，發(fā)揮清熱除濕、消腫止痛之功。其中天花粉，主治癰腫瘡瘍；黃柏清熱燥濕解毒；大黃清熱涼血，逐瘀通經(jīng)。輔以姜黃活血行氣、通經(jīng)止痛，起到“血和則腫消痛止”的功效；白芷消腫排膿，解表止痛，迫使熱毒外出，與君藥合用，達(dá)到內(nèi)外分消熱毒之邪之功。蒼術(shù)、厚樸、陳皮為佐藥，具有燥濕健脾，理氣化痰之功，且助君臣化生氣血，鼓邪外出；甘草為使藥，具有清熱解毒，調(diào)和諸藥毒烈之性之功。諸藥合用，共奏清熱解毒、消腫止痛之功，取得改善臨床癥狀，穩(wěn)定病情進(jìn)展的功效。由豬苓、土茯苓、澤瀉、虎杖、威靈仙、炒薏苡仁、赤芍、地龍、川牛膝等組成的痛風(fēng)清利方，具有利濕瀉濁、化瘀通絡(luò)止痛、健脾益腎之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，威靈仙、地龍、土茯苓、炒薏苡仁提取物有抗炎、解熱鎮(zhèn)痛、降糖、降膽固醇、免疫抑制等作用，另外地龍還具有溶栓改善微循環(huán)的作用[10]。依據(jù)中藥現(xiàn)代藥理研究，黃柏、大黃、虎杖能抑制黃嘌呤氧化酶的活性；土茯苓、威靈仙、薏苡仁、地龍能使尿酸合成減少；有利濕瀉濁功效的中藥，具有促尿酸排泄的作用，如豬苓、茯苓、澤瀉等。

3 病案舉例

陳某，男，55歲。2019年8月15日初診。主因“雙足第一趾指關(guān)節(jié)腫脹、疼痛3天”，就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診?；颊咦允鐾达L(fēng)病史3年，3天前因大量飲用啤酒后出現(xiàn)雙足第一趾指關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加重?，F(xiàn)癥見：患處疼痛明顯、皮膚紅腫，口干，自汗、活動(dòng)后汗出多，無(wú)乏力、頭暈及視物模糊，無(wú)心悸、胸悶、氣短等癥，納食一般，食后噯氣、腹脹，夜眠欠佳，小便黃，大便質(zhì)黏，形體肥胖，舌紅，苔黃膩，脈滑。既往史：2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍0.5g bid，聯(lián)合皮下注射甘精胰島素10IU降糖治療，平素血糖控制尚可。查體：T 37.1℃，BP 123/75mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：UA 593μmol/L，F(xiàn)PG 7.8mmol/L。

西醫(yī)診斷：1、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作；2、2型糖尿病。

中醫(yī)診斷：消渴病合并濁瘀痹 濕熱瘀阻證。

治則：清熱利濕、化瘀通絡(luò)、健脾益腎。

治療：在維持患者原有降糖方案基礎(chǔ)上給予中藥如意金黃散(天花粉100g，大黃、姜黃、黃柏、白芷各50g，陳皮20g，炒蒼術(shù)40g，厚樸、甘草各30g)外敷患處，同時(shí)口服痛風(fēng)清利方：土茯苓60g、豬苓15g、炒蒼術(shù)9g、澤瀉9g、薏苡仁30g、虎杖6g、威靈仙9g、赤芍9g、地龍10g、川牛膝9g、黃柏12g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。囑患者低糖、低脂、低嘌呤飲食，多飲水、戒煙酒。

2019年8月22日復(fù)診，患者自訴雙足趾指關(guān)節(jié)疼痛較前明顯減輕，納可，食后腹部脹滿明顯改善，囑患者繼續(xù)口服痛風(fēng)清利方14劑，2周后復(fù)診。

2019年9月5日，患者不適癥狀基本消失，精神、飲食及睡眠可，二便調(diào)，舌紅苔白，脈滑。實(shí)驗(yàn)室檢查示：UA 405μmol/L，F(xiàn)PG 6.9mmol/L。囑患者定期復(fù)查血糖、血尿酸，保持樂觀、愉快的情緒，注意飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)鍛煉，勞逸結(jié)合，積極控制危險(xiǎn)因素如血糖、血脂等，隨診3月，未見患者癥狀反復(fù)。

按：患者中年男性，消渴病史8年，痛風(fēng)病史3年，此次因大量飲酒導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，中醫(yī)診斷為：消渴病合并濁瘀痹。該患者形體肥胖，平素嗜食肥甘酒醴導(dǎo)致中焦脾胃受損，脾胃運(yùn)化失調(diào)，痰濕內(nèi)停，進(jìn)而加重了脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)，痰濕濁瘀相互膠結(jié)，久而化熱，熱毒壅盛，流注肢體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，則見足趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛；痰濕化熱下注，則見小便黃、大便黏滯不爽；舌紅、苔黃膩、脈滑等均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱毒滯絡(luò)之象。本病雖急性發(fā)作，黨主任強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，內(nèi)外兼施，故選用清熱解毒、消腫止痛的如意金黃散外敷，以期改善本病急發(fā)作時(shí)紅腫熱痛、功能受限等臨床特點(diǎn)，同時(shí)配合痛風(fēng)清利方口服，既能有效降低患者的血尿酸水平，又能改善臨床癥狀，明顯減輕患者痛苦，還可預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作或減少發(fā)作次數(shù)。痛風(fēng)清利方中以土茯苓、炒蒼術(shù)、薏苡仁為君藥，發(fā)揮燥濕健脾之功；川牛膝活血通經(jīng)、引血下行，威靈仙祛濕通經(jīng)止痛，二者合用共奏補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕之功；以豬苓、澤瀉為佐藥，增強(qiáng)利水滲濕瀉濁之力；黃柏、虎杖清利濕熱，地龍通絡(luò)除痹，赤芍清熱涼血、散瘀止痛。諸藥合用，清熱利濕瀉濁、化瘀通絡(luò)止痛、健脾益腎之功顯著。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀緩解之后繼續(xù)口服痛風(fēng)清利方，促進(jìn)中焦脾胃運(yùn)化，具有健脾益腎、利濕瀉濁的作用，同時(shí)促進(jìn)尿酸排泄，使血尿酸水平恢復(fù)正常。因攝入乙醇會(huì)促進(jìn)乳酸合成進(jìn)而導(dǎo)致尿酸代謝障礙，并且可以直接加速嘌呤的合成，增加其產(chǎn)量；而酒類中特別是啤酒，是痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)因素，因其嘌呤含量較多，可使血尿酸水平明顯升高[11]，故限制啤酒攝入量可降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

4 體會(huì)

T2DM患者中HUA患病率日益增加，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者的身心及經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。西醫(yī)治療T2DM合并痛風(fēng)急性發(fā)作，在降糖、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)的基礎(chǔ)上，首選秋水仙堿聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥物，期望使患者的痛苦迅速減輕。但患者常因?yàn)樽陨碓蛞嗷虿荒苣褪芮锼蓧A、非甾體類抗炎藥以及激素的副作用，因而在選擇用藥方面受到一定限制。大量文獻(xiàn)綜述表明中醫(yī)辨證施治該病優(yōu)勢(shì)突出，療效顯著。

黨主任從事內(nèi)分泌代謝性疾病臨床診療工作多年，抓住脾腎虧虛，濕熱濁瘀痹阻這一基本病機(jī)特點(diǎn)，以清熱利濕瀉濁、化瘀通絡(luò)止痛、健脾益腎為基本治則，同時(shí)注重低糖、低脂、低嘌呤飲食、多飲水、戒煙酒、適量運(yùn)動(dòng)等干預(yù)措施，取得了減輕病患痛苦、緩解患者臨床癥狀、降低血尿酸水平等獲益。另中藥外敷操作流程簡(jiǎn)便，臨床應(yīng)用廣泛[12,13]，對(duì)T2DM合并痛風(fēng)急性發(fā)作患者給予中藥口服配合外敷的治療措施，易于被患者接受，且安全有效，因此值得臨床推廣應(yīng)用。