卞志紅，次安拉姆

(西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000)

0 引言

水痘多發(fā)于青少年人群，由VZV病毒(水痘帶狀皰疹)誘發(fā)，飛沫傳播是主要傳播方式，傳染力極強(qiáng)，成人水痘較為少見。然而，成人水痘多為重型，若不及早作妥善診療干預(yù)可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果?；诖?，為了探討并歸納高原區(qū)成人水痘的臨床情況與診療心得，筆者采取回顧性分析，納入100例成人水痘患者作調(diào)查對象，論述如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年2月至2020年12月100例水痘患者作為調(diào)查對象，患者年齡18-78歲，平均年齡(39.15±19.38)歲，病程1～10d，均值(4.22±1.20)d，男、女占比是56:44。統(tǒng)計(jì)分析P＞0.05，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者對治療藥物的副作用、預(yù)期效果等均知悉，并簽署同意書；(2)依從性良好；(3)接受治療前明確無相關(guān)藥物過敏史或禁忌證：(4)未失訪。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者對治療過程中的相關(guān)藥物過敏或存在禁忌證；(2)依從性差；(3)意識不清、溝通障礙、智力低下或存在精神疾病史者；(4)凝血功能障礙者；(5)臨床資料不完整。

1.2 方法

患者均收治于隔離病房，發(fā)熱患者需加強(qiáng)靜養(yǎng)，改善飲食結(jié)構(gòu)，避免水分?jǐn)z入不足；發(fā)熱嚴(yán)重者需采取物理降溫，必要時需應(yīng)用退熱藥物(禁止應(yīng)用阿司匹林，避免出現(xiàn)Reye綜合癥)。

本次治療藥物分別是：皮膚瘙癢者采取抗組胺藥口服治療；水痘抗病毒治療藥物采取阿昔洛韋注射液；保肝藥物采取還原型谷胱甘肽、促肝細(xì)胞生長素注射液及口服葡醛內(nèi)酯片、護(hù)肝片等；繼發(fā)細(xì)菌感染患者應(yīng)用頭孢唑啉，頭孢呋辛鈉等；心肌損傷患者應(yīng)用果糖二磷酸鈉及強(qiáng)心利尿等治療；皰疹需外用甲紫溶液、阿昔洛韋軟膏。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的疾病進(jìn)展與治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫的建立采取Epidata標(biāo)準(zhǔn)軟件錄入并核對，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、檢驗(yàn)使用SPSS 22.0標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)。設(shè)定本次數(shù)據(jù)均呈現(xiàn)正態(tài)分布，計(jì)量資料表示為均值和標(biāo)準(zhǔn)差，行獨(dú)立T值檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為概率或百分比，行卡方檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性結(jié)局顯示為P＜0.05。

2 結(jié)果

100例患者中，99例治愈，1例死亡，平均治療時間是(8±1.23)d，本次出現(xiàn)并發(fā)癥類型為肺炎、肝功能損傷、心肌炎、結(jié)膜炎、病毒性腦炎，以上并發(fā)癥非單一存在，本次調(diào)查中，存在同一個患者合并多種并發(fā)癥的情況。出血型水痘3例，2例治愈，1例死亡；孕婦水痘3例，主要對癥支持治療，未用阿昔洛韋，無胎兒畸形、流產(chǎn)等情況；并發(fā)肺炎患者23例；并發(fā)肝功能損害53；并發(fā)心肌炎18例；并發(fā)結(jié)膜炎4例(阿昔洛韋滴眼液)；并發(fā)病毒性腦炎2例，由于患者拒絕進(jìn)行腰椎穿刺腦脊液檢查，因此予甘露醇，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉治療，已治愈。

3 討論

水痘帶狀皰疹病毒(VZV)是水痘病毒屬的一個成員，隸屬于α皰疹病毒科和皰疹病毒科。水痘-帶狀皰疹病毒是一種具有低環(huán)境抗性的包膜DNA病毒，其大小為150-200nm。病毒基因組由長度為125kb的雙鏈DNA組成，包括73個基因；VZV的二十面體衣殼有162個帽狀體，被一個由宿主細(xì)胞成分和病毒編碼糖蛋白組成的脂膜包圍。在核衣殼和被膜之間，被膜以蛋白質(zhì)層的形式存在。病毒通過糖蛋白與細(xì)胞受體結(jié)合，如甘露糖-6-磷酸，然后穿透細(xì)胞膜；與所有皰疹病毒一樣，VZV病毒復(fù)制是一個復(fù)雜的級聯(lián)調(diào)節(jié)過程，α、β和γ基因相繼表達(dá)，且主要發(fā)生在細(xì)胞核內(nèi)[1-3]。除此之外，在VZV原發(fā)感染期間(潛伏期10-21天)，VZV通過上呼吸道粘膜侵入機(jī)體，并在局部淋巴結(jié)中經(jīng)歷第一階段復(fù)制。感染后4-6天出現(xiàn)原發(fā)性淋巴細(xì)胞相關(guān)病毒血癥。通過這種方式，病毒感染外周血單個核細(xì)胞，隨后發(fā)生10-14天的繼發(fā)性病毒血癥，將病毒傳播到皮膚。感染從皮膚毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞擴(kuò)散到上皮細(xì)胞，并引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，通過積聚病毒而形成囊泡組織液。感染細(xì)胞融合后，出現(xiàn)嗜酸性包涵體的多核巨細(xì)胞。復(fù)發(fā)性感染總是發(fā)生在內(nèi)源性VZV再激活后，在原發(fā)性感染后建立終身潛伏期[4]。

VZV在世界范圍內(nèi)分布，這種病毒具有高度傳染性，主要通過空氣中的飛沫傳染。在許多情況下，人類是原發(fā)感染后潛伏期結(jié)束時的傳染源。感染者在水痘出疹前兩天通過唾液或結(jié)膜液排出病毒，而在皮損完全結(jié)痂之前，皮膚水泡的液體也具有高度傳染性。在帶狀皰疹的情況下，傳播感染的風(fēng)險明顯降低，因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)情況下，只有囊泡液具有傳染性。雖然在氣候溫和的國家，大多數(shù)兒童在10歲之前患上水痘，但熱帶和亞熱帶地區(qū)相對較少的兒童被證明是VZV-血清陽性，水痘已被證明主要影響青少年和成人。在2004年德國實(shí)施普及水痘疫苗接種之前，VZV血清流行率迅速上升，達(dá)到80%到90%以上；在40歲以上的人群中，只有個別人群易患VZV；在育齡婦女中，VZV血清流行率約為95%-97%。威脅生命的原發(fā)性VZV感染的危險人群包括免疫缺陷患者、妊娠前4-5個月發(fā)生水痘的未出生兒童以及分娩前或分娩后不久水痘感染母親的新生兒。而老年人、免疫缺陷患者和兒童在妊娠期或出生后第一年患水痘后患帶狀皰疹的風(fēng)險增加[5]。

超過95%的原發(fā)性VZV感染會導(dǎo)致水痘。在溫帶氣候中，這種疾病在冬季和早春達(dá)到高峰。地方流行病每隔3-4年發(fā)生一次。在沒有前驅(qū)癥狀的情況下，瘙癢性皮疹是最常見的臨床表現(xiàn)，其次，約三分之一的患者會出現(xiàn)中度發(fā)熱。水痘最初表現(xiàn)為針頭到豌豆大小的紅斑，連續(xù)發(fā)展為丘疹、水泡、淡黃色膿皰和結(jié)痂。在簡單的過程中，病灶愈合，沒有任何疤痕。由于新的皮損區(qū)域在4-5天內(nèi)出現(xiàn)，因此皮疹的不同階段總是同時出現(xiàn)。這是水痘鑒別診斷的一個特征性特征。一般來說，水痘的傳染性大約在發(fā)疹后5-7天結(jié)束，皮膚水泡完全結(jié)痂。大約兩周后，皮疹完全愈合[6,7]。

本次回顧性研究顯示，100例患者中，99例治愈，1例死亡，平均治療時間是(8±1.23)天，本次出現(xiàn)并發(fā)癥類型為肺炎、肝功能損傷、心肌炎、結(jié)膜炎、病毒性腦炎。在免疫功能正常的成人患者中很少觀察到水痘并發(fā)癥。然而，該疾病對于細(xì)胞免疫功能受損的患者來說是一種特殊的風(fēng)險，例如，患有腫瘤疾病、器官或骨髓移植、自身免疫病、先天性免疫缺陷或感染人類免疫缺陷病毒的患者，其最常見的并發(fā)癥是繼發(fā)性細(xì)菌感染、神經(jīng)和血液學(xué)表現(xiàn)。此外，妊娠期水痘與母體肺炎和病毒先天性傳播的高風(fēng)險相關(guān)，導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒后遺癥。水痘肺炎被認(rèn)為是孕婦最重要的并發(fā)癥[8-10]。妊娠5-24周水痘感染后，1-2%的病例發(fā)生先天性水痘綜合征，死亡率為30%，而其主要臨床癥狀為節(jié)段性瘢痕性皮膚病變、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、眼部疾病和肢體發(fā)育不全等。若產(chǎn)婦在分娩前5天到分娩后2天之間出現(xiàn)水痘，病毒通過胎盤、接觸或飛沫傳染給嬰兒的風(fēng)險很高。由于這些嬰兒尚未獲得保護(hù)性母體抗體，若不采取阿昔洛韋治療，約20%的病例可能會出現(xiàn)泛發(fā)性新生兒水痘并導(dǎo)致致命后果[11,12]。

綜上所述，成人水痘易合并并發(fā)癥，應(yīng)加強(qiáng)對癥治療，降低并發(fā)癥風(fēng)險。