彭琴

(延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000)

0 引言

隨著老齡化加劇，我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)患者逐年攀升，而目前治療中晚期OA成熟、有效的方法仍然是全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)，但是該手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，不符合FTS的理念[1]。

1997年，丹麥外科醫(yī)生Kehlet[2]首次提出快速康復(fù)外科(Fast-Track Surgery，F(xiàn)TS)理念。近年來(lái)該理念受到各國(guó)的廣泛關(guān)注并得到全面發(fā)展，黎介壽[3]院士于2008年將該理念引入我國(guó)。FTS是指在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)下，通過(guò)采取一系列圍手術(shù)期優(yōu)化整合措施，減少患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到加速患者康復(fù)的目的。Husted等[4]將FTS理念與關(guān)節(jié)置換相結(jié)合，促進(jìn)了快速康復(fù)關(guān)節(jié)外科(Fast-Track Arthroplasty，F(xiàn)TA)的發(fā)展。FTA理念貫穿在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后整個(gè)圍手術(shù)期。我國(guó)于2016年2月發(fā)布了《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專(zhuān)家共識(shí)》[5]。為強(qiáng)化臨床護(hù)理工作人員快速康復(fù)外科理念及對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期護(hù)理提供參考依據(jù)，本文就FTS在TKA術(shù)患者圍手術(shù)期中臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展作一綜述。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 健康教育

周慶云等[6]研究表明，大約有60%的患者會(huì)在手術(shù)前產(chǎn)生焦慮情緒。由于TKA患者長(zhǎng)期忍受膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的折磨，生活質(zhì)量明顯下降，術(shù)前勢(shì)必會(huì)擔(dān)心手術(shù)是否順利、術(shù)后是否疼痛、有無(wú)并發(fā)癥等均引發(fā)患者產(chǎn)生焦慮等負(fù)性情緒，并由此引發(fā)心理障礙。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面評(píng)估患者的生理、心理狀況，積極心理護(hù)理，以減少應(yīng)激反應(yīng)。有研究[7]表明，接受心理護(hù)理的患者與未接受心理護(hù)理患者相比，圍手術(shù)期心理反應(yīng)明顯減輕。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，重點(diǎn)介紹FTS的核心內(nèi)容及意義，包括術(shù)前、術(shù)后的飲食指導(dǎo)，多模式鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)，術(shù)中體溫控制、輸液量的控制以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃等，消除患者緊張情緒，提升患者的自我效能感，取得患者及家屬的配合，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

1.2 術(shù)前鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛作為一種防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，消除或減輕術(shù)后疼痛程度的鎮(zhèn)痛模式[8-9]，它能夠消除患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定情緒，有利于做好術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呷朐汉螅o(hù)士運(yùn)用疼痛評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方式。可于術(shù)前1-3d進(jìn)行預(yù)防性疼痛干預(yù)，首選非甾體類(lèi)抗炎藥物(NSAIDs)，如口服塞來(lái)昔布200mg，每日2次[8]。同時(shí)配合肌肉放松、深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等方式分散對(duì)疼痛的感覺(jué)。

1.3 不行常規(guī)腸道準(zhǔn)備

傳統(tǒng)手術(shù)為避免術(shù)中出現(xiàn)誤吸情況，常規(guī)術(shù)前禁食8-12h、禁飲4h[10]。曹路英等[11]發(fā)現(xiàn)我國(guó)大多骨科擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食達(dá)12-20h、禁飲長(zhǎng)達(dá)4-10h?；颊咝g(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁飲食可能會(huì)出現(xiàn)口渴、饑餓、焦慮等不良反應(yīng)，并且導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生胰島素拮抗，出現(xiàn)低血糖、血容量減少等，這些都會(huì)加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、影響術(shù)后康復(fù)。因此，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)縮短禁飲食時(shí)間。一項(xiàng)納入144例患者的前瞻性對(duì)照研究[12]通過(guò)優(yōu)化骨科患者術(shù)前禁飲禁食流程發(fā)現(xiàn)患者主觀感受情況較好，如口渴、焦慮、胃部不適等，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。另有多項(xiàng)研究[13-16]建議術(shù)前禁食6-8h、禁飲2h，研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前2h飲用果汁、咖啡、清水等含少許糖的液體，可減少胰島素抵抗及術(shù)后不適感。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 術(shù)中麻醉

目前基于FTS理念主張TKA術(shù)中麻醉方式有股神經(jīng)阻滯麻醉[17]、關(guān)節(jié)周?chē)M織注射雞尾酒鎮(zhèn)痛[18]，有效地減輕了術(shù)后疼痛，改善了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少了鎮(zhèn)痛藥的用量。YaDeau等[19]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中關(guān)節(jié)局部浸潤(rùn)麻醉組患者術(shù)后阿片類(lèi)物質(zhì)消耗比硬膜外聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉組更低，鎮(zhèn)痛效果更好。

2.2 術(shù)中體溫管理

由于TKA術(shù)手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，加之術(shù)中手術(shù)野暴露、麻醉藥應(yīng)用以及大量冷液體的輸入，常常使患者處于低體溫狀態(tài)[20]。術(shù)中低體溫雖然可以保護(hù)心腦等重要組織器官，但會(huì)增加機(jī)體氧耗、降低機(jī)體的免疫力，引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒等不良反應(yīng)，使患者術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，切口感染率升高[21]。因此術(shù)中保持正常體溫對(duì)于TKA患者非常重要。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)體溫，使其控制在36℃以上[22]。胡春燕等[23]研究表明，手術(shù)室溫度應(yīng)維持在24℃～26℃，相對(duì)濕度40%～60%，皮膚消毒液、沖洗液等也可通過(guò)預(yù)加溫的方式避免低體溫。還可以通過(guò)用保溫毯、水毯、保溫被、加熱手術(shù)臺(tái)等對(duì)患者進(jìn)行保暖，輸入的液體也要進(jìn)行加熱。

2.3 術(shù)中液體管理

術(shù)中控制液體輸入量是快速康復(fù)外科又一需要重視的問(wèn)題，F(xiàn)TS認(rèn)為外科手術(shù)術(shù)中補(bǔ)液應(yīng)綜合評(píng)估患者后執(zhí)行個(gè)體化的補(bǔ)液方案，術(shù)中補(bǔ)液過(guò)多或不足有可能引起相關(guān)并發(fā)癥[24]。術(shù)中補(bǔ)液量不足可造成組織灌注不足和器官功能損害，補(bǔ)液過(guò)多引起血容量急劇增多，組織間液聚積造成組織水腫以及心臟負(fù)荷增加。

2.4 術(shù)中引流管的放置

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，TKA術(shù)后常規(guī)留置引流管可有效減少傷口內(nèi)血腫形成、減小切口張力、促進(jìn)傷口有效愈合。但在研究TKA術(shù)中是否有必要放置引流管發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間放置引流管會(huì)增加術(shù)后傷口感染的機(jī)率，并影響早期下床活動(dòng)。有研究[25]表明，引流管放置與否對(duì)患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛評(píng)分及膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分并沒(méi)有差異，因此對(duì)于簡(jiǎn)單初次行TKA患者不必常規(guī)放置引流管。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛

TKA患者術(shù)后疼痛不利于其早期下床活動(dòng)，影響術(shù)后康復(fù)，有效鎮(zhèn)痛是TKA患者術(shù)后護(hù)理成功的關(guān)鍵。目前FTS理念提倡術(shù)后多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，主要包括口服非甾體類(lèi)抗炎藥物、神經(jīng)阻滯、切口周?chē)?rùn)鎮(zhèn)痛等。一項(xiàng)納入了80例患者的研究[26]通過(guò)對(duì)比兩種不同的鎮(zhèn)痛方法發(fā)現(xiàn)多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果明顯。有研究[27]顯示，采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法使得患者應(yīng)激反應(yīng)減輕，術(shù)后腸麻痹發(fā)生減少，能夠有效止痛。術(shù)后疼痛也可以通過(guò)局部冰敷、轉(zhuǎn)移患者注意力等方式來(lái)緩解。有研究[28]表明膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后局部冷療能夠起到降低局部溫度，緩解患者疼痛減輕水腫的作用。

3.2 術(shù)后早期進(jìn)食

為了防止麻醉用藥后早期進(jìn)食可能造成患者出現(xiàn)消化不良、腹脹等胃腸道反應(yīng)，通常在全麻術(shù)后6h進(jìn)食，腹部手術(shù)術(shù)后患者肛門(mén)排氣后進(jìn)食。但FTS認(rèn)為術(shù)后早期進(jìn)食不僅能夠減輕患者饑餓等不適感，并且早期進(jìn)食可增加內(nèi)臟血流量、刺激胃腸蠕動(dòng)，加快傷口愈合[29]。相關(guān)研究[30]表明，全膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者返回病房后4h飲用溫開(kāi)水，逐漸過(guò)渡半流質(zhì)飲食，能夠促進(jìn)其胃腸蠕動(dòng)，并減輕患者饑餓不適感，且并沒(méi)有出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。

3.3 術(shù)后盡早拔除導(dǎo)管

FTS理念不主張常規(guī)留置導(dǎo)管，留置引流管或?qū)蚬懿粌H影響患者早期下床活動(dòng)，而且加重患者的心理負(fù)擔(dān)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究[31]發(fā)現(xiàn)，傷口引流管引流時(shí)間延長(zhǎng)1天，患者傷口風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加29%。目前主張傷口引流管于術(shù)后1天內(nèi)拔除，導(dǎo)尿管待麻醉清醒后當(dāng)日拔除。有薈萃分析研究表明，基于FTS理念優(yōu)化處置下的拔管時(shí)間優(yōu)于常規(guī)理念拔管時(shí)間，TKA手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥并未相應(yīng)增加[30]。

3.4 術(shù)后早期活動(dòng)

術(shù)后早期活動(dòng)是FTS護(hù)理非常重要的一部分內(nèi)容，對(duì)于TKA術(shù)后患者來(lái)說(shuō)，早期下床活動(dòng)能夠促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減輕深靜脈淤血，預(yù)防血栓形成，并且能夠大大降低因靜脈血栓造成的肺栓塞死亡風(fēng)險(xiǎn)[32]；一項(xiàng)關(guān)于早期下床活動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓的對(duì)照研究[33]發(fā)現(xiàn)，TKA患者術(shù)后24h內(nèi)下地活動(dòng)組較術(shù)后第二天下地活動(dòng)組DVT的發(fā)生率明顯偏低。TKA患者術(shù)后早期下床活動(dòng)能避免因患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肌力減弱或消失，防止關(guān)節(jié)周?chē)尺B，避免關(guān)節(jié)僵硬[34]；早期下床活動(dòng)能夠促進(jìn)術(shù)后患者平衡功能恢復(fù)，加速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，同時(shí)有效減輕患者疼痛感[35-37]。

3.5 下肢深靜脈血栓的預(yù)防

下肢深靜脈血栓是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，在無(wú)任何預(yù)防措施的情況下，TKA術(shù)后有50%的患者可能發(fā)生下肢深靜脈血栓，血栓脫落、形成肺栓塞的可能性達(dá)2%～5%，而嚴(yán)重的致死性肺栓塞可發(fā)生1%～2%，所以下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防是TKA術(shù)后患者護(hù)理的重點(diǎn)[38-39]。首先密切觀察TKA術(shù)后患者患肢情況，主要包括患肢腫脹程度、膚色、皮膚溫度有無(wú)升高、局部加壓包扎松緊度、淺靜脈有無(wú)充盈等，一旦發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行有效處理。其次，F(xiàn)TS理念認(rèn)為，TKA術(shù)后采用預(yù)防性抗血栓治療可有效預(yù)防DVT的發(fā)生，有研究[40-41]報(bào)道，TKA術(shù)后未常規(guī)抗凝患者DVT的發(fā)生率為40%-60%，而常規(guī)抗凝患者的發(fā)生率明顯降低，僅為6%-12%。預(yù)防性抗血栓形成的方法主要包括早期下肢活動(dòng)的基礎(chǔ)預(yù)防，穿彈力襪、下肢靜脈血栓泵等機(jī)械預(yù)防，以及應(yīng)用阿司匹林、低分子肝素等藥物預(yù)防。

4 小結(jié)

FTS理念是一門(mén)具有現(xiàn)代科學(xué)理念整合多學(xué)科技術(shù)的學(xué)科，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究表明，F(xiàn)TS理念在TKA術(shù)中的應(yīng)用能有效消除患者緊張情緒，創(chuàng)造良好的心理狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者疼痛，縮短住院時(shí)間，降低費(fèi)用，促進(jìn)患者早期康復(fù)，應(yīng)在臨床廣泛推廣。但現(xiàn)階段臨床應(yīng)用并未完全展開(kāi)，只在局部地區(qū)部分綜合醫(yī)院有所開(kāi)展，臨床應(yīng)組織規(guī)范化培訓(xùn)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)FTS理論的認(rèn)知，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)思想觀念，盡早將FTS理論運(yùn)用于臨床，運(yùn)用到TKA術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理當(dāng)中，加速患者康復(fù)，使患者受益。FTS理論的臨床推廣同樣還需多學(xué)科協(xié)作，加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、心理師、康復(fù)理療師、營(yíng)養(yǎng)師等的交流合作，整合醫(yī)療資源，促進(jìn)FTS理論的臨床實(shí)施落實(shí)。