陳嵐，吳志群，馬敏蓉，丁思源

(昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000)

0 引言

營養(yǎng)不足和過度營養(yǎng)都可以稱為營養(yǎng)不良，有研究顯示，住院患者發(fā)生營養(yǎng)不良的概率為15%～60%[1]，這多與攝入減少、需求增加、轉(zhuǎn)運障礙、吸收不良或者這些原因的綜合因素有關[2]。危重患者極易出現(xiàn)代謝紊亂，導致營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達40%～80%，已成為獨立危險因素影響著患者的臨床結(jié)局[3,4]。營養(yǎng)風險可以定義為與營養(yǎng)狀況相關的不良后果發(fā)生的較高風險[5]。而營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險又會帶給患者不良的臨床后果，包括并發(fā)癥的風險增加、減少對治療的反應和耐受、較低的生活質(zhì)量、住院時間增加、較低的存活率和較高的保健費用、出院時功能狀態(tài)下降、傷口愈合受損等[6]。

近年來，危重病人的營養(yǎng)狀況對患者臨床結(jié)局的影響逐漸得到重視[7,8]。相關研究已經(jīng)證實，早期而正確的營養(yǎng)支持治療可以顯著促進患者的康復，改善不良臨床結(jié)局[25]。因此，及時正確地評估危重患者的營養(yǎng)狀態(tài)并選擇合適的營養(yǎng)支持方式、營養(yǎng)支持時機顯得至關重要[9-12]。雖然臨床醫(yī)生幾乎一致認為，準確識別營養(yǎng)不良或有高營養(yǎng)不良風險的危重病人是很重要的，但在最佳評估工具上達成共識一直是一個挑戰(zhàn)。本文就營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)評定工具、工具間聯(lián)合應用及臨床應用現(xiàn)狀進行分類總結(jié)，旨在為臨床對危重患者更好實施營養(yǎng)支持及研究營養(yǎng)風險提供參考和依據(jù)。

1 危重患者營養(yǎng)代謝

危重患者在遭遇一次打擊后，許多代謝和激素會發(fā)生變化以維持機體的穩(wěn)態(tài)，除了其他影響外，還常常導致患者產(chǎn)生胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解代謝，從而使患者面臨嚴重的營養(yǎng)風險[13]。危重患者不僅在危重疾病開始時存在營養(yǎng)不良，在住院期間還面臨營養(yǎng)不良加重的風險，甚至部分病人即使一開始不存在營養(yǎng)不良，他們的營養(yǎng)狀況也會隨著在ICU入住時間的延長出現(xiàn)大幅下降[14,15]。

2 營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評估

美國胃腸外營養(yǎng)學會(ASPEN)將營養(yǎng)篩查定義為：識別個體是否存在營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)不良的風險，以確定個體是否需要進行詳細的營養(yǎng)評定。將營養(yǎng)評定定義為：綜合運用醫(yī)學、營養(yǎng)、藥物、體格檢查、人體學測量以及實驗室數(shù)據(jù)來診斷營養(yǎng)問題的方法。ASPEN于2018年更新了成人營養(yǎng)管理(Nutri‐tion Care)路徑，認為營養(yǎng)管理步驟包含營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定、營養(yǎng)護理計劃等[16]。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會(ESPEN)也建議，有營養(yǎng)不良風險的患者應盡早通過有效的篩選工具進行識別[17]。

3 營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估工具

事實上，臨床常用的工具種類繁多，但是關于它們在危重病人中的有效性的數(shù)據(jù)非常有限[18]。目前已被臨床驗證且廣泛使用的工具有營養(yǎng)風險篩查 2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)、營 養(yǎng) 不 良 通 用 篩 查 工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)、主 觀 整體評估(Subjective Globe Assessment，SGA)、患者主觀整體評 估(Patient-generated Subjective Globe Assessment，PGSGA)、危重患者風險評分(Nutritional Risk Index，NUTRIC)，以上各工具應用于臨床中，孰優(yōu)孰劣尚無定論。

3.1 營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)

營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)是由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會制定的[19]，來源于 128 項隨機對照研究，用于篩查可能導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)相關不良臨床結(jié)局的風險。2016年美國胃腸內(nèi)外營養(yǎng)學會推薦NRS2002作為營養(yǎng)風險的首選篩查工具[12]。與其他營養(yǎng)篩查工具相比，NRS2002在識別住院患者疾病急性期營養(yǎng)風險方面更具優(yōu)勢[20]，但是更適用于外科手術(shù)病人，且篩查的假陽性率較高，導致出現(xiàn)過度營養(yǎng)治療的可能性更大。在臨床上，NRS2002是最常用的篩選工具[21]，用于確定哪些住院患者可能受益于營養(yǎng)支持，它相對容易計算，不需要大量的時間或數(shù)據(jù)點。然而，它目前國內(nèi)還沒有高質(zhì)量的研究來證實它在ICU中的適用性。

3.2 營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool, MUST)

MUST由英國胃腸內(nèi)外營養(yǎng)協(xié)會(BAPEN)于2003年開發(fā)，并得到了英國飲食協(xié)會(BDA)和英國皇家護理學院(RCN)等專業(yè)組織的支持。MUST在英國擁護者眾多，是最受歡迎的篩查工具，也被世界上許多國家廣泛采用[22]。雖然不被認為是黃金標準，但據(jù)報道它具有內(nèi)容效度(工具的全面性)、面對效度(與測試目的相關的問題)和內(nèi)部一致性。但國內(nèi)幾乎沒有關于MUST的報道研究，需要進一步的研究驗證MUST在危重患者中的應用。

3.3 主觀整體評估(Subjective Globe Assessment, SGA)

自德國學者Desky首次提出主觀整體評估(Subjective Globe Assessment，SGA)的概念以來，SGA就在世界范圍內(nèi)廣泛使用，其結(jié)果在文獻中都有詳細的記錄，被認為是醫(yī)院營養(yǎng)評估的金標準[23]。但是，它是一個復雜的工具，不適合用于快速篩選。SGA是一個基于病人病史及身體狀態(tài)進行評估的工具，比如患者最近改變的體重和飲食攝入量，胃腸道癥狀的出現(xiàn)與營養(yǎng)的影響，主觀身體肌肉和脂肪儲量評估[24]。與其他營養(yǎng)評估工具相比[3]，SGA已經(jīng)成為一種實用的工具，并且在ICU患者風險篩查中的特異性更高。但是，目前國內(nèi)關于SGA量表研究較少，需要更多的臨床研究探討SGA在危重患者營養(yǎng)風險篩查中的應用。

3.4 患者主觀整體評估(Patient-generated Subjective Globe Assessment, PG-SGA)

患者主觀整體評估(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)在評估癌癥患者營養(yǎng)狀況中的有效性已經(jīng)被眾多臨床研究者證實[25-29]，是SGA的修訂版。第一個部分由患者完成，第二部分則由護士評估。PG-SGA使用便捷，可以快速識別癌癥患者的營養(yǎng)不良情況并確定其優(yōu)先級。PG-SGA已經(jīng)在不同的層次上得到驗證，與NRS2002相比，該量表具有較高的結(jié)構(gòu)效度，這正是PG-SGA敏感性和特異性較高的關鍵所在[30]。此外，該量表較高的結(jié)構(gòu)效度決定了PG-SGA功能的多樣性，使其不僅能評估營養(yǎng)風險，還能夠預測臨床結(jié)果，如生存率[27,30,31]、術(shù)后并發(fā)癥[32]和化療耐受性降低[33]。最近的一項系統(tǒng)綜述報告稱，PG-SGA是ESPEN和ASPEN中涵蓋所有領域的極少數(shù)(37個文書中的4個)文書之一[34]。然而，在臨床實踐中實施完整的PG-SGA之前，建議對專業(yè)人員進行培訓。以前在荷蘭和葡萄牙的研究表明，24h的理論和實踐訓練可以提高應用PG-SGA的技能和知識，從而提高研究者對量表的理解從而降低評估的難度[34,35]。盡管PG-SGA得到了廣泛的應用和驗證，但關于患者視角的研究報道甚少，即關于患者對構(gòu)成PG-SGA簡稱的患者生成部分中項目的感知、解釋和響應方式[36]。

3.5 危重患者風險評分(Nutritional Risk Index, NUTRIC)

NUTRIC是第一個專門針對ICU病人開發(fā)的營養(yǎng)風險篩查工具[37]。它包括一些變量，如年齡、疾病數(shù)量、急性嚴重程度的評估工具生理和慢性健康評估(APACHE II)和繼發(fā)性器官衰竭評估(SOFA)和ICU入院前在醫(yī)院的天數(shù)。另一方面，NUTRIC評分最近在ICU患者中被開發(fā)和驗證[5]，有趣的是，NUTRIC的分數(shù)并不依賴于傳統(tǒng)營養(yǎng)指標，如體重指數(shù)或體重變化，而不是疾病的嚴重程度。NUTRIC被認為是一種易于使用的工具，因為評估內(nèi)容基本為ICU中常用的變量，但白介素-6 (IL-6)是個例外，由于其成本較高，IL-6并不是醫(yī)院常規(guī)檢查指標[38]。因此，另一個版本的NUTRIC即mNUTRIC被創(chuàng)造出來，從NUTRIC移除了IL-6。Audrey[39]等人比較研究了NRS2002與mNUTRIC在危重患者中的應用效果，結(jié)果顯示兩種量表在評估營養(yǎng)風險方面極為類似，mNUTRIC在預測危重病人死亡風險方面具有較好的鑒別能力。但仍需要大樣本的研究驗證mNUTRIC的有效性。

3.6 超聲評估

危重醫(yī)學協(xié)會(SCCM)和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會營養(yǎng)支持治療指南中提到，目前營養(yǎng)評估的工具眾多，但沒有在危重患者身上得到驗證，且指出營養(yǎng)評估應包括對肌肉質(zhì)量的測量，同時也提到了可以用超聲來評估肌肉的質(zhì)量[40]。超聲技術(shù)可以直觀的看到肌肉的形態(tài)，且應用廣泛，較其他評估方法更加可靠，多項研究已經(jīng)證實了這一點[41]。?zdemir[42]等人測量了55例危重患者雙側(cè)股四頭肌最大加壓及未加壓的肌肉厚度，并將結(jié)果與mNUTRIC評分進行了比較，結(jié)果表明，加壓后肌肉厚度與高營養(yǎng)風險呈獨立相關，進一步說明了超聲評估的實用性與可靠性。此外，Mueller[43]等人研究了肌肉減少與危重患者臨床結(jié)局之間的關系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肌肉減少與虛弱指數(shù)及營養(yǎng)狀況之間也存在相關性，但是此研究的對象僅限于外科危重患者的研究，尚不能證實在中心ICU中是否適用。對于危重患者營養(yǎng)評估，肌肉超聲評估無疑是為臨床工作者開辟了新的道路，但是仍然需要不斷的研究探索。比如：不同部位肌肉的測量對結(jié)果是否產(chǎn)生影響；肥胖患者的超聲評估的準確性如何保證。因此，如何將超聲評估運用于危重患者營養(yǎng)支持治療，將是未來研究的目標。

4 營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評價工具聯(lián)合應用

4.1 NRS2002和SGA

有研究表明，SGA和NRS 2002聯(lián)合應用可以起到互補的作用，當這兩種工具同時運用的時候，評估患者營養(yǎng)狀況的準確性增加。使用SGA和NRS 2002可能有助于改善營養(yǎng)狀況分類，從而更好地預測不良的臨床結(jié)果，這樣便于為營養(yǎng)狀況不佳的患者提供更有效營養(yǎng)治療[10]。NRS 2002和SGA某種程度上是相似的，因為它們都考慮了疾病的代謝壓力和食物攝入的變化，盡管NRS 2002使用數(shù)值評分來分類代謝壓力，而SGA則依賴于研究者的經(jīng)驗來指示疾病的代謝壓力。此外，SGA設置了與慢性營養(yǎng)不良相關的問題，如過去6個月體重下降的百分比、飲食一致性的改變、胃腸道癥狀的存在、皮下脂肪和水腫的減少[24]。Raslan等人對比研究了這兩種工具在危重患者營養(yǎng)評價中的應用效果，他們發(fā)現(xiàn)，當這兩種工具同時使用時準確度更高，這也表明在他們的研究中，這兩種工具是互補的[44]?？紤]到NRS 2002和SGA之間的互補性，未來可以繼續(xù)研究，篩選出可以和SGA相結(jié)合的最好的篩查工具。

4.2 NRS2002和NUTRIC

NRS200是個簡單的篩選工具，關注傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標，如體重減輕和食物攝入里的變化[21]。另一方面，NUTRIC將疾病嚴重程度的評分納入其風險評估計算，而非專注于傳統(tǒng)的評估方法。NRS 2002和NUTRIC聯(lián)合使用時正好結(jié)合了患者的營養(yǎng)狀況和疾病嚴重程度來識別營養(yǎng)風險，是重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會(SCCM)和美國胃腸外營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN)對ICU患者進行營養(yǎng)篩查的營養(yǎng)評價工具[12]。然而，當這兩種量表單獨使用時，都只能檢測到患者存在營養(yǎng)風險，而對于預測患者的臨床結(jié)局，Raslan等人認為，這兩種工具聯(lián)合使用時，不僅可以評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，還可以很好的預測患者的臨床結(jié)局，有利于患者的營養(yǎng)支持治療，從而降低患者不良臨床結(jié)局的發(fā)生率[23]。

4.3 SGA和NUTRIC

有研究比較了NUTRIC和SGA在危重患者中的應用效果[18]，結(jié)果顯示NUTRIC在靈敏度方面則更勝一籌，而SGA和NUTRIC在危重病人的死亡率預測中可能是互補的，在預測危重患者28天死亡率方面更具優(yōu)勢[45]。聯(lián)合使用SGA和NUTRIC可能有助于提高這些患者的營養(yǎng)治療效率和資源的經(jīng)濟分配，因為那些被認定為高風險的患者可能會受益于更積極的營養(yǎng)治療，從而改善臨床結(jié)果。這兩種工具都表明，基于所有ICU患者并沒有相同的營養(yǎng)風險的假設，早期營養(yǎng)干預可能降低營養(yǎng)相關并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率[24,46]。目前國內(nèi)尚無將這兩種工具聯(lián)合使用的研究報道，未來可以進一步研究兩種工具在危重患者中的互補性。

4.4 營養(yǎng)評價工具臨床應用

國外危重患者營養(yǎng)評定工具用的較多的是SGA、NUTRIC及mNUTRIC，Maria等[44]研究者對比研究了SGA與NUTRIC量表在159名危重患者中的應用，結(jié)果顯示，當兩種量表同時使用時，可以提高死亡率的預測能力，更好地識別高風險患者。SGA已在幾個患者群體中得到驗證，然而，在臨床實踐中的實施是不一致的。Celia等[47]研究者建議臨床營養(yǎng)師將SGA納入住院患者常規(guī)營養(yǎng)風險的評定工具中。Manal等[48]人研究了mNUTRIC量表在危重患者中的應用，研究中的回顧性數(shù)據(jù)中獲得的mNUTRIC評分表明，該工具的使用可以識別危重患者的營養(yǎng)不良。

而國內(nèi)營養(yǎng)風險篩查較國外起步晚，而對于危重患者的營養(yǎng)風險篩查更是缺乏重視。目前，國內(nèi)最常用的篩查工具是NRS2002，最常用的評定工具是PG-SGA，但是主要運用于癌癥患者，而關于NUTRIC的研究更是不足。國內(nèi)學者劉新平等人[49]研究了MRS2002在危重患者營養(yǎng)風險篩查中的應用，結(jié)果顯示ICU成人患者營養(yǎng)風險較高，NRS2002評分可反應患者營養(yǎng)風險嚴重程度，也可對患者預后進行預測。

5 總結(jié)

綜上所述，盡管臨床已經(jīng)研究出多種營養(yǎng)風險篩查工具，但對于在危重患者營養(yǎng)風險篩查中的使用尚未得到統(tǒng)一。目前國內(nèi)最常用的工具為NRS2002，但是在ICU并沒有嚴格的研究環(huán)境，而NUTRIC量表雖然是專門為危重患者設計的，然而量表中IL-6的檢測對醫(yī)院有要求，所以給研究帶來了困擾。盡管有研究者將NUTRIC量表進行改良，取消IL-6的監(jiān)測，但是，國內(nèi)對于改良版的NUTRIC量表研究較少，尚未確定是否普遍適用于危重患者。而很多營養(yǎng)評估工具并沒有在危重患者中得到驗證，盡管多項研究表明肌肉超聲評估對危重患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估有重要意義，但對它的研究仍然處于初級階段，未來仍需進一步的研究來證實。