宇文冬雪，李桂偉

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

0 引言

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一種當(dāng)今臨床上較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，是一種慢性胃炎，是指胃粘膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和(或)假幽門(mén)腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。在我國(guó)，CAG發(fā)病率約為23.2%，CAG檢出率占胃鏡受檢患者總數(shù)的7.5%～13.8%[2]。當(dāng)前的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平認(rèn)為，引發(fā)CAG的主要原因是幽門(mén)螺桿菌感染、免疫、膽汁反流和遺傳等等，其病理機(jī)制目前尚未明確，這導(dǎo)致治療中CAG的病程較長(zhǎng)、且容易反復(fù)發(fā)作，從而較大程度上增加了治愈的難度[3]。而中醫(yī)藥治療CAG有其獨(dú)到的見(jiàn)解和優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)通過(guò)病因認(rèn)識(shí)、證候類型分布及中醫(yī)藥治療研究三個(gè)方面的整理，來(lái)了解近幾年中醫(yī)藥治療CAG的新研究進(jìn)展。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性萎縮性胃炎病因的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為CAG病位在肝脾胃，位列“胃脘痛”、“胃痞”等不同中醫(yī)內(nèi)科疾病范圍，其病因主要有以下四個(gè)方面：第一，感受六淫邪氣?！端貑?wèn)·至真要大論篇》云：“太陽(yáng)之勝……寒厥入胃，則內(nèi)生心痛”[4]。《素問(wèn)·舉痛論》云“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急故痛”[4]。第二，情志所傷?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“木郁發(fā)之，……民病胃脘當(dāng)心而痛”[4]。第三，飲食不節(jié)?！鹅`樞·脹論》云：“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難”[5]?！端貑?wèn)·痹論》云“飲食自倍，腸胃乃傷”[4]。第四，久病化瘀?！杜R證指南醫(yī)案》云：“初病在經(jīng)，久痛如絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣、治血之當(dāng)然也”[6]。

2 慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)證型分布

辯證是中醫(yī)治療的前提，而各醫(yī)家對(duì)CAG的分型也是各不相同。2017年《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》[7]將慢性胃炎分為脾胃濕熱證、胃絡(luò)瘀阻證、肝胃不和證(肝胃氣滯證、肝胃郁熱證)、脾胃虛弱證(脾胃氣虛證、脾胃虛寒證)、胃陰不足證，認(rèn)為慢性胃炎以脾胃虛弱，肝胃不和證多見(jiàn)。楊曉南等[8]通過(guò)對(duì)300名CAG的研究表明胃陰不足型(20.00%)＞胃絡(luò)瘀血型(18.33%)＞肝胃氣滯型(16.67%)＞脾胃虛寒型(16.00%)＞脾胃濕熱型(15.00%)和肝胃郁熱型(14.00%)，表明CAG的中醫(yī)證型以虛癥、瘀血為主。蔡悅青等[9]通過(guò)對(duì)近4年中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，脾胃虛弱證最多，而后是胃絡(luò)瘀血。曹志軍[10]等對(duì)230例慢性萎縮性胃炎進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，脾胃虛弱證最多見(jiàn)。安賀軍等[11]對(duì)172例CAG患者其證候進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)其證候分布依次為脾胃虛寒證、胃絡(luò)瘀血證、肝脾失調(diào)證和胃陰虧虛證。楊紫文等[12]歸納中醫(yī)證型分布與幽門(mén)螺桿菌、胃鏡下黏膜、焦慮抑郁、胃腸激素、炎癥介質(zhì)、p53(protein 53)、血液流變學(xué)、胃腸道消化吸收功能、細(xì)胞增殖基因、X線造影、細(xì)胞核DNA含量等具有相關(guān)性。

3 慢性胃炎的中醫(yī)藥治療

3.1 脾胃虛寒型

張勇[2]研究表明，溫中消萎湯(總有效率91.43%)治療脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎優(yōu)于奧美拉唑腸溶片(總有效率62.71%，P＜0.05)。王雪利[13]研究發(fā)現(xiàn)，溫胃湯加減聯(lián)合溫針灸治療慢性萎縮性胃炎脾胃虛寒證，可降低幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性率，減輕胃痛，控制不良反應(yīng)的發(fā)生。陳稀煩等[14]研究發(fā)現(xiàn)，參芪健胃顆粒對(duì)于慢性萎縮性胃炎患者中，屬于脾胃虛寒證的患者臨床效果顯著，還能改善患者胃腸激素水平和氧化應(yīng)激狀況。曲鋒[15]研究表明，理中湯加減治療慢性胃炎脾胃虛寒證患者，有效地改善了患者的臨床癥狀，效果優(yōu)于西醫(yī)治療，且不良反應(yīng)少，用藥安全性良好。

3.2 瘀血阻絡(luò)型

唐亞平[16]研究表明理氣活血湯(總有效率82.9%)治療氣滯血瘀證CAG臨床療效好。林存博[17]研究表明，一貫煎合失笑散加味(總有效率84.4%)治療CAG陰虛血瘀證優(yōu)于三九胃泰顆粒(總有效率61.3%，P＜0.05)。

此外，廖媛[18]發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰化瘀湯+阿莫西林+克拉霉素+蘭索拉唑+枸櫞酸泌鉀療效(有效率96.67%)優(yōu)于阿莫西林+克拉霉素+蘭索拉唑+枸櫞酸泌鉀療效(76.67%，P＜0.05)。中西醫(yī)結(jié)合能更好的治療瘀血阻絡(luò)證CAG患者。

3.3 肝胃不和型

金鑫等[19]研究表明疏肝理氣活血湯(總有效率93.55%)治療HP陽(yáng)性肝胃不和證CAG優(yōu)于奧美拉唑四聯(lián)療法(總有效率74.19%，P＜0.05)，方中白芍疏肝和胃止痛，莪術(shù)破血行氣。王淋[20]等通過(guò)對(duì)柴胡疏肝散加減治療CAG肝胃不和證的Meta分析，得出柴胡疏肝散加減總有效率為95%，能改善胃粘膜萎縮、腸上皮化生、異型增生度、血清胃泌素G17。

另有馬林等[21]發(fā)現(xiàn)在脾俞、中脘、足三里埋線對(duì)肝胃不和型CAG有明顯的治療效果，可以改善主要癥狀。

3.4 脾胃濕熱型

齊金煥[22]觀察發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯加味(總有效率95%)治療脾胃濕熱型CAG好于枸櫞酸莫沙必利片(總有效率75%，P＜0.05)，半夏瀉心湯對(duì)HP的清除也優(yōu)勢(shì)突出。同時(shí)聶玉環(huán)等[23]的實(shí)驗(yàn)、劉靜等[24]的Meta分析也指出半夏瀉心湯的治療優(yōu)勢(shì)。半夏瀉心湯為和解劑，針對(duì)寒熱錯(cuò)雜之痞證而設(shè)，半夏瀉心湯以半夏為君，開(kāi)結(jié)散痞，和胃止嘔；干姜味辛，與黃連、黃芩配伍，辛開(kāi)苦降，瀉心消痞，同時(shí)調(diào)和寒熱，燥濕祛痰；人參、甘草、大棗補(bǔ)益脾氣，促進(jìn)運(yùn)化，復(fù)其升降，以補(bǔ)為消，故諸多醫(yī)家對(duì)其運(yùn)用靈活且療效頗著。

3.5 飲食傷胃型

最近幾年對(duì)飲食傷胃型的研究較少，還是采用傳統(tǒng)治療方法——保和丸居多。劉思毅等[25]研究表明臨床中飲食停滯的CAG患者，用保和丸加減效果良好。消積導(dǎo)滯法可以恢復(fù)脾胃納谷運(yùn)化功能，是治療CAG的關(guān)鍵。

3.6 胃陰虧虛型

劉洋等[26]指出沙參益萎湯(總有效率95%)治療CAG氣陰虛證與摩羅丹濃縮丸(總有效率86%，P＞0.05)療效相當(dāng)，但治療后內(nèi)鏡下炎癥程度較摩羅丹好。徐紀(jì)文等[27]研究表明自擬滋陰養(yǎng)胃湯聯(lián)合根除HP治療胃陰虧虛型CAG的療效優(yōu)與根除HP聯(lián)合養(yǎng)胃舒膠囊，自擬方中滋陰藥物較多(沙參、麥冬、生地、玉竹等等)，養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺化痰、益胃生津。馬睿[28]發(fā)現(xiàn)益胃湯加減治療胃陰虧虛型CAG療效好，癥狀及胃粘膜萎縮病變改善明顯。

綜上所述，中醫(yī)采用中醫(yī)藥、針灸等聯(lián)合療法在治療CAG時(shí)不僅療效肯定、復(fù)發(fā)率明顯降低，并且具有顯著的優(yōu)勢(shì)。而對(duì)CAG患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，則是相當(dāng)重要的環(huán)節(jié)，它使得治療更加精準(zhǔn)、靈活。CAG的主要癥狀表現(xiàn)為消化不良、上腹部不適、惡心、貧血及胃內(nèi)游離鹽酸減少等，但多數(shù)慢性胃炎患者無(wú)明顯癥狀[29]，平時(shí)診療中應(yīng)當(dāng)重視。在整體觀的影響下，中醫(yī)治療將環(huán)境因素、心理因素、體質(zhì)因素等結(jié)合，使治療更有的放矢[30]。周英武等[31]認(rèn)為CAG的未病先防很重要，重視預(yù)防，平素飲食有節(jié)/潔，性情平和、肝氣舒暢，生活起居規(guī)律，對(duì)于臨床有很好的指導(dǎo)意義。