徐艮芬，李慧臻

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

0 引言

半夏瀉心湯是張仲景治療“心下痞”的代表方，歷代醫(yī)家對其推崇備至，多有相關(guān)記載。現(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，不斷深化對半夏瀉心湯作用機理和臨床應(yīng)用的研究，在充分發(fā)揮傳統(tǒng)經(jīng)方優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，逐步拓展了半夏瀉心湯的主治病癥。目前不僅在消化系統(tǒng)疾病中應(yīng)用廣泛，在符合半夏瀉心湯證的呼吸、內(nèi)分泌等其它系統(tǒng)疾病中也有很好的療效。本文參考相關(guān)古代典籍及近7年文獻，旨在為半夏瀉心湯的古代文獻研究和現(xiàn)代臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)將其概述如下。

1 溯源

半夏瀉心湯為東漢著名醫(yī)家張仲景所創(chuàng)，首見于《傷寒雜病論》，書中有兩處可見，一是：《傷寒論》第49條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者復(fù)與柴胡湯……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！倍恰督饏T要略方論.嘔吐噦下利病脈證第十七》篇：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！?/p>

本方由小柴胡湯加減化裁而成，為治療中氣虛弱，寒熱錯雜，脾胃不和的代表方。方中以半夏為君，散結(jié)除痞，降逆止嘔；臣以干姜溫中散寒；黃芩、黃連苦寒泄熱開痞；佐以人參、大棗甘溫益氣以補脾胃之虛；使以甘草調(diào)和諸藥[1]。

2 古代醫(yī)家認識

2.1 對組方原理的認識

李付平等[2]研究表明歷代醫(yī)家對半夏瀉心湯的配伍特點大多可總結(jié)為：寒溫并用，辛開苦降，補瀉兼施。如，汪琥在《傷寒論辨證廣注》中曰：“(半夏瀉心湯)以黃連為君，苦入心以泄之，黃芩為臣，降陽而升陰也。半夏干姜之辛溫為使，辛能散其結(jié)也。人參甘草大棗之甘，以緩其中，而益腸胃之不足，使氣得平，上下升降，陰陽得和，其邪之留結(jié)者，散而已矣?！庇秩鐓抢ピ凇夺t(yī)方考》中論述：“瀉心者，瀉心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞氣；芩、連之苦，所以瀉痞熱；已下之后，脾氣必虛，人參、甘草、大棗，所以補脾之虛?！睆埥橘e在《景岳全書》中也提到了：“此方(半夏瀉心湯)辛人脾而散氣，半夏、干姜之辛以散結(jié)；氣苦人心而泄熱，黃連、黃芩之苦以泄痞熱；脾欲緩，急食甘以緩之，人參、甘草、大棗之甘以緩之也?！?/p>

2.2 對主治病癥的認識

半夏瀉心湯為治療痞證的代表方，歷代醫(yī)家對其治療痞證皆有論述。如，王燾在《外臺秘要》中論述其：“療上焦虛寒，腸鳴下利，心下痞堅，半夏瀉心湯方。”又如陳言在《三因極一病證方論》中曰：“其治心下痞滿而不痛者。”張介賓在《景岳全書》中也提到：“嘔而腸鳴，心下痞者，此方(半夏瀉心湯)主之?！苯?jīng)過歷代沿革發(fā)展，半夏瀉心湯的主治病證明顯擴展，廣泛應(yīng)用于霍亂、瘧疾、暑溫、痢疾等諸多疾病。如唐代孫思邈在《備急千金要方》中曰：“瀉心湯治老小下利，水谷不消，腸中雷鳴，心下痞滿，干嘔不安，并治霍亂?！庇涊d了用半夏瀉心湯治療霍亂?；魜y多因飲食失調(diào)，損傷脾胃，運化失司，外界穢濁之氣趁虛而入，半夏瀉心湯調(diào)和脾胃，半夏止嘔功效力卓，人參、甘草、大棗補脾胃之虛，故治療霍亂可取得顯著效果。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中論述了“半夏瀉心湯去大棗、甘草，加枳實”用來治療瘧疾；清代吳鞠通在《溫病條辨》中記載：“陽明暑溫，脈滑數(shù)，不食不饑不便，濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實、杏仁主之?！币约啊皽聺駸醿?nèi)蘊，中焦痞結(jié)，神識昏亂，瀉心湯主之”。吳鞠通繼承了仲景辛開苦降之法，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合溫病特征，對半夏瀉心湯進行加減化裁以用來治療溫病中陽明暑溫、伏暑、痢疾等病證，究其本質(zhì)，均是通過調(diào)理中焦來達到條暢三焦氣機的目的。

3 現(xiàn)代臨床應(yīng)用

3.1 治療消化系統(tǒng)疾病

3.1.1 慢性萎縮性胃炎

慢性萎縮性胃炎(CAG)屬于中醫(yī)“痞滿”“胃脘痛”等范疇。李振華教授[3]將半夏瀉心湯作為調(diào)理脾升胃降、寒熱的基本方，臨床治療痞滿取得了較好的療效。陳永燦等[4]基礎(chǔ)實驗研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯可能通過NF-κB及PNF-κB的表達，抑制炎性細胞釋放IL-1β、TNF-α，從而緩解CAG大鼠胃癥狀。另有研究[5-6]表明單用半夏瀉心湯可提高CD3+，CD4+的表達水平，降低CD8+的表達水平，與西藥聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高胃泌素水平，降低胃粘膜萎縮率，且無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。王妮娜[7]用半夏瀉心湯治療慢性萎縮性胃炎，其總有效率(93.75%)高于胃復(fù)春(68.75%)，半夏瀉心湯不僅能緩解CAG患者胃脹、胃痛、反酸等胃部不適癥狀，而且能明顯改善患者胃鏡及病理表現(xiàn)。潘海林等[6]研究表明，與單用常規(guī)西藥相比，在西藥基礎(chǔ)上加用半夏瀉心湯療效更好，治療總有效率更高，胃部不適癥狀和胃黏膜炎癥反應(yīng)明顯改善。

3.1.2 功能性消化不良

功能性消化不良(FD)是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，病位主要累及脾胃肝三臟。中醫(yī)基本病機是脾胃氣機升降失調(diào)。多因脾胃虛弱，脾不得升，胃不得降，從而導致氣機紊亂。氣機阻滯為標、脾胃虛弱為本。時昭紅教授[8]認為，恢復(fù)脾胃的升降功能是治療功能性消化不良的根本。時教授以辛開苦降為根本大法，加減化裁半夏瀉心湯，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)代研究表明[9]半夏瀉心湯有利于降低血漿P物質(zhì)水平，控制降鈣素基因相關(guān)肽水平，有效改善患者臨床癥狀。張雷等[10]將40例功能性消化不良患者隨機分為對照組和治療組，分別給予伊托必利和半夏瀉心湯加減，治療組總有效率(95.0%)高于對照組(70.0%)。此外，韓豆瑛等[11]研究證實根據(jù)功能性消化不良的致病特點，將溫通針法與半夏瀉心湯相結(jié)合可取得顯著的臨床療效。

3.1.3 膽汁反流性胃炎

膽汁反流性胃炎是一種胃部化學炎癥性疾病，因膽汁或胰液反流過多而引起一系列胃部不適癥狀。其發(fā)病除與消化性潰瘍、膽石癥等疾病密切相關(guān)外，還與精神心理因素相關(guān)[12]。畢夏[13]研究表明半夏瀉心湯能抑制炎癥和胃酸分泌，改善胃動力，促進胃黏膜修復(fù)，緩解患者相關(guān)胃部不適癥狀，臨床效果極佳。相生文等[14]研究表明半夏瀉心湯治療膽汁反流性胃炎總有效率(96.67%，)高于使用常規(guī)西藥抗炎、促胃動力藥物(85.00%)，半夏瀉心湯可促進胃腸蠕動，防止膽汁反流，明顯改善患者的噯氣、納差等不適癥狀。另有研究[15]發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯針對胃切除術(shù)后患者免疫功能下降和胃黏膜損傷，具有保護胃黏膜、提高患者免疫調(diào)節(jié)能力、減少膽汁反流等作用，可顯著改善胃切除術(shù)后患者的臨床癥狀，效果顯著。

3.1.4 反流性食管炎

反流性食管炎(RE)的主要臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛、反酸、燒心、嘔吐等。中醫(yī)基本病機為脾胃氣機升降失序，寒熱交雜[16]，此與半夏瀉心湯辛開苦降、寒熱并進的遣方特點相一致，臨證采用半夏瀉心湯加減在臨床上治療效果顯著。現(xiàn)代研究[17]表明半夏瀉心湯治療反流性食管炎可增強胃動力，減輕食管粘膜損傷程度，降低胃酸濃度和膽汁酸含量。童送文[18]以辛開降苦法為指導原則，采用半夏瀉心湯治療反流性食管炎，其有效率高于常規(guī)西醫(yī)治療，半夏瀉心湯可顯著緩解患者臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率。曹翠納等[19]研究表明半夏瀉心湯與西藥聯(lián)合治療還能改善反流性食管炎患者的焦慮狀態(tài)和睡眠質(zhì)量，對患者的身體和精神有雙重改善作用。

3.1.5 潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)屬于中醫(yī)“泄瀉”“腸風”“臟毒”等范疇[20]，病位在脾、腎、肝、肺，病機為本虛標實、寒熱錯雜[21]。張燕生教授[22]認為潰瘍性結(jié)腸炎成膿期宜用補托法，針對氣虛心下痞癥候，可采用半夏瀉心湯加減治療。任海峰[23]研究表明半夏瀉心治療潰瘍性結(jié)腸炎的總有效率(97.50%)高于常規(guī)西藥(72.50%)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，半夏瀉心湯治療潰瘍性結(jié)腸炎不僅療效好且安全性高。此外，司馬彥[24]研究表明柳氮磺嘧啶與半夏瀉心湯合用能有效控制炎癥，臨床療效顯著，可明顯緩解患者的痛苦癥狀。

3.2 治療其它系統(tǒng)疾病

3.2.1 糖尿病胃輕癱

糖尿病胃輕癱(DGP)以胃腸蠕動功能減弱、胃排空延遲、臨床癥狀容易反復(fù)、不易治愈為主要特征，是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，可嚴重影響患者的生活質(zhì)量。其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“痞滿”“嘔吐”等范圍。黃煜[25]認為“治痿獨取陽明”及重視脾胃功能恢復(fù)的思想對糖尿病胃輕癱的治療具有一定的指導作用。方正清[26]等研究表明半夏瀉心湯配合西藥治療可顯著提高血清生長抑素分泌水平，提升臨床療效，從而緩解DGP患者的臨床癥狀。李娜等[27]用半夏瀉心湯聯(lián)合多潘立酮治療糖尿病胃輕癱的臨床總有效率高于單用多潘立酮，患者臨床癥狀明顯改善。韓豆瑛等[28]研究表明半夏瀉心湯聯(lián)合溫通針法治療DGP的總有效率(85.0%)高于單一針灸治療(85.0%)，針藥結(jié)合治療糖尿病胃輕癱療效顯著，可明顯縮短胃排空時間，有效改善患者不適癥狀。

3.2.2 失眠

中醫(yī)稱失眠為“不得臥”“不寐”[29]，其基本病機可概括為陰陽失交和臟腑失和[30]?；谖覆缓蛣t不安的理論，治療失眠應(yīng)注意調(diào)理脾胃的作用，在臨床實踐中，半夏瀉心湯治療失眠取得了良好的療效[31]。高榮林教授[32]主張“脾胃使人失眠”，強調(diào)治療失眠時要重視調(diào)理脾胃，可選用半夏瀉心湯和胃。半夏瀉心湯辛開苦降，和解寒熱，臨床可辨證用于治療痰熱內(nèi)擾型失眠[33]。劉海壯等[34]治療20例失眠患者，有效率為80%。張芳華[35]研究表明在常規(guī)西藥安眠藥基礎(chǔ)上加用半夏瀉心湯和黃連溫膽湯治療失眠，可減輕患者對西藥的依賴，有效改善患者的睡眠狀態(tài)。

3.2.3 慢性咳嗽

慢性咳嗽是臨床常見病，病程一般可持續(xù)8周以上，咳嗽是其主要甚至唯一的癥狀。施紅偉[36]認為脾胃從經(jīng)絡(luò)、氣血運行、氣機升降等方面均與肺關(guān)系密切，因此調(diào)理脾胃之氣是治療慢性咳嗽的前提和基礎(chǔ)，臨床使用半夏瀉心湯治療80例慢性咳嗽患者，總有效率高達91.3%，且復(fù)發(fā)率較低。劉曉玲等[37]采用半夏瀉心湯辨證治療慢性咳嗽療效優(yōu)于常規(guī)西藥，起到了標本兼治的作用，且不良反應(yīng)率低于西藥。張艷云[38]研究顯示半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療慢性咳嗽可縮短病程，提高臨床治療有效率，明顯改善患者的咳嗽癥狀。

3.2.4 慢性腎功能衰竭

慢性腎衰竭多發(fā)生于各種慢性腎臟疾病的后期階段，以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)分泌紊亂、易累及全身各系統(tǒng)為主要表現(xiàn)[39]。胡順金[40]認為慢性腎衰竭的根本病機是脾腎兩虛，治療應(yīng)以補腎健脾、扶助正氣為原則。林樂乙等[41]研究表明脾胃在慢性腎功能衰竭過程中占有重要地位，尊崇脾土思想在慢性腎功能衰竭的治療中應(yīng)有現(xiàn)實意義，應(yīng)貫穿于治療的全過程，寒熱錯雜，痞塞于中者可以半夏瀉心湯調(diào)理中焦氣機。冼小樂等[42]治療35例慢性腎功能衰竭患者，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用半夏瀉心湯，總有效率為88.57%，患者腎功能明顯改善。曲志杰等[43]用半夏瀉心湯加減配合中藥灌腸治療78例慢性腎功能衰竭患者，治療后患者臨床癥狀明顯改善，各項腎功能指標均較治療前明顯好轉(zhuǎn)。

4 總結(jié)與展望

半夏瀉心湯為張仲景辛開苦降法的代表方劑，本文論述了古代醫(yī)家對半夏瀉心湯組方原理及其主治病證的認識，除可用于痞證外，還可用于治療霍亂、瘧疾、暑溫、痢疾等諸多疾病。在此基礎(chǔ)上，本文進一步分析了半夏瀉心湯的當代臨床應(yīng)用進展，除可廣泛用于治療消化系統(tǒng)疾病外，在呼吸，循環(huán)，內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病中也獲得良好療效。究其本質(zhì)，可得出只要符合寒熱錯雜、脾胃氣機升降失調(diào)、中氣虛弱等癥候的疾病均可以使用本方加減化裁進行治療。且諸多研究表明半夏瀉心湯與西藥聯(lián)合應(yīng)用治療疾病臨床上可取得更為顯著的療效。但綜上來看，半夏瀉心湯在呼吸、內(nèi)分泌等其它系統(tǒng)中應(yīng)用案例相對較少，隨著對半夏瀉心湯的深入研究，有望進一步探討和總結(jié)臨床經(jīng)驗，以期其在臨床上發(fā)揮更為重要的作用。