高稱稱

(河南大學第一附屬醫(yī)院血液透析室，河南 開封 475001)

1 深靜脈置管的概念及目的

深靜脈置管是指通過穿刺鎖骨下靜脈或頸內靜脈、股靜脈等淺部大靜脈，經過導引鋼絲引導，把導管引入深部大靜脈和中心靜脈，進行輸液、輸血、血液透析等諸多治療功能的一種方法。深靜脈置管經常應用于病情復雜、治療周期長、需要長時間用藥、長期輸液的患者。也用于各種搶救、各種重大手術時，特別是心功能不全需要監(jiān)測中心靜脈壓、血氣、電解質等患者。對于持續(xù)進行血液透析、重癥搶救患者化驗指標測定、提高危重患者的搶救成功率意義重大。

2 深靜脈置管臨床應用

2.1 用于重癥搶救或大手術患者

很多急、危重癥患者搶救或大手術后使用藥物品種繁多、輸液量大，需要反復穿刺靜脈輸液且輸注時間長，許多患者4-5天即可致穿刺血管壁彈性減低、變硬，甚至出現(xiàn)靜脈炎，致使液體點滴不暢。而深靜脈置管輸液，由于深靜脈血流量大，使藥液濃度瞬間稀釋、降低，血管壁所受刺激明顯減輕，不會導致靜脈炎發(fā)生，且藥液滴入順暢。馬龍[1]等報告表明患者采用深靜脈置管，藥液快速進入血循環(huán)，無論長期靜脈輸液或是靜脈高營養(yǎng)都達到很好的治療效果。金永紅等[2]報告表明采用深靜脈置管可以方便中心靜脈壓監(jiān)測，為判斷血容量不足和慢性右心功能不全提供可靠診斷依據。

2.2 作為血液透析的通路

近年來深靜脈置管在血液透析領域也廣泛應用，黃新武[3]報告表明深靜脈留置套管針較之以往的雙腔導管進行血液透析，取材方便，血流量充分，不導致血流動力學紊亂，管路不易發(fā)生堵塞，可反復使用、且拔管后易止血。急性腎功能衰竭患者采用深靜脈置管緊急施行血液透析是一條較佳途徑，該法局部血腫及置管感染發(fā)生率相對較低。林曉燕[4]等報告對于各種原因導致的內瘺失敗或不耐受者使用永久性中心靜脈置管透析，有很大的優(yōu)勢。為使深靜脈置管保留時間延長，且不增加心臟額外負擔，置管的每一步都要求做到無菌操作，更要保持置管后皮膚隧道開口的干燥、清潔。

2.3 用于癌癥化療

在我國，隨著人口老齡化進展和大氣環(huán)境污染，腫瘤的發(fā)生率逐年提高。臨床使用的抗腫瘤藥物副作用大，影響范圍廣。由于腫瘤患者治療療程長、多療程治療，反復穿刺易造成靜脈血管管壁損傷，化療藥液經此處外滲引起局部軟組織反應、甚至局部組織壞死以及栓塞性的靜脈炎；另外過敏反應發(fā)生率也比較高。靜脈炎易導致血管內膜纖維化或瘢痕形成，使靜脈穿刺難度進一步加大或穿刺失敗。段小芳等[5]等報告對25例腫瘤患者行PICC穿刺置管，保證了化療全過程的順利進行，為腫瘤患者無痛性治療的一條新途徑；邱萍等[6]等報告的采用經鎖骨下路徑中心靜脈置管，感染率較以往文獻報道的23.6%明顯下降，感染率僅為1.8%。

2.4 用于各種引流

黃新武[6]等報告采用深靜脈留置管做胸腔閉式引流，由于導管彈性好，局部損傷小，患者改變體位不影響引流效果，即使患者離床活動也不引起起疼痛。解志賢等[7]的報道也表明應用深靜脈留置管為肝硬化頑固性腹水患者放水效果滿意。一是此留置導管操作簡單、刺激性小、可減輕反復穿刺給患者帶來痛苦；二是此導管質地柔軟、組織兼容性好，并能夠根據病情控制引流腹水速度，三是經此管可定期腹腔內直接給藥，控制腹水產生。

2.5 用于靜脈高營養(yǎng)治療

靜脈高營養(yǎng)治療是指通過中心靜脈置管，給人體提供足夠營養(yǎng)物質(如蛋白質、脂肪、葡萄糖等)，來對抗人體分解代謝，往往是應用在術后病人、感染病人和營養(yǎng)物質攝入較差的病人，因為這些病人輸入的液體量受到一定限制，所以需要在有限液體量內，輸入濃度相對較高營養(yǎng)物質。深靜脈置管可有效保證長時間輸液、加之輸液回心速度快，很少發(fā)生靜脈炎，適用于無法口服食物經胃腸道吸收營養(yǎng)、又迫切需要補充高熱量、高營養(yǎng)及電解質患者。

2.6 用于監(jiān)測血流動力學變化和心臟臨時起搏

血流動力學監(jiān)測是專業(yè)人員通過有創(chuàng)或無創(chuàng)手段測量心腔及大血管壓力、監(jiān)測心電圖波形、心輸出量、動靜脈血氣、氧合等數(shù)據，進行分析、判斷病人循環(huán)功能狀態(tài)。血流動力學變化直接或間接提示患者重要臟器功能紊亂，對早期鑒別高危病人、優(yōu)化治療方案有重要指導意義。梁金華[9]等指出深靜脈留置導管可進行血流動力學監(jiān)測，可直接測定各個部位的壓力、監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、計算心臟指數(shù)(CI)和肺毛細血管嵌壓(PCWP)。對于臨床上常發(fā)生重度房室傳導阻滯、心功能不全或其他原因所致心臟停搏者可沿套管插入臨時起搏器，挽救患者生命。

3 深靜脈置管常見并發(fā)癥及原因分析

3.1 穿刺置管過程中的并發(fā)癥

3.1.1 心律失常

心率失常的發(fā)生常是因置管過程中將引導鋼絲送入血管過深、過長，鋼絲遠端抵達右心房、三尖瓣環(huán)、右心室刺激所致。因此穿刺時把握好導引鋼絲送入血管內深度是關鍵；另外送入導絲動作要輕柔，如果出現(xiàn)心律失常，回抽鋼絲后，心律失常可自行消失。蔣逸風等[10]報道在行鎖骨下靜脈和頸內靜脈穿刺置管時，導引鋼絲送入長度控制在10cm時即成功置管，一般不會出現(xiàn)心律失常。張?zhí)m菊[11]認為是置管后導管刺激竇房結誘發(fā)心律改變；在測量置管長度時，應考慮穿刺不同血管之因素，比如經貴要靜脈和肘正中靜脈置管因路徑較頭靜脈短，導絲送入的深度適當要縮短，置管不宜過長。

3.1.2 誤穿動脈

誤穿動脈是深靜脈置管、尤其是鎖骨下靜脈穿刺置管常見的并發(fā)癥。常因操作者經驗不足，不能隨患者肥胖或過瘦而調整進針角度或進入深度；或穿刺部位手術史或疤痕形成，導致患者血管移位或動靜脈黏連，不能有效避開動脈；再者是因操作技術不熟練、動作粗魯，送入導絲時手感不靈敏，忽視阻力過大而強行推入；在同一部位反復中心靜脈置管，也增加誤穿動脈的風險。張海燕[12]等報告采用上位穿刺法置管成功率高、易固定。上位穿刺法是在胸鎖乳突肌鎖骨頭與鎖骨所成夾角間假想一條角平分線，沿此假想線在距角頂點1.0～1.5cm處進針，并對進針角度和深度及朝向進行了定量描述，是非常實用的穿刺方法。對于可能出現(xiàn)頸內靜脈解剖部位和結構改變的患者，熟悉靜脈正常解剖位置和發(fā)育變異是避免誤穿動脈重要手段；反復盲目穿刺容易損傷靜脈及鄰近的頸內動脈。梁莉等[13]的經驗是在B超引導下置管，可以及時發(fā)現(xiàn)中心靜脈解剖變異，獲得100%置管成功率。

3.1.3 氣胸穿刺置管時因患者體型瘦小或肥胖導致進針角度難以把握，進針深度過大或導絲推入過深，則易刺入胸膜和肺組織，導致氣胸或血-氣胸。曾成[14]等認為氣胸發(fā)生后，首先要穩(wěn)定患者情緒，讓患者采取半臥位、吸氧等措施可以減輕患者癥狀；其次及時床邊攝片，如見少量氣胸(肺壓縮少于20%)可不必處理，幾天內可自行吸收。氣胸量較大時應及時行胸腔閉式引流[15]。

3.2 導管留置期間的并發(fā)癥

3.2.1 導管相關性感染

患者中心靜脈置管后如果出現(xiàn)導管置入部位腫脹、硬結、觸痛或分泌物出現(xiàn)，應考慮由導管引起的感染，另外如出現(xiàn)全身發(fā)冷、發(fā)熱，排除其他原因后也要考慮導管相關性感染。林風輝等[16]報道導管相關性感染的危險因素有高齡、營養(yǎng)不良、危重病、糖尿病、免疫抑制疾病等內在因素及醫(yī)生操作水平、操作環(huán)境、入住危重病房時間長、置管時間、置管后護理等外在因素；并表明：通過頸內靜脈置管，感染的危險性高于鎖骨下靜脈置管。王俊英等[17]認為感染的途徑是細菌通過導管外、導管內、經管輸入的液體及血液進行傳播；降低導管相關性感染的發(fā)生率，首先應做到相關人員無菌技術過關、操作規(guī)范、減少細菌侵入；其次要選擇合適的靜脈入路，盡可能經鎖骨下靜脈置管，避免頸內靜脈置管；三是穿刺者對靜脈血管解剖熟悉、穿刺步驟熟練，一次性穿刺成功率高。四是定時用配比好的肝素液沖洗置入導管，避免導管內形成血栓；五是精心護理穿刺部位，例如使用透氣、柔軟的輔料覆蓋，保持局部干燥，穿刺部位周圍定期碘伏檫拭皮膚，囑患者穿干凈的衣服等。其他如適時縮短導管在靜脈內留置時間；盡量縮短入住重癥病房時間等也是避免導管相關感染的重要措施。潘斐彩[18]報道減少經中心靜脈導管的輸入旁路操作，定期更換裝置，盡量不使用三通管可有效預防感染。避免導管相關性感染另一關鍵是預防，實施相關醫(yī)務人員嚴格培訓、嚴格考核；篩選有經驗護理人員做好穿刺前準備工作；備皮時采用剪刀剪除毛發(fā)，防止剃須刀劃傷皮膚。

3.2.2 導管不暢或堵塞

深靜脈置管長期使用也會出現(xiàn)折曲進而導管內藥物沉積或血栓形成堵塞等問題。常見的堵塞原因還有呈顆粒狀或碎末狀高營養(yǎng)物質及藥物的輸入。還有一部分患者是由于血流的高凝狀態(tài)，致使血小板凝聚導致血栓形成，因而使導管堵塞。楊海燕[19]等報告一旦發(fā)生導管堵塞，應首先對導管進行搶救性處理。即依次采用壓力性沖管、血栓溶解酶導管內灌注溶栓和機械性取栓；搶救性處理無效時再采用導管更換和纖維素鞘剝除術。需要注意的是壓力性沖管不可采用1mL和5mL注射器，因其沖管時壓力較大，有導致導管斷裂的風險。為保持導管內壓力和容量平衡，臨床上多采用10mL注射器沖管，效果較好。血栓溶解酶導管內灌注時，常用的是尿激酶和組織源性纖溶酶，臨床上已獲得較為確切效果。于楠等[20]報道預防導管阻塞，點滴速度應≥80滴/min；長期臥床患者藥物可在管內沉積，致使液體點滴不暢，當?shù)嗡伲?0滴/min時，要及時處理，先回抽血液，回抽使沉積藥物散開，導管暢通后用生理鹽水8mL-10mL推注，再連接液體滴注。懷疑導管發(fā)生堵塞時，可用封管液31U/mL(肝素鹽水)沖洗；確定導管內血塊堵塞時，則需要用肝素原液沖洗。如果上述兩種方法不能使導管通暢，應判斷為導管內為纖維素血栓形成，應使用尿激酶或鏈激酶5000U/mL，首次注入1mL，保留15min后，回抽藥物和凝塊，再重復同樣劑量和方法灌注尿激酶或鏈激酶，直至導管通暢。

4 結論與展望

深靜脈置管術目前在諸多基層醫(yī)院廣泛開展，作用廣泛。但臨床醫(yī)師置管水平參差不齊，并發(fā)癥時有發(fā)生。國家衛(wèi)生健康委相關機構組織的相關培訓多次舉行，希望更多針對臨床一線醫(yī)生進行培訓或利用網絡培訓，覆蓋全國更多區(qū)域二級或三級醫(yī)院，保證深靜脈置管在臨床應用越來越暢順，并發(fā)癥越來越少。