臧晨曦，楊家強(qiáng)，馬建強(qiáng)，劉鑫，和濛，李旭

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，云南 昆明 650101)

0 引言

肺癌是臨床最多發(fā)性惡性腫瘤之一，胸腔鏡肺癌手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后康復(fù)快，對(duì)改善患者生存質(zhì)量具有積極意義[1-2]。胸腔術(shù)后引流是為了排出胸腔內(nèi)氣體與液體，重建胸腔負(fù)壓狀態(tài)，使余肺復(fù)張[3-4]。留置胸管本身會(huì)引起疼痛，妨礙患者咳嗽及下床活動(dòng)，不利于肺復(fù)張及肺功能的恢復(fù)[5-7]?？焖倏祻?fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的提出、外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療器械的研發(fā)，使得胸外科醫(yī)生對(duì)于肺癌患者術(shù)后的快速康復(fù)和生活質(zhì)量的提高有了更大的關(guān)注[8]。胸腔引流管是圍術(shù)期管理的重要部分，也是患者術(shù)后快速康復(fù)過程的重要一環(huán)[5]。近年來研究者們對(duì)上述問題進(jìn)行了多方面的探討與研究?，F(xiàn)將其進(jìn)行綜述。

1 胸腔鏡肺癌手術(shù)后引流的選擇

肺癌是臨床多發(fā)性惡性腫瘤之一，Klapper Jacob等[1]人認(rèn)為：胸腔鏡下肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后康復(fù)快，對(duì)改善患者生存質(zhì)量具有積極意義。目前大部分認(rèn)為，影響胸腔鏡下肺術(shù)后患者住院時(shí)間的主要因素為是否接受微創(chuàng)腔鏡手術(shù)及管道管理，其中胸腔引流管管理更為重要。術(shù)后胸腔引流的目的在于促進(jìn)肺復(fù)張，防止胸腔積液、積氣和感染，還能降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

目前肺部手術(shù)后留置胸腔閉式引流的方式方法仍存在爭(zhēng)議，單孔還是雙孔引流未有定論。有研究表明，肺癌術(shù)后建議放置單孔胸腔引流管引流，一是在保證引流效果的基礎(chǔ)上，可以減輕患者術(shù)后疼痛感，讓患者更加舒適，二是因?yàn)橄鄬?duì)以前手術(shù)方式，現(xiàn)代手術(shù)器械及醫(yī)療材料在肺切除中有了顯著發(fā)展與進(jìn)步，例如處理發(fā)育欠佳的肺裂或切割吻合肺組織的直線切割吻合器、封閉肺組織漏氣的材料以及新型止血材料等的應(yīng)用使得相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生顯著減少[10]。但是單孔胸腔引流管引流方式對(duì)于降低患者的住院時(shí)間、減少術(shù)后后期并發(fā)癥方面的優(yōu)勢(shì)并未被大數(shù)據(jù)證實(shí)[11]。

胸腔引流管根據(jù)其直徑可分為大孔徑引流管(large-bore chest tubes，LBCTs)外徑≥20F，和小孔徑引流管(small-bore chest tubes，SBCTs)外徑＜20F。1F等于0.333mm[12]。目前多用于臨床的引流管孔徑從6F至36F不等[12-13]。通常情況下，胸腔鏡下肺癌術(shù)后多采用32F或28F等LBCTs進(jìn)行引流。但在臨床工作中，LBCTs給患者帶來的術(shù)后傷口疼痛、愈后不佳、瘢痕較大等引起了臨床工作者的關(guān)注，故SBCTs應(yīng)用于胸腔鏡下肺癌術(shù)后的胸腔引流也被許多研究者提出[13]。臨床工作者徐光[14]在對(duì)術(shù)后細(xì)管輔助粗管胸腔閉式引流置管方式對(duì)VATS肺葉切除患者的療效比較中得出結(jié)論：使用直徑1cm的軟引流管作為胸腔主引流管，常規(guī)位置置管，再輔助直徑0.5cm的細(xì)引流軟管引流，其從輔助操作孔傳出，在末端連接負(fù)壓引流袋引流，雙管引流療效更確切，恢復(fù)更快，疼痛及并發(fā)癥更少，而且不增加手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、難度和風(fēng)險(xiǎn)，患者舒適度高，值得臨床推廣[14]。甚至范天瓊等[15]提出，在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后，可使用豬尾導(dǎo)管進(jìn)行單管引流，不必使用粗管作為主引流管，其得出結(jié)論與徐光一致。但是目前尚缺乏單管引流與雙管引流和小孔徑與大孔徑胸腔引流管的多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。但由此可見，胸腔鏡下肺癌術(shù)后使用單孔和小孔徑胸腔引流管進(jìn)行引流將會(huì)漸漸成為一種趨勢(shì)。

2 術(shù)后置管縫合方式

傳統(tǒng)的胸腔鏡下術(shù)后引流管口縫合方法多為間斷縫合、留置預(yù)留線等方式，存在引流管口周圍漏氣、滲液，拔管后傷口瘢痕不美觀、術(shù)后需要按時(shí)拆除縫線等缺點(diǎn)。近年來，越來越多的外科醫(yī)師們開創(chuàng)了引流管口的新型縫合方式。Kim等[16]使用了一種可吸收的縫線，進(jìn)行連續(xù)縫合引流管肌肉及口皮下組織，此種縫合線有單向倒鉤，不用打結(jié)，不會(huì)倒滑，縫合時(shí)傷口包裹嚴(yán)密，在拔管時(shí)可將預(yù)留縫線單向拉緊，使管孔周圍肌肉及皮膚緊密貼合，可降低拔管后氣胸的發(fā)生率。缺點(diǎn)是縫線價(jià)格昂貴。還有臨床工作者嘗試使用一般可吸收線縫合肌肉，將絲線壓置于縫線下，于皮膚表面打結(jié)固定引流管來降低費(fèi)用。目前，術(shù)后引流管口傳統(tǒng)縫合方式的缺點(diǎn)以及患者對(duì)術(shù)后引流管口的舒適感及美觀的要求也得到了許多臨床醫(yī)生的重視，各種引流管口新型縫合方式也被開創(chuàng)及改進(jìn)。然而，目前對(duì)于各種新型縫合方式與傳統(tǒng)縫合方式的安全性、成本-效益分析等各方面研究還很少見，所以新型縫合方式是否會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，帶來不利影響，術(shù)后因肺漏氣、感染等并發(fā)癥需長(zhǎng)期留置引流管的患者脫管風(fēng)險(xiǎn)是否增加等都亟需研究證明。

3 術(shù)后早期拔管時(shí)機(jī)的選擇

胸腔鏡下肺癌術(shù)后置管會(huì)直接影響患者的住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后舒適度、并發(fā)癥及其住院總費(fèi)用。目前由于缺乏大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，所以術(shù)后拔管時(shí)機(jī)方面仍未取得共識(shí)[5]。目前多數(shù)工作者均認(rèn)為拔管前需確定胸腔內(nèi)已無明顯漏氣，胸部X線或CT片提示余肺復(fù)張良好，胸腔內(nèi)無明顯積氣、積液；存在爭(zhēng)議的方面是術(shù)后24h早期安全拔管時(shí)胸腔引流量應(yīng)該低于多少[17]。目前臨床工作者們將拔管時(shí)的胸腔引流量的閾值從≤200mL/24h提升到了≤500 mL/24h。其研究結(jié)果顯示，早期安全拔除引流管能夠降低住院時(shí)長(zhǎng)、減輕術(shù)后不適、并且能降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)從而減少住院費(fèi)用。術(shù)后24h早期拔管與傳統(tǒng)時(shí)間拔管相比，雙方術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5,17]。有研究進(jìn)一步提出了術(shù)后24h引流量的多少并不是術(shù)后早期拔管的限制條件。在Nakanishi等[18]的一項(xiàng)前瞻性多中心隊(duì)列研究中，通過研究162例患者在術(shù)后24h內(nèi)早期拔除胸腔引流管，將其術(shù)后引流量分為了三組，0～219mL/24h組、220～349mL/24h組和≥350mL/24h組，并進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析，得出術(shù)后24h引流量并不是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)因素是術(shù)中胸膜腔粘連、術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸以及術(shù)中出血量較多。因而在他們看來，術(shù)后24h內(nèi)，患者無胸腔持續(xù)漏氣、無活動(dòng)性出血、無膿血性及乳糜樣的引流液、余肺復(fù)張良好的患者拔除引流管是安全的，而術(shù)后24h的引流量≥350mL的患者，在拔管后必須密切監(jiān)測(cè)。隨著ERAS理念的推廣和手術(shù)器械的研發(fā)及改進(jìn)，術(shù)后早期拔管能夠提高患者舒適度、縮短術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、加快患者短期恢復(fù)等已經(jīng)逐漸被廣大臨床工作者認(rèn)識(shí)與接受[5,19]。在胸腔鏡術(shù)后24h內(nèi)，無漏氣、無出血、無膿血性及乳糜樣的引流液、余肺復(fù)張良好是拔除胸腔引流管普遍認(rèn)可的條件，胸腔引流量的拔管閾值仍然值得進(jìn)一步的研究。目前早期拔管時(shí)機(jī)的選擇尚缺乏大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究及指導(dǎo)。

4 留置引流管的并發(fā)癥

胸腔鏡下肺癌術(shù)后常規(guī)留置引流管，是為了維持胸腔內(nèi)負(fù)壓，引流胸腔內(nèi)的積液與積氣，但會(huì)帶來引流管相關(guān)并發(fā)癥[20]。留置引流管的常見并發(fā)癥包括以下幾個(gè)方面[3,20]。(1)疼痛。術(shù)后疼痛大多數(shù)都是因?yàn)榉螐?fù)張后擠壓引流管，導(dǎo)致其與臟、壁層胸膜相互摩擦，或者是其本身壓迫傷口組織及肋間神經(jīng)引起，特別是消瘦體型患者更多見，疼痛多見于活動(dòng)或咳嗽時(shí)。疼痛的程度因個(gè)人痛閾值以及術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案有關(guān)。個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案以及早期拔管是治療術(shù)后疼痛的重要措施。(2)感染及發(fā)熱。其多因術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間不規(guī)范帶管、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)從而導(dǎo)致引流液回流，進(jìn)而引起引流管口或是胸腔內(nèi)感染。術(shù)后需加強(qiáng)對(duì)有感染風(fēng)險(xiǎn)患者的監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)病人術(shù)后帶管護(hù)理教育，規(guī)范合理使用抗生素等可預(yù)防感染及發(fā)熱。(3)引流管折疊、堵塞。特別是對(duì)于細(xì)引流管，長(zhǎng)時(shí)間帶管、管內(nèi)血液凝固、胸腔內(nèi)絮狀物的堵塞、胸腔感染、術(shù)后引流管折疊等會(huì)引起引流管堵塞，導(dǎo)致引流不暢，從而會(huì)引起胸腔內(nèi)積氣、積液，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、感染、發(fā)熱等癥狀。早期拔管、防止引流管扭曲受壓可以降低引流管堵塞風(fēng)險(xiǎn)。(4)皮下氣腫。這是較為常見的并發(fā)癥，多由引流管固定不佳、肺持續(xù)漏氣、引流管折疊、堵塞或是因細(xì)引流管排氣能力不足、患者咳嗽頻繁等引起。這些因素會(huì)造成局部皮下腫脹，有壓迫感等不適；少量輕微的皮下氣腫無需特別處理，可自行吸收，若腫脹明顯，壓迫氣管、靜脈，可行局部皮下切開引氣處理。(5)引流管脫出。胸腔引流管固定不佳、帶管時(shí)間過長(zhǎng)、術(shù)后患者護(hù)理意識(shí)差是引起胸腔引流管脫出的常見原因。掌握固定胸腔引流管的正確方法和技巧，加強(qiáng)護(hù)理及術(shù)后患者護(hù)理教育，定時(shí)觀察患者引流管位置情況，并教會(huì)患者正確攜帶及護(hù)理胸腔引流管的方法，才能有效防止胸腔引流管脫出。(6)肺不張。多因患者術(shù)后疼痛導(dǎo)致咳嗽不佳，或者引流不暢等導(dǎo)致了術(shù)后余肺復(fù)張。術(shù)后應(yīng)幫助患者拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰或吹氣球等促進(jìn)肺復(fù)張，保持引流管的通暢，預(yù)防感染，必要時(shí)可行纖維支氣管鏡吸痰或加用負(fù)壓吸引等措施幫助肺復(fù)張。

5 展望

肺癌是世界上發(fā)病率及死亡率都較高的癌癥之一，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及快速康復(fù)理念的提出，越來越多的臨床工作者將目光聚焦于此。對(duì)胸腔鏡下肺癌術(shù)后胸腔閉式引流的研究方向也逐漸的從引流管數(shù)量變?yōu)榱艘鞴芄ぞ呒耙鞯姆椒ǎ陉P(guān)注引流效果的同時(shí)也聚焦于引流管對(duì)患者術(shù)后的快速康復(fù)、自主感官及舒適度等方面。近年來這一領(lǐng)域的研究有了很大的進(jìn)展，但是仍有許多問題亟待解決。比如，如何根據(jù)患者身體情況和術(shù)中手術(shù)情況制定個(gè)體化、標(biāo)準(zhǔn)化的引流材料和引流方法？要實(shí)施符合ERAS理念的早期拔管甚至不留置引流管措施的標(biāo)準(zhǔn)是什么？這需要不斷研發(fā)新的引流材料和工具，研發(fā)更新手術(shù)器械，同時(shí)也需要對(duì)患者自身特點(diǎn)及疾病處理方式方法進(jìn)行積極的探索及總結(jié)。