石雪祥，陳世榮

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶 400010)

0 引言

腘窩囊腫，是常見的膝關(guān)節(jié)周圍囊腫，大多是由于腓腸肌-半膜肌肌腱滑囊膨脹擴張形成。針對腘窩囊腫的治療主要包括保守治療、傳統(tǒng)手術(shù)切除及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。近年來，隨著對腘窩囊腫發(fā)病機制的認識加深及膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，腘窩囊腫的治療重點逐漸從單純切除囊腫轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變及對關(guān)節(jié)腔與囊腫的交通口的處理上，并取得了不錯的療效。本文通過查閱相關(guān)文獻研究，對腘窩囊腫診斷與治療的研究現(xiàn)狀進行分析，為臨床診療提供相關(guān)依據(jù)。

1 流行病學(xué)

腘窩囊腫的發(fā)病率主要取決于所研究的人群和用于診斷的技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)囊腫在4歲至7歲和35歲至70歲兩個年齡段發(fā)生率最高[1]。原發(fā)性腘窩囊腫主要見于兒童，De Maeseneer等人對393名膝關(guān)節(jié)疼痛兒童的MRI圖像進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)囊腫的發(fā)生率為6.3%[2]。繼發(fā)性腘窩囊腫多見于成人，在成人膝關(guān)節(jié)檢查中腘窩囊腫的發(fā)生率為4.7%～38%不等。Sansone回顧性研究了1001例病人的膝關(guān)節(jié)MRI發(fā)現(xiàn)腘窩囊腫的發(fā)生率為4.7%[3]。Rupp通過超聲對100例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者進行檢查，發(fā)現(xiàn)有20例腘窩囊腫患者(20%)[4]。Marti對382例連續(xù)行膝關(guān)節(jié)MR檢查的患者研究發(fā)現(xiàn)囊腫發(fā)生率為38.01%[5]。然而，Liao 在風(fēng)濕病門診通過超聲檢查了1120名患者，發(fā)現(xiàn)有180例腘窩囊腫(12.9%)[6]。Artul對因膝關(guān)節(jié)疼痛就診患者進行超聲檢查發(fā)現(xiàn)腘窩囊腫發(fā)生率為23%，囊腫的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加[7]。

2 解剖與發(fā)病機制

原發(fā)性腘窩囊腫多發(fā)生在兒童或青少年患者中，通常由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌肌腱滑囊直接形成，不存在與關(guān)節(jié)腔相通的開口及相關(guān)關(guān)節(jié)內(nèi)病變[2]，具體發(fā)病機制不詳。Akagi對20例腘窩囊腫患兒的MRI進行分析，并根據(jù)MRI形態(tài)將局限于腓腸肌-半膜囊或腓腸肌下囊的囊腫被分為 Ⅰ型，同時占據(jù)兩個囊的囊腫分為Ⅱ型。統(tǒng)計中并沒有發(fā)現(xiàn)腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)之間的開口及關(guān)節(jié)液的異常增加，最終隨訪有85%囊腫自然縮小或消失，并且Ⅰ型囊腫更易消失。作者認為對于兒童腘窩囊腫大多數(shù)自然縮小或消失[8]。

繼發(fā)性腘窩囊腫，多見于成人，常合并有膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如骨關(guān)節(jié)炎、半月板撕裂、軟骨損傷、交叉韌帶撕裂，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。對于其發(fā)病機制，目前普遍認為是與腓腸肌-半膜肌腱滑囊和后方關(guān)節(jié)囊之間存在的裂隙樣結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)類似于一個只允許單向流通的“閥門”。當(dāng)某些關(guān)節(jié)內(nèi)的疾病引起關(guān)節(jié)積液時，增多的積液可通過該開口進入腓腸肌-半膜肌滑膜囊，但不能從GSB返流向關(guān)節(jié)腔，導(dǎo)致腘窩囊腫的形成和持續(xù)存在。對于沒有發(fā)現(xiàn)開口的腘窩囊腫，可在兩者之間發(fā)現(xiàn)一薄弱區(qū)域，增多的關(guān)節(jié)積液則可通過該薄弱區(qū)域經(jīng)關(guān)節(jié)囊后方疝出，形成腘窩囊腫。朱敏在對25側(cè)成人膝關(guān)節(jié)的解剖中證實了這一觀點[9]。Sansone 研究發(fā)現(xiàn)93.6%腘窩囊腫患者存在關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，其中最常見的疾病是半月板損傷，約有83%，同時還伴有軟骨損傷及前交叉韌帶撕裂[3]。半月板、韌帶或軟骨損傷引起的復(fù)發(fā)性滑膜炎，或其他慢性炎癥性疾病，可能是囊腫發(fā)生的原因。Artul認為貝克囊腫與內(nèi)側(cè)半月板損傷顯著相關(guān)(P=0.29)，而與其他關(guān)節(jié)內(nèi)異常無關(guān)，內(nèi)側(cè)半月板撕裂時可能會形成“單向瓣膜”，而導(dǎo)致囊腫的發(fā)生[7]。然而，Rupp等人卻認為，軟骨病變與腘窩囊腫最為相關(guān)，并影響患者的預(yù)后[4]。

Kim等人通過關(guān)節(jié)鏡觀察膝后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊解剖與腘窩囊腫的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無癥狀的腘窩囊腫均為Ⅰ型(無囊狀褶皺及開口)，而Ⅲ型(有囊狀褶皺及開口)解剖的后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊最易發(fā)生癥狀性腘窩囊腫[10]。Han研究了貝克囊腫與腓腸肌腱內(nèi)側(cè)頭(MHGT)和半膜肌腱 (SMT)的特異性排列之間的關(guān)系，根據(jù)MRI將MHGT與SMT之間的排列方式可分為三類：當(dāng)SMT凹向MHGT時稱為1型，2型為平型，3型為凸型。研究發(fā)現(xiàn)，貝克囊腫的存在與兩者之間的排列方式有關(guān)(P＜0.001)，囊腫在2和3型中常見，其中3型更為常見，并且破裂的腘窩囊腫多為3型排列結(jié)構(gòu)者，而1型排列最常見于沒有囊腫的患者中。作者認為可以根據(jù)MRI的軸向圖像，預(yù)測哪些患者更容易發(fā)生貝克囊腫及囊腫破裂[11]。

同時由于關(guān)節(jié)置換術(shù)的普及，近年來也有全膝關(guān)節(jié)或單髁置換術(shù)后假體磨損碎屑或松動引起腘窩囊腫的報道[12-13]。

3 臨床表現(xiàn)及體征

原發(fā)性腘窩囊腫，主要表現(xiàn)為腘窩處無痛性腫塊，通常是在兒童身體檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的。繼發(fā)性腘窩囊腫，多見于成人，早期主要表現(xiàn)為腘窩處不適或脹感，偶有下肢乏力感。通常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)相關(guān)疾病的表現(xiàn)如：膝部疼痛、彈響、打軟腿、交鎖征等相關(guān)表現(xiàn)。當(dāng)囊腫持續(xù)增大時，則可影響患者膝關(guān)節(jié)的屈伸活動，表現(xiàn)為患肢疼痛伴活動受限，在劇烈運動后加重。

體格檢查時可在腘窩后內(nèi)側(cè)觸及卵圓形、波動性的囊性包塊。膝關(guān)節(jié)過伸時，囊腫緊繃可明顯觸及，而在屈曲到45°時囊腫軟化或消失，被稱為 foucher 氏征。這種位置的變化有助于與腘窩內(nèi)其他腫物相鑒別，如血管瘤，神經(jīng)鞘膜瘤等。當(dāng)囊腫繼續(xù)增大時，可能壓迫膝后方的其他解剖結(jié)構(gòu)，如壓迫腘動脈或靜脈時可引起缺血或血栓形成，表現(xiàn)為下肢水腫、疼痛、跛行等[14]，分別壓迫脛神經(jīng)或腓神經(jīng)可引起相應(yīng)的周圍神經(jīng)損傷表現(xiàn)[15-16]。如果當(dāng)囊腫內(nèi)壓力急劇升高，囊腫破裂，則表現(xiàn)為急性小腿疼痛、腫脹，被稱為假性血栓性靜脈炎。臨床上需要注意與DVT或淺表性血栓性靜脈炎相鑒別，若把囊腫破裂診斷為深靜脈血栓而給予抗凝藥，可能會加重出血，最終可引起骨筋膜室綜合征[17]。

4 輔助檢查

各種影像學(xué)檢查可用于腘窩囊腫的診斷和評估。包括膝關(guān)節(jié)X片、關(guān)節(jié)造影、超聲檢查、MRI等。膝關(guān)節(jié)X片檢查簡單易行，價格低廉，有助于整體觀察膝關(guān)節(jié)情況，但對于軟組織了解有限，其他影像學(xué)方法更適合對腘窩囊腫進行診斷。

關(guān)節(jié)造影曾用于腘窩囊腫的診斷。該檢查可顯示囊腫的大小，位置，囊壁內(nèi)游離體及分隔。但關(guān)節(jié)造影作為有創(chuàng)檢查，有造影劑泄露及輻射暴露的風(fēng)險，并且注射的對比劑可能會使正常的滑囊擴張，造成囊腫診斷的假陽性[18]。

超聲技術(shù)由于其對軟組織的敏感性，對于診斷囊性疾病有獨到的優(yōu)勢。可通過超聲評估囊腫的大小、分隔及囊內(nèi)游離體等，并根據(jù)其超聲表現(xiàn)進行分型[19]。同時可以了解到囊腫與周圍軟組織的關(guān)系，有助于囊腫的鑒別診斷。然而，超聲對關(guān)節(jié)內(nèi)病變不敏感，因此，需要進一步的MRI檢查。

膝關(guān)節(jié)MRI是目前評估和診斷腘窩囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)。MRI不僅能詳細地描述囊腫的大小、內(nèi)容物及與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)交通口的位置，而且還可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)并存的病變，對于指導(dǎo)手術(shù)方案和評估預(yù)后有重要意義，同時亦有助于鑒別診斷，但需注意核磁共振相關(guān)禁忌癥。

對于腘窩囊腫的影像學(xué)方法的選擇，取決于臨床評估。如果目標(biāo)僅僅是確認囊腫的存在，超聲可以快速評估潛在的腘窩囊腫。但如果需要評估腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)內(nèi)部病變情況，指導(dǎo)手術(shù)方案及術(shù)后隨訪，MRI是最好的選擇。

5 診斷與鑒別診斷

大多數(shù)腘窩囊腫結(jié)合患者的病史，體格檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查均可明確診斷。腘窩囊腫的鑒別診斷主要包括腘窩良惡性腫瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、DVT、血栓性靜脈炎等。根據(jù)患者既往病史及查體，結(jié)合患者相關(guān)輔助檢查，有利于腘窩囊腫的診斷及鑒別。

值得注意的是，當(dāng)腘窩囊腫壓迫后方腘靜脈時，可能表現(xiàn)為小腿腫脹，這與血栓性靜脈炎的鑒別困難，因為腘窩囊腫壓迫血管導(dǎo)致的血流動力學(xué)的改變也可能為誘發(fā)腘靜脈血栓形成。這時超聲檢查有助于鑒別診斷。同時囊腫破裂形成的假性血栓性靜脈炎與血栓性靜脈炎癥狀相似需要注意鑒別，假性血栓性靜脈炎患者既往有腘窩囊腫病史，在急性起病后可發(fā)現(xiàn)囊腫減小或消失，結(jié)合患者下肢彩超及MRI檢查有助于兩者的鑒別。

6 治療方法

腘窩囊腫的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療。通常來說，對于兒童原發(fā)性腘窩囊腫，定期觀察即可。Akagi認為兒童原發(fā)性腘窩囊腫是一種自限性疾病，大多數(shù)可自行消失[8]。對于無癥狀的成年腘窩囊腫，亦無需特殊處理。然而，對于有癥狀的成人腘窩囊腫，則可根據(jù)患者病情及個人意愿行保守治療或手術(shù)治療。

6.1 保守治療

對于早期的(6周內(nèi))癥狀性腘窩囊腫可選擇保守治療，有血管或神經(jīng)壓迫癥狀的除外[14-16]。很多學(xué)者在超聲引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合局部注射皮質(zhì)醇治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并腘窩囊腫的患者，并取得了良好的療效[20-24]。

Bandinelli通過研究比較了關(guān)節(jié)腔內(nèi)及囊腫內(nèi)直接注射皮質(zhì)醇的臨床效果。在隨訪的第2，4，8周發(fā)現(xiàn)兩組患者的囊腫體積均減小，在第2周時，兩組的囊腫體積相似，但在第4周和8周時，囊內(nèi)注射組的囊腫直徑和囊壁厚度顯著低于關(guān)節(jié)內(nèi)注射組。因此，作者認為，兩種治療方法對于腘窩囊腫患者均有效，但囊腫內(nèi)直接注射效果更明顯[21]。Smith等人通過穿刺針從6個不同的方向?qū)δ夷[進行開窗并注射類固醇藥物混合物，術(shù)后用彈性繃帶壓迫膝后方2周，以促進減壓囊腫壁的粘連。在末次隨訪時發(fā)現(xiàn)，患者膝關(guān)節(jié)疼痛及功能明顯改善，但有6例囊腫復(fù)發(fā)，均為復(fù)雜型腘窩囊腫。作者認為，通過使用穿刺針對囊壁開窗和術(shù)后至少2周的彈性繃帶壓迫可能是治療成功并減少囊腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素[24]。然而對于復(fù)雜囊腫中的間隔和囊內(nèi)碎片，可能會影響治療效果。在治療前將腘窩囊腫分類則助于指導(dǎo)治療。也有學(xué)者報道通過硬化療法來治療腘窩囊腫，并取得了良好的效果[25]。Hautmann等人則通過放射治療骨關(guān)節(jié)炎合并腘窩囊腫患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)低劑量放療可明顯改善膝關(guān)節(jié)社會評分和減少囊腫的體積[26]。但對于未伴有骨性關(guān)節(jié)炎的患者的臨床效果，還需進一步試驗驗證。

同時患者早期的康復(fù)鍛煉亦非常重要，早期的康復(fù)治療應(yīng)注意鍛煉膝關(guān)節(jié)的活動度及下肢肌肉力量。

6.2 手術(shù)治療

當(dāng)腘窩囊腫患者癥狀比較明顯，通過保守治療效果不佳，或囊腫持續(xù)增大伴有關(guān)節(jié)內(nèi)疾病時，為了避免疾病進一步發(fā)展，可行手術(shù)治療。到目前為止，主要分為以下3種手術(shù)方法。

6.2.1 傳統(tǒng)開放手術(shù)

既往由于對腘窩囊腫的發(fā)病機制認識不清，常采用傳統(tǒng)開放切除手術(shù)治療有癥狀的腘窩囊腫。傳統(tǒng)開放手術(shù)相對難度較低，手術(shù)時間短，但由于需要在腘窩區(qū)行s或z形切口，術(shù)中容易損傷后方重要的神經(jīng)血管，且單純切除腘窩囊腫而沒有處理關(guān)節(jié)內(nèi)疾患，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，可達40%[27]。

6.2.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

隨著對腘窩囊腫發(fā)病機制認識的加深，目前普遍認為針對腘窩囊腫的治療不僅需要處理關(guān)節(jié)內(nèi)疾患，還需處理關(guān)節(jié)腔與腘窩囊腫之間單向流通的“閥門”問題。膝關(guān)節(jié)鏡不僅可以解決關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，減少關(guān)節(jié)滲液，同時可以在關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)囊腫與膝關(guān)節(jié)腔的交通口，并進行處理，而達到治療囊腫的目的。

Rupp 對16例囊腫患者僅處理了關(guān)節(jié)內(nèi)病變而未對囊腫及交通口進行處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅有5例囊腫消失，11例囊腫持續(xù)存在。說明只處理關(guān)節(jié)內(nèi)疾患對腘窩囊腫的作用有限[4]。針對交通口的處理，有的學(xué)者通過閉合交通口來治療腘窩囊腫。Calvisi等人在關(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的同時，并對交通口進行了縫合，隨訪發(fā)現(xiàn)，91%的囊腫減少或消失，96%的患者癥狀緩解[28]。然而，Ohishi等人通過擴大囊腫與關(guān)節(jié)腔之間的單向瓣口，將其從單向流動變?yōu)殡p向流動，亦取得了良好的療效，有96%的囊腫消失或減少[29]。吳李闖認為交通口應(yīng)擴大至少 2 cm×2 cm，擴大不充分將仍可能存在單向閥門機制，囊腫容易復(fù)發(fā)[30]。

對于囊腫的處理，Ahn[31]和Kongmalai[32]認為囊腫內(nèi)的纖維膜、結(jié)節(jié)和間隔可能是術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，在關(guān)節(jié)鏡下予以切除，有利于減少囊腫的復(fù)發(fā)。Gu對34例癥狀性腘窩囊腫在關(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，行囊腫擴大引流，并對囊腫進行切除，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者均未發(fā)生囊腫復(fù)發(fā)，膝關(guān)節(jié)功能評分明顯改善[33]。Jun等人用同樣的方法對58例患者進行治療，也取得了良好的效果[34]。表明該關(guān)節(jié)鏡技術(shù)下治療腘窩囊腫是一種安全、有效的方法。

6.2.3 關(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變+傳統(tǒng)窩囊腫切除術(shù)

Saylik對100例經(jīng)保守治療無效的腘窩囊腫行關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合開放切除術(shù)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評分都有所改善，只有2例(1.94%)患者出現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)[35]。說明該方法對于治療頑固性腘窩囊腫有良好的效果。也有的學(xué)者在排除了復(fù)雜性囊腫的患者后，比較了兩種不同的手術(shù)方式治療效果，其中AA組：31例患者在關(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變并行囊腫減壓術(shù)；AO組：34例在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合開放性囊腫切除術(shù)。研究表明，AO組與AA組相比，盡管手術(shù)時間更長，帶來更多的圍手術(shù)期并發(fā)癥，但產(chǎn)生了更好的臨床效果并減少了囊腫的復(fù)發(fā)[36]。然而，該研究病例是選擇性的，排除了囊腫內(nèi)有間隔的患者。還需要隨訪時間較長的前瞻性研究進一步驗證。

Yang則對以上三種手術(shù)方式進行了比較，其將76例腘窩囊腫患者隨機分為3組，A組32例，均行關(guān)節(jié)鏡下囊腫內(nèi)引流術(shù)。B組19例，行關(guān)節(jié)鏡治療后接受開放性囊腫切除。C組25例，均行囊腫開放性切除術(shù)。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組，所有患者切口愈合均為1級愈合、術(shù)后3天VAS評分、總住院時間和最后一次隨訪時的膝關(guān)節(jié)功能評分等方面明顯優(yōu)于B組和C組(P＜0.05)。而B組和C組之間沒有顯著差異，復(fù)發(fā)率A組(3.1%)和B組(5.2%)明顯低于C組(40%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)[27]。該研究說明關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫內(nèi)引流技術(shù)較其他方法而言，具有創(chuàng)傷小、療效好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。同時Zhou檢索了1980年至2015年有關(guān)腘窩囊腫的外文文獻，系統(tǒng)分析了不同手術(shù)方法治療腘窩囊腫的臨床療效。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，擴大交通口，切除囊腫壁是治療腘窩囊腫的理想方法[37]。但目前關(guān)于腘窩囊腫治療的文獻僅限于回顧性病，仍需要高質(zhì)量的前瞻性研究，確定腘窩囊腫的最佳治療方案。

值得注意的是，對于一些特殊類型的腘窩囊腫，還需根據(jù)情況聯(lián)合多種治療方式。對于考慮色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎引起的腘窩囊腫，由于其侵蝕性生長的特性，可以在關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外之間擴散，僅在鏡下清除關(guān)節(jié)內(nèi)病變滑膜或開放切除囊腫，均易致囊腫復(fù)發(fā)。對于該類腘窩囊腫患者建議進行關(guān)節(jié)鏡和切開聯(lián)合手術(shù)[38]。而對于出現(xiàn)了神經(jīng)壓迫癥狀的腘窩囊腫患者，提倡早期行囊腫開放性切除手術(shù)，更有利于神經(jīng)損傷的恢復(fù)[15-16]。

綜上所訴，對于一些特殊的腘窩囊腫的患者，最好采用開放性手術(shù)，或者關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合囊腫切除術(shù)。但總的來說，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為治療腘窩囊腫及相關(guān)疾病的新的微創(chuàng)的手術(shù)方式，其較傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低的臨床效果，是目前治療腘窩囊腫的常用方法。