王淑靜，谷 松，孫明祎，汲 弘，李大鵬

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典病房，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

心腎不交是指因心與腎兩個(gè)臟腑之間的功能失調(diào)所形成的相關(guān)性疾病。心為君主之官，主神，心為陽(yáng)中之陽(yáng)，主一身之陽(yáng)氣，居于人體之上焦[1]。心陽(yáng)能夠溫煦人體之五臟六腑，心陽(yáng)充能確保血液正常運(yùn)行于血脈之中。腎為先天之本，主藏水藏精，腎為陰中之陰，腎主一身之水液，居于人體之下焦。腎陰能夠濡潤(rùn)人體之五臟六腑，腎陰足能抑制人體陽(yáng)氣過(guò)于旺盛。五行中心屬火，腎屬水，水能克火，二者上下和諧相互制約。心腎兩臟均屬于少陰經(jīng)[2]。心腎不交從狹義來(lái)說(shuō)，心火能夠下降以溫腎陽(yáng)，腎水亦可上升而潤(rùn)心陰，升降有制則心腎兩臟功能失交。廣義從心腎之間的精血、陰陽(yáng)之氣及經(jīng)絡(luò)不暢等異常也可理解為心腎不交。由此可見(jiàn)，若二者不交則氣血精液、陰陽(yáng)運(yùn)行不暢，繼而生病[3]。現(xiàn)介紹黃連阿膠湯治療少陰病之失眠、焦慮癥、糖尿病等疾病。

1 心腎不交的致病機(jī)制

1.1 心腎不交與失眠 失眠屬于中醫(yī)“不寐”之范疇，《內(nèi)經(jīng)》有云：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也？故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也。故知老人不得寐也”。不寐的發(fā)病原因由內(nèi)外兩方面所致，外來(lái)邪氣入里，內(nèi)傷飲食、情志、臟腑失司等。雖然不寐可由多方面因素而引發(fā)，但追溯其發(fā)病之根源離不開(kāi)陰陽(yáng)失調(diào)[4]，即：陽(yáng)盛而陰衰。心火過(guò)于亢盛或腎陰不足，水火共濟(jì)失調(diào)，心腎不交，使得心火無(wú)法溫腎，而腎陰不能濡心，陰陽(yáng)失調(diào)則神志不安，形成不寐。

1.2 心腎不交與焦慮癥 情志疾病是由多種因素所導(dǎo)致的，一方面可因感受外界刺激所致，另一方面也是最為重要的，即人的稟賦、臟腑功能、體質(zhì)等方面異常所致。《內(nèi)經(jīng)》曾對(duì)五臟所屬情志加以分析，心在志為喜，腎在志為恐。心為君主之官，主神志，主宰人之喜怒哀樂(lè)，是人體情志活動(dòng)的中心，心對(duì)五臟亦具有指揮和分配的作用[5]。腎陰不足，無(wú)以上行而制約心火，心腎不交，心之陽(yáng)氣過(guò)盛而陰氣不足，心神失養(yǎng)入里無(wú)門(mén)，則出現(xiàn)煩躁、心悸、失眠、健忘、恐慌、緊張等表現(xiàn)。心火過(guò)旺耗傷腎陰傷津，惡性循環(huán)，加重了焦慮癥狀。

1.3 心腎不交與糖尿病 糖尿病與中醫(yī)“消渴”病相類(lèi)似，消渴首見(jiàn)于《素問(wèn)》，中醫(yī)學(xué)者將消渴之病因病機(jī)歸屬于本虛標(biāo)實(shí)，即陰虛為本，燥熱為標(biāo)，而心腎屬少陰經(jīng)，二者之間的功能失常是導(dǎo)致人體陰虛陽(yáng)亢的重要前提。趙獻(xiàn)曾指出“命門(mén)火衰”為消渴病發(fā)生的重要病理機(jī)制，腎陽(yáng)不足則不能腐熟水谷[6]，水谷精氣無(wú)法上濡于肺胃等臟，故形成消渴。而命門(mén)火衰的主要原因即為心腎不交，腎陽(yáng)虛當(dāng)責(zé)罪于心陽(yáng)下煦之不及。

2 黃連阿膠湯的治病機(jī)制

黃連阿膠湯首見(jiàn)于《傷寒論》，書(shū)中云：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。黃連阿膠湯是由黃連、黃芩、芍藥、阿膠、雞子黃組合而成[7]，是張仲景治療少陰病的經(jīng)典方劑，具有苦泄滋陰之功效，是“瀉南補(bǔ)北”法的最好詮釋。黃連阿膠湯的治療疾病中主要針對(duì)“煩”及“不寐”。所謂“煩”則代表兩層含義，其一是指心中煩悶，其二是指煩躁、燥熱[8]。煩悶可由煩躁而發(fā)，如王冰曾曰：“心中煩悶皆有煩躁之意”。又如：“煩者，熱也。至于胸中煩、心中煩、內(nèi)煩、虛煩，皆以煩為熱”。而焦慮癥則多因心中煩悶而發(fā)，糖尿病多由燥熱盛而起?！安幻隆庇址Q(chēng)“不得臥”“臥不得眠”[9]。由此可見(jiàn)，黃連阿膠湯對(duì)于治療失眠、焦慮癥以及糖尿病皆具有出處可尋。

3 基于“心腎不交”論黃連阿膠湯治療的經(jīng)驗(yàn)分析

3.1 失 眠 患者，女，56歲，失眠2年。2019年2月20日初診，主訴入睡困難，易醒，醒后不易再睡，多夢(mèng)心煩，心悸頭暈，腰膝酸軟，盜汗，五心煩熱，納可，大便干，小便可，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：頭CT未見(jiàn)明顯異常。心電圖示大致正常心電圖。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，心腎不交型。治法：滋陰補(bǔ)腎，瀉火寧心。方藥組成：黃連、黃芩、阿膠各10 g,雞子黃15 g,芍藥、合歡皮20 g。每日1劑，每日早、中、晚飯后半小時(shí)水煎服，共14劑。2019年3月6日復(fù)診，患者訴入睡困難較前好轉(zhuǎn)，偶有醒后不易再睡，心悸頭暈緩解，腰膝酸軟明顯改善，盜汗減輕，五心煩熱略好轉(zhuǎn)。原方中加入酸棗仁20 g，煎法及用法同前，續(xù)服14劑。2019年3月20日三診，患者訴諸癥明顯改善，續(xù)上方，7劑，后隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本方由黃連阿膠湯加減而成，其中以清熱燥濕，清上焦及中焦火熱之黃芩、黃連共為君藥，二者皆歸心經(jīng)、胃經(jīng)，能夠很好的清心經(jīng)之火毒，尤以黃連更甚?！侗静菪戮帯吩裕骸包S連，入心與胞絡(luò)，最瀉火，亦能入肝，大約同引經(jīng)之藥，俱能入之，而入心尤專(zhuān)任也……蓋虛火宜補(bǔ)，而實(shí)火宜瀉，以黃連瀉火者，正治也……”。而黃芩更善于治療中焦之火，如瀉胃火。如《名醫(yī)別錄》云：“療痰熱，胃中熱”。以柔肝斂陰之芍藥、滋陰補(bǔ)血之阿膠為臣藥[10]。既能助君藥以瀉火，又可防止君藥苦泄之力太過(guò)而傷陰。阿膠為補(bǔ)血止血之要藥，對(duì)于治療腰膝酸軟、女子胎動(dòng)不安、失眠、盜汗等癥狀具有很好的療效。佐使以養(yǎng)血滋陰之雞子黃、安神寧心之合歡皮。雞子黃更專(zhuān)于潤(rùn)補(bǔ)肺腎之陰，助君臣藥之清潤(rùn)之氣下達(dá)于腎而充盈腎水?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》寫(xiě)道：“合歡皮可安五臟，和心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂(yōu)”。合歡皮為治療情志類(lèi)疾病不可或缺的重要藥材。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃連中所含物質(zhì)可通過(guò)調(diào)節(jié)大腦平層而延長(zhǎng)人體睡眠時(shí)間。黃芩甙可改善腦血管痙攣，具有鎮(zhèn)靜安神之功效。芍藥、雞子黃、合歡皮、阿膠均具有鎮(zhèn)靜、催眠的作用。二診中加入安神斂陰之酸棗仁，酸棗仁中所含黃酮皂甙能夠麻痹大腦神經(jīng)，改善腦循環(huán)，抑制大腦皮層興奮，進(jìn)而發(fā)揮助眠之功效[11]。

3.2 焦慮癥 患者，女，51歲，煩躁不寧伴緊張1年。2019年3月15日初診，主訴煩躁不安，失眠心慌，健忘，盜汗，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，咽干口燥，大便干，小便黃，納差，舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：頭CT未見(jiàn)明顯異常。心電圖示：大致正常心電圖。西醫(yī)診斷：焦慮癥。中醫(yī)診斷：郁證，心腎不交型。治法：滋補(bǔ)腎陰，安神寧心。方藥組成：黃連、阿膠、遠(yuǎn)志各10 g，黃芩、白芍、雞子黃各15 g。每日1劑，每日早、中、晚飯后半小時(shí)水煎服，共14劑。2019年3月30日復(fù)診，患者訴煩躁心慌較前好轉(zhuǎn)，咽干口燥改善，大便可。原方中加入柏子仁20 g，煎法及用法同前，續(xù)服14劑。2019年4月14日三診，患者訴諸癥明顯改善，續(xù)上方，煎法及用法同前，7劑，后隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：心主神志，主五臟六腑之情緒，心血不足，情緒不寧，思緒過(guò)度，心神失養(yǎng)而出現(xiàn)焦慮煩躁等情緒。腎藏精，在志為恐，焦慮患者多出現(xiàn)驚恐癥狀也是腎精不足的因素。因此治療焦慮癥離不開(kāi)心腎兩臟[12]。方中以清熱苦泄之黃連為君，黃連善瀉心火，《本草崇原》言：“黃連者，久服令人不能忘，水精上滋，瀉心火而養(yǎng)身。陰中有陽(yáng)，能濟(jì)君火而養(yǎng)神也”。臣以滋陰之白芍、清上焦火熱之黃芩。佐以養(yǎng)血補(bǔ)血之阿膠、補(bǔ)血有情之雞子黃，阿膠既能益心血，又可補(bǔ)腎水。《靈樞》曾對(duì)阿膠有外合于濟(jì)水，內(nèi)屬于心的評(píng)價(jià)。前者黑而內(nèi)守，后者朱而外堅(jiān)，后者二者內(nèi)外兼守。使以安神開(kāi)竅之遠(yuǎn)志?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃連中所含小檗堿具有安神、調(diào)節(jié)神經(jīng)及心腦系統(tǒng)的作用。白芍、黃芩均能夠緩解睡眠障礙，抑制大腦皮層興奮。阿膠具有提高機(jī)體免疫力、鎮(zhèn)靜的作用。遠(yuǎn)志對(duì)于抗抑郁、改善腦血環(huán)、增強(qiáng)記憶力具有很好的效果。二診中加入養(yǎng)心安神、寧神斂陰之柏子仁，如《本草綱目》曰：“養(yǎng)心氣，潤(rùn)腎燥，安魂定魄，益智寧神”?，F(xiàn)代研究表示，柏子仁能夠延緩睡眠時(shí)間、保護(hù)心腎、改善焦慮抑郁等情緒。

3.3 糖尿病 患者，男，59歲，口渴多食2年。2019年3月10日初診，主訴口渴口干，多飲，多食易饑，體瘦，大便干，小便多，舌紅，苔黃，脈細(xì)。輔助檢查：空腹血糖9.0 mmol/L，糖化血紅蛋白8%。西醫(yī)診斷：糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴，陰虛火旺型。治法：滋陰生津，增液瀉火。方藥組成：黃連6 g，阿膠、黃芩、白術(shù)、烏梅各15 g，玄參20 g。每日1劑，每日早、中、晚飯后半小時(shí)水煎服，共14劑。聯(lián)合鹽酸二甲雙胍片0.5 g，每日3次口服。2019年3月25日復(fù)診，患者訴口渴口干較前好轉(zhuǎn)，多飲多食略改善，大便干改善。原方中加入山藥20 g，煎法及用法同前，續(xù)服7劑。2019年4月2日三診，患者訴諸癥明顯改善，續(xù)上方，煎法及用法同前，7劑，續(xù)予鹽酸二甲雙胍片維持劑量口服，后隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本方由黃連阿膠湯化裁而成，方中以苦泄降火之黃芩、黃連共為君藥，取其瀉火清熱守陰之功效。黃連為清泄中焦心火為特效，而糖尿病患者多由心火旺、腎陰虛為主要致病特點(diǎn)，方用黃連對(duì)于抑制心火過(guò)旺具有很好的作用。黃芩雖入肝膽經(jīng)，更偏于泄肝膽之火，但遵循中醫(yī)先防未受邪之地的治病理念，肝屬木，心屬火，木為火之母，若肝臟陽(yáng)氣得以抑制則心火亦不至過(guò)于亢盛。以化瘀斂陰之阿膠、健脾補(bǔ)氣之白術(shù)共為臣藥。阿膠偏于養(yǎng)血、白術(shù)重在補(bǔ)氣，氣屬陽(yáng)，血屬陰，陰血滋腎陰。佐以滋陰涼血之玄參、生津止渴之烏梅。烏梅味酸，主收澀，對(duì)于改善消渴病的煩渴癥狀具有很好的療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表示，黃連中所含黃連堿可有效促進(jìn)胰島素分泌，促進(jìn)體內(nèi)糖分吸收[13]，進(jìn)而發(fā)揮降低血糖的作用。黃芩有效物質(zhì)能改善微血管循環(huán)、止痛、抗炎等。阿膠中多肽可有效抑制血管痙攣、提高血紅蛋白、促進(jìn)微量元素吸收。白術(shù)、玄參、烏梅均具有降低血糖、提高機(jī)體代謝、殺菌等作用[14]。二診中加入平補(bǔ)肺脾腎陰之山藥，具有滋補(bǔ)中焦之功效，可有效緩解消渴病中的口干口渴等癥狀。山藥中所含多肽酶能大大延緩細(xì)胞衰老、改善平滑肌痙攣、促胰島分泌等[15]。

4 小 結(jié)

心腎兩臟雖都隸屬于少陰經(jīng)，但二者生理功能卻大相徑庭。心居上焦主一身之陽(yáng)氣，腎居下焦主一身之陰液，二者水火相濟(jì)，互根互用，相互制約。心陽(yáng)能溫煦腎水，腎水能潤(rùn)濡心陽(yáng)，二者間的和諧關(guān)系是確保人體陰陽(yáng)協(xié)調(diào)的重要前提。若心腎間不協(xié)調(diào)關(guān)系受到破壞，若心陽(yáng)偏盛則會(huì)出現(xiàn)心煩、失眠、焦慮、心悸等癥狀。若腎陰偏盛則會(huì)出現(xiàn)腰膝酸軟、手足冰冷等表現(xiàn)。因此維系心腎間的協(xié)調(diào)關(guān)系是十分重要的。黃連阿膠湯是治療少陰病的經(jīng)典方劑之一，對(duì)于改善人體神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等功能障礙具有很好的治療效果。故臨床辨治疾病可基于“心腎不交”之理念，運(yùn)用黃連阿膠湯進(jìn)行治療，體現(xiàn)異病同治的治療原則。