張柏鈺,張廣德,韓淑花

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

亞急性甲狀腺炎(Subacute thyroiditis，SAT)是一種以甲狀腺腫大、疼痛伴發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的甲狀腺炎癥疾病，其發(fā)病約占甲狀腺疾病的0.5%～6.2%，多見于30～50歲女性，近年來其發(fā)病率逐漸增高[1-2]。SAT患者發(fā)病前常有上呼吸道感染病史，早期以發(fā)熱、咽痛等癥狀為主，誤診率高達(dá)12%～48%[3]，隨著疾病進(jìn)展，出現(xiàn)甲狀腺輕中度腫大、觸痛，并伴發(fā)熱、乏力、心悸、多汗等全身癥狀。該病病程較長，病情易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為SAT發(fā)病多與病毒感染、病毒易感性基因、免疫等因素有關(guān)，因此有學(xué)者提出抗炎和調(diào)節(jié)免疫可能是治療SAT的研究方向[4]。目前西醫(yī)治療該病，輕癥主要采用非甾體類抗炎藥，病情嚴(yán)重者則合并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但臨床上存在療程長、停藥易反復(fù)、不良反應(yīng)多等問題，且容易影響甲狀腺功能恢復(fù)[5]。中西醫(yī)聯(lián)合治療SAT具有療程短、療效較好、不良反應(yīng)少、患者依從性高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點[6-9]。根據(jù)SAT主要臨床特點，將其歸屬中醫(yī)“癭病”范疇，張廣德教授認(rèn)為，SAT發(fā)病與外感溫毒時邪、內(nèi)傷情志所致的少陽樞機(jī)不利、肝膽疏泄失常、氣血痰凝結(jié)于頸前有關(guān)，主張從溫病少陽證論治本病，以和解少陽、清熱解毒為治療大法，輔以疏泄肝膽、行氣活血、化痰散結(jié)消癰之藥，后期及時顧護(hù)正氣，臨床效果較好。現(xiàn)將張教授關(guān)于SAT治療的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 外感溫毒時邪、少陽樞機(jī)不利為主要發(fā)病機(jī)制

1.1 SAT發(fā)病特點與外感溫毒之表現(xiàn)相似 溫病是感受溫邪導(dǎo)致以發(fā)熱為主癥，以熱象偏重、易化燥傷陰為特點的外感熱病的總稱。吳鞠通認(rèn)為：“諸溫夾毒，穢濁太甚”，將溫毒作為九種溫病之一記錄在《溫病條辨》中。張廣德教授認(rèn)為，SAT起病前常有上呼吸道感染病史，隨后出現(xiàn)發(fā)熱、甲狀腺腫大、疼痛等癥狀，臨床表現(xiàn)具有一般溫病特點，并兼具局部紅腫熱痛的特征，與外感溫毒致病的表現(xiàn)相類似，因此認(rèn)為其病因與感受溫毒時邪密切相關(guān)，治療上強調(diào)以清熱解毒為法。

1.2 甲狀腺與少陽密切相關(guān) 《素問·陰陽離合論》云：“厥陰之表，名曰少陽?！鄙訇栐诮?jīng)絡(luò)上指足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)，在臟腑上包括膽與三焦二腑，在病位指半表半里之處?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈……循頸,行手少陽之前”“三焦手少陽之脈……其支者，從膻中上出缺盆，上項?！睆垙V德教授認(rèn)為：從經(jīng)脈循行角度考慮，甲狀腺部位的病變與少陽密切相關(guān)。

1.3 溫毒之邪侵襲，少陽樞機(jī)不利，氣結(jié)血凝痰結(jié)而發(fā)為本病 《素問·陰陽離合論》云:“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！敝赋錾訇枮橐簧黻枤忾_闔之樞機(jī)，是氣機(jī)升降出入的樞紐?！杜R證指南醫(yī)案》云：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜則氣機(jī)舒展?！薄夺t(yī)學(xué)求是》記載:“樞軸運動，則中氣得以運行，脾升胃降，有賴少陽之轉(zhuǎn)樞焉?！薄稘?jì)生方·痰飲論治》謂:“人之氣道貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患?！薄堆C論·吐血》謂：“氣結(jié)則血凝”，若少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢，則易致痰結(jié)血凝。《諸病源候論·諸腫候》曰：“腫之生也，皆由風(fēng)邪、寒熱、毒氣客于經(jīng)絡(luò)，使血澀不通，壅結(jié)皆成腫也”；故認(rèn)為本病為溫毒之邪侵襲衛(wèi)表后迅速傳變?nèi)肜?，犯少陽氣分，一則挾風(fēng)上行阻塞頸前癭絡(luò)[10]，二則令少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失常，氣血痰凝結(jié)而發(fā)病。

2 辨治特色

2.1 外感溫毒，阻于少陽 外感溫毒之邪，正邪交爭于半表半里，以起病急驟、寒熱往來、甲狀腺腫痛、脈弦為特點，張廣德教授認(rèn)為當(dāng)以和解少陽、清熱解毒為治療大法。

2.1.1 小柴胡湯合普濟(jì)消毒飲：舌暗紅，苔薄黃或薄白，脈弦者，以小柴胡湯合普濟(jì)消毒飲加減治療。方藥如下：赤芍、板藍(lán)根各15 g，柴胡、玄參各12 g，黃芩、炒牛蒡子、桔梗、連翹、丹皮、炒僵蠶、生甘草各10 g，法半夏9 g。隨證加減：伴發(fā)熱者，柴胡用量增至15 g，《藥性論》記載，柴胡可療“時疾內(nèi)外熱不解”，小劑量(6 g)長于升舉清陽，常與升麻合用；一般劑量(10～12 g)長于疏肝解郁；和解退熱時多用12 g以上，高熱者可用至30 g[11]。熱象明顯者加金銀花15 g；低熱者加青蒿、生地黃各15 g，知母10 g；咽痛明顯伴喑啞者，加射干、蟬蛻各10 g；甲狀腺腫大明顯者，加浙貝母10 g，生牡蠣(先煎)30 g，蒲公英15 g；夜眠不安者，加茯神15 g，酸棗仁、珍珠母各30 g。

《本草備要》記載，牛蒡子“散結(jié)除風(fēng)，利咽膈，理痰嗽……散諸腫瘡瘍之毒?！薄侗静菥V目》記載僵蠶可“散風(fēng)痰結(jié)核、瘰疬、頭風(fēng)”。 此外，僵蠶長于治喉痹，《本草衍義補遺》記載：“僵蠶屬火而有土……治喉痹者，取其火中清化之氣，從以治相火，散濁逆結(jié)滯之痰”。SAT、喉痹、瘰疬皆由痰濁火毒凝結(jié)頸項咽喉致病，三者病機(jī)相似、病位相近，故張廣德教授常用僵蠶、牛蒡子藥對治療甲狀腺紅、腫、熱、痛等癥。小柴胡湯出自《傷寒論》，為和解少陽之經(jīng)典方，“往來寒熱……小柴胡湯主之”“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者……與小柴胡湯”“脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”。普濟(jì)消毒飲出自《東垣試效方》，李東垣用其治療外感風(fēng)熱疫毒所引起的大頭天行，SAT與大頭天行類似，皆由外感溫毒之邪上攻所致，以發(fā)熱、局部腫痛為特點。故張廣德教授治療外感溫毒、邪郁少陽之SAT患者，對證選用小柴胡湯合普濟(jì)消毒飲，每用即效。

2.1.2 蒿芩清膽湯合五味消毒飲：舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃膩，脈弦滑者，以蒿芩清膽湯合五味消毒飲加減治療。方藥如下：青蒿、茯苓、板藍(lán)根、金銀花、蒲公英各15 g，黃芩、枳實、陳皮、生甘草、竹茹、滑石、連翹各10 g，法半夏9 g。臨證加減：苔厚膩者，加厚樸、紫蘇葉各10 g；熱甚、口渴明顯伴甲狀腺疼痛者，加玄參12 g，僵蠶10 g，白花蛇舌草30 g；甲狀腺腫大、疼痛劇烈者，加延胡索、浙貝母各10 g；甲狀腺疼痛持續(xù)不解或伴脅痛者，以上方中枳實、甘草合柴胡12 g，赤芍15 g，組成四逆散，再加丹皮10 g。

蒿芩清膽湯為清代俞初根和解少陽之經(jīng)驗方，《重訂通俗傷寒論》記載：“足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)，合為一經(jīng)……若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中之相火乃熾，故以蒿、芩、竹茹為君，以清瀉膽火……為和解膽經(jīng)之良方，凡胸痞作嘔、寒熱如瘧者，投無不效?！鄙噘|(zhì)紅或暗紅，苔黃膩，脈弦滑者，為濕熱內(nèi)蘊之象，濕熱阻于中焦，少陽樞機(jī)不利，故寒熱往來，寒輕熱重，張廣德教授以蒿芩清膽湯合五味消毒飲投之，每獲良效。

《泉州本草》記載：“白花蛇舌草長于清熱散瘀，消癰解毒，常用治癰疽瘡瘍，瘰疬?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白花蛇舌草有降低細(xì)胞炎癥因子水平、緩解炎癥反應(yīng)、保護(hù)組織的作用，同時還有增強免疫的作用[12]。玄參味甘、苦、咸，微寒，《名醫(yī)別錄》云其可“止煩渴，散頸下核，癰腫”。研究發(fā)現(xiàn)，玄參有抗炎、降低炎癥因子、增強免疫力、抗血栓、舒張血管，降血糖等作用[13-14]。張廣德教授臨證常將玄參、白花蛇舌草的藥對用于治療甲狀腺腫痛明顯兼煩渴者，療效頗佳。

2.2 邪退正虛，氣陰兩傷 疾病恢復(fù)期，甲狀腺腫痛、發(fā)熱等癥基本消失，部分患者遺留氣短、神疲乏力、口干等癥狀[15-18]，為邪退正虛之故，因此張廣德教授認(rèn)為此階段應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、清余熱為治療大法，治以竹葉石膏湯合生脈散加減。方藥如下：生石膏、太子參各30 g，麥冬12 g，淡竹葉、五味子、炙甘草各10 g，法半夏9 g。臨證加減：陰傷較甚者，加生地、石斛各15 g；氣虛甚者，加黃芪30 g，陳皮10 g；脾胃素虛者，加麩炒白術(shù)12 g，茯苓、山藥各15 g，陳皮10 g；中焦氣機(jī)不暢者，加麩炒枳實、陳皮各10 g。

《傷寒論》云：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之?！薄秱炛榧分赋觯骸按笮半m解，元氣未復(fù)，余邪未盡。氣不足因而生痰，熱不除因而上逆，是以虛羸少食，而氣逆欲吐也”。因此張廣德教授常將此方用于SAT恢復(fù)期，癥見乏力氣短、口干者?！讹嬈聟ⅰ酚涊d：“太子參，甘潤、微苦平。補脾肺元氣，止汗生津，定虛悸。”太子參為氣陰雙補之品，尤長于治療邪退熱不盛，氣陰兩虛者[19]。張廣德教授在臨床中常將竹葉石膏湯原方中人參，代之以太子參，以其性平力薄，有補氣養(yǎng)陰之效而無助熱之弊。此外，張廣德教授治療本病常佐以疏肝解郁法?！吨T病源候論·癭候》云：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生。”《濟(jì)生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度……氣血凝滯，為癭為瘤?！敝赋霭`病的主要病因是情志失調(diào)[20]。肝五行屬木，性喜條達(dá)，惡抑郁，主疏泄，可調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志。若肝氣失于調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，津液不得正常輸布，凝聚成痰，氣滯痰凝，壅結(jié)頸前，發(fā)為癭病?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云:“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系?！弊阖赎幐谓?jīng)循行經(jīng)過甲狀腺處，從經(jīng)脈而言，甲狀腺疾病與肝系密切相關(guān)。《重訂通俗傷寒論》中亦曰：“郁怒傷肝，肝為藏血濡絡(luò)之臟，病多氣滯血瘀，絡(luò)郁化火之證……郁怒為甚，不能發(fā)越，久而蓄積，項結(jié)核，脅痛善怒。”可見，郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，則生頸項結(jié)核等疾患，因此張廣德教授認(rèn)為治療甲狀腺疾病時，須兼顧疏肝理氣，臨證多采用香附、郁金、玫瑰花等疏肝解郁之品。

3 典型病案

患者孫某，男，43歲。因間斷發(fā)熱17 d，于2019年12月13日初診?；颊?019年11月26日出現(xiàn)發(fā)熱，伴牙痛、咽痛，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗生素(具體不詳)治療13 d，停藥后復(fù)熱，患者自行服用非甾體類消炎藥，仍反復(fù)發(fā)熱。2019年12月9日因反復(fù)發(fā)熱再次入院，查甲功七項：FT3為21.41 pmol/L、FT4為63.84 pmol/L、TSH為0.01 μIU/ml、T3為5.82 nmol/L、T4為320.0 nmol/L、ESR為80 mm/h、hsCRP為18.11 mg/L。甲狀腺彩超示：甲狀腺回聲彌漫性增粗不均、體積增大，雙頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)。甲狀腺ECT示：雙側(cè)甲狀腺攝锝功能降低，考慮符合SAT影像表現(xiàn)。西醫(yī)治療予洛索洛芬鈉片60 mg口服，2次/d；中醫(yī)治以清利濕熱、養(yǎng)陰透熱，中西醫(yī)結(jié)合治療4 d未見明顯緩解，遂至張廣德教授處就診?？滔乱姡喊l(fā)熱，下午及夜間加重，伴汗出、咽痛、全身乏力、口苦、心煩、眠差、納可、二便調(diào)，近半月體重下降3 kg，舌暗紅苔黃膩，脈滑。查體：扁桃體腫大，咽部充血，甲狀腺雙葉輕度腫大，左葉觸痛(+)。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭病，少陽濕熱證。治以和解少陽，清熱解毒，予蒿芩清膽湯合普濟(jì)消毒飲加減。具體方藥：白花蛇舌草30 g，青蒿、柴胡、茯苓、赤芍、板藍(lán)根、金銀花各15 g，玄參12 g，黃芩、枳實、陳皮、竹茹、浙貝母、炒僵蠶、炒牛蒡子、牡丹皮、生甘草各10 g，法半夏9 g，4劑，水煎服，每日1劑，分兩次早晚飯后溫服。

2019年12月17日二診：患者服藥3 d，發(fā)熱惡寒基本消失，咽痛較前緩解，仍乏力、口微苦、納寐可、二便調(diào)，舌暗紅，苔膩微黃，脈滑。檢查：甲狀腺雙葉輕度腫大，左葉觸痛較前減輕。以上方藥去枳實，加太子參15 g。繼服3劑，水煎服，每日1劑，分兩次早晚飯后溫服。

2019年12月20日三診：患者訴無發(fā)熱惡寒，無咽痛，乏力較前稍減輕，口微苦，納寐可，二便調(diào)，舌暗紅，苔白膩，脈稍滑。復(fù)查甲功：FT3為18.85 pmol/L、FT4為63.60 pmol/L、TSH為0.01 μIU/ml、ESR 為72.0 mm/h、CRP為22 mg/L。效不更方，繼服上方14劑。

2020年1月3日隨訪患者，未再發(fā)熱，復(fù)查甲功：FT3為3.66 pmol/L、FT4為0.96 pmol/L、TSH 為0.005 μIU/ml、ESR為34 mm/h。電話隨訪半年，患者自訴未復(fù)發(fā)，甲功、ESR、CRP結(jié)果均降至正常。

按：本案為中年男性，冬日發(fā)病，四診合參，證屬外感溫毒、濕熱內(nèi)阻、少陽樞機(jī)不利?！吨T病源候論·時氣病諸候·時氣候》曰:“時行病者……冬時應(yīng)寒而反溫。”張廣德教授認(rèn)為，患者冬日猝然感受風(fēng)熱時毒，肺衛(wèi)受邪，故見發(fā)熱、微惡寒等表癥；風(fēng)性輕揚上行，風(fēng)熱時毒上攻頭頸、咽喉而出現(xiàn)扁桃體腫大、咽部充血疼痛、甲狀腺腫痛等癥狀。溫毒傳變迅速，邪犯少陽，少陽樞機(jī)不利，脾胃升降失常，痰濕內(nèi)生，故見寒熱往來、口苦、心煩等癥；舌暗紅，苔黃膩，脈滑，亦符合少陽濕熱證。治以和解少陽、清熱解毒，處方以苦寒入肝膽經(jīng)之青蒿清透少陽邪熱，苦寒之黃芩祛上焦溫毒，清利肝膽濕熱；柴胡配伍黃芩，柴胡性升散，解郁透少陽之邪，黃芩苦寒降泄，清半表半里邪熱，二者一升一降，和解少陽，令少陽樞機(jī)得復(fù)；方中將辛溫之半夏與苦寒之黃芩同用，辛開苦降，復(fù)脾胃氣機(jī)升降；麩炒枳實性平，配理氣化痰之陳皮，共奏疏暢氣機(jī)、利濕化痰之效；金銀花、牛蒡子、僵蠶、白花蛇舌草疏散上焦風(fēng)熱時毒；玄參、板藍(lán)根助黃芩清上焦溫毒，利咽喉，兼防溫毒傷陰；浙貝母清熱化痰，開郁散結(jié)消癰；赤芍、丹皮清肝涼血，散結(jié)消癰，防熱入營分耗血動血；青蒿、丹皮清透陰分伏熱，解溫邪傷陰之夜熱早涼；法半夏化痰和胃，竹茹清熱化痰，共解痰熱內(nèi)擾、胃氣失和之心煩、夜眠不安；茯苓健脾下行、利水濕；生甘草調(diào)和諸藥，解半夏之毒。諸藥相配，清解上焦溫毒，清利少陽濕熱，少陽樞機(jī)得利，令中焦氣機(jī)調(diào)暢。二診辨證同前，患者氣滯癥狀較前好轉(zhuǎn)，故去麩炒枳實。《素問·評熱病論》中云：“邪之所湊,其氣必虛。”邪雖稍退，正氣亦傷，因此在祛邪的同時加入扶正之品。溫邪易耗傷氣陰，故加清補之品太子參益氣健脾，養(yǎng)陰生津。三診患者苔膩微黃轉(zhuǎn)為白膩，提示少陽濕熱之象較前減輕，效不更方。后隨訪患者，未再發(fā)熱。藥證相符，隨證加減，療效較好。

4 小 結(jié)

張廣德教授將少陽、肝膽、情志與SAT相結(jié)合，從溫病少陽證為辨證切入點論治SAT，認(rèn)為SAT的主要病因為外感溫毒時邪，情志失調(diào)，其發(fā)病機(jī)制為溫毒之邪迅速傳變?nèi)肜?，少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失常，肝膽疏泄異常，氣血痰凝結(jié)于頸前癭絡(luò)，治療以“和解少陽”“清熱解毒”為治療大法，根據(jù)病情進(jìn)展的不同階段，辨證使用小柴胡湯合普濟(jì)消毒飲、蒿芩清膽湯合五味消毒飲、竹葉石膏湯合生脈散等方；根據(jù)辨證，輔以郁金、香附、厚樸、玄參、牛蒡子、僵蠶、浙貝母、白花蛇舌草等疏泄肝膽、行氣活血、化痰散結(jié)消癰之藥，疾病恢復(fù)期及時顧護(hù)正氣，攻補兼施，標(biāo)本兼治，臨床療效較好。