趙 亞,張勉之,樊威偉,馬 麗,祝昆艷

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病微血管并發(fā)癥,近年來(lái)隨著糖尿病患者的驟增,DN也已成為慢性腎功能衰竭的主要病因[1]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在防治DN的發(fā)生、發(fā)展及延緩腎功能惡化等方面表現(xiàn)出了一定優(yōu)勢(shì)。張大寧教授為國(guó)家第二屆國(guó)醫(yī)大師，在DN的治療上，創(chuàng)立了“補(bǔ)腎活血法”，在慢性腎病的中醫(yī)藥用藥方面有自己獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，本文就張教授治療DN的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 補(bǔ)腎扶正為基礎(chǔ)

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”?！妒?jì)總錄》：“消病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，水液凝聚體內(nèi)而現(xiàn)浮腫”。張大寧教授認(rèn)為早期DN患者以腎精虧虛為主要表現(xiàn)，治療上，偏氣虛者用參苓白術(shù)散、四君子湯等；偏血虛者，應(yīng)加用當(dāng)歸、熟地、白芍等；偏陰虛者，用二至丸、麥味地黃丸等；偏陽(yáng)虛者，用二仙湯、真武湯等。張教授用藥主張“力大者為君”，喜重用黃芪，中正和平。其目的有三：補(bǔ)益脾胃、溫脾陽(yáng)，增加脾胃運(yùn)化功能，改善疲倦、乏力、納差等癥狀，為補(bǔ)中益氣之要藥；補(bǔ)肺脾腎三臟，大補(bǔ)元?dú)?、大補(bǔ)虛損，使氣血生化有源，從而使患者抵抗力增強(qiáng)，身體易于康復(fù)；氣旺血行，除補(bǔ)氣、利水消腫作用，黃芪本身也有利于改善血瘀。李東垣曰：“黃芪既補(bǔ)三焦，實(shí)衛(wèi)氣，與桂同功；特比桂甘平，不辛熱為異耳”“以甘溫之品益皮毛而閉腠理，不令自汗，損其元?dú)狻薄，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪可以改善腎小球?yàn)V過(guò)屏障，降低蛋白尿，保護(hù)腎功能[2]。生地，李東垣言其能“益腎水而治血……補(bǔ)腎中元?dú)狻?，炮制加工形成熟地后“為通腎之藥”，善補(bǔ)腎精腎氣，為大補(bǔ)真陰第一要藥。生、熟二地，溫補(bǔ)腎陽(yáng)、滋補(bǔ)腎陰，使腎得封藏，尿中精微不致外泄。

2 活血化瘀為常法

《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“諸病之因，皆由血瘀”。《血證論》：“瘀血在里則口渴，所以然者。血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升……瘀血去則不渴矣”。葉天士《讀醫(yī)隨筆·虛類補(bǔ)瀉論》中提到“氣虛不足以推血，必有血瘀”。張大寧教授指出腎氣虧虛則血行無(wú)力，故治療上在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，配合活血化瘀藥，以促進(jìn)血行。張大寧教授在大劑量補(bǔ)氣藥的基礎(chǔ)上，加用活血藥，擅用丹參、川芎、三七、三棱、莪術(shù)等活血藥使氣旺血行，延緩疾病進(jìn)展[3]。臨床治療中，對(duì)于DN水腫者，單用利尿劑療效不佳，從血瘀論治?？墒斋@良效。川芎，《本草匯言》云：“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)”，張大寧教授善用川芎，取其既能行氣，又能行血，氣助血行，內(nèi)透外達(dá)，使瘀血化、肝郁解而不耗傷正氣?，F(xiàn)代藥理研究表明，川芎的有效成分川芎嗪，能改善DN大鼠腎臟病理改變，降低尿微量白蛋白與尿肌酐比值[4]。糖尿病腎病，也被稱作糖尿病腎小球硬化癥，病理特點(diǎn)是腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚及系膜細(xì)胞增殖所致的彌漫性、結(jié)節(jié)性腎小球硬化，屬于中醫(yī)“脈絡(luò)瘀滯”，且絕大部分病史較長(zhǎng)，進(jìn)而形成“久病必瘀”“久病入絡(luò)”的病機(jī)變化。對(duì)于這一階段的患者，張大寧教授擅用鱉甲、龜板，取其軟堅(jiān)散結(jié)、滋陰潛陽(yáng)的作用，這也符合現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)下的微觀辨證，“大氣一轉(zhuǎn)，其結(jié)乃散”。三棱、莪術(shù)，出自《經(jīng)驗(yàn)良方》三棱丸，兩藥聯(lián)合使用有較強(qiáng)的活血化瘀、消積散堅(jiān)作用。DN病程日久，榮衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，單純運(yùn)用本草類的活血藥難以奏效，必須借助蟲(chóng)類蠕動(dòng)之力、啖血之性，走竄攻沖。張大寧教授指出，蟲(chóng)類藥“無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破”，攻逐走竄，通經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀作用尤為突出。對(duì)于久病入絡(luò)，頑疾入絡(luò)者，非草木所及，常在補(bǔ)氣扶正基礎(chǔ)上加水蛭、地龍等[5]。地龍，《得配本草》云：“能引諸藥到達(dá)病所”。水蛭，具有破血、逐瘀、通經(jīng)的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主逐惡血，瘀血，月閉，破血逐瘀，無(wú)子，利水道”；張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》贊水蛭“味咸專入血分，于氣分絲毫無(wú)損，而血瘀默消于無(wú)形，真良藥也。”現(xiàn)代研究顯示，水蛭可改善腎功能、延緩腎臟病進(jìn)展，發(fā)揮保護(hù)腎臟的作用[6-7]。張大寧教授在運(yùn)用蟲(chóng)類藥時(shí)，指出一定要注意配伍和劑量，尤其是一些毒性較大的蟲(chóng)類藥，量宜小，或適當(dāng)配伍制約其毒性的佐藥。各種腎小球疾病均存在不同程度的高凝狀態(tài)，其程度往往與蛋白尿、水腫相并行，而活血化瘀藥能改善瘀滯，延緩病情進(jìn)展。

3 滋補(bǔ)肝腎守病機(jī)

《張氏醫(yī)通·諸血門(mén)》中言：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不瀉，歸精于肝而化清血”?！妒颐劁洝氛f(shuō)：“補(bǔ)肝必須補(bǔ)腎中之水，補(bǔ)腎中之水又不可不補(bǔ)肝木。”臨床上，滋補(bǔ)肝腎之藥多無(wú)明顯區(qū)別，蓋出于此。腎陰能涵養(yǎng)肝陰而制約肝陽(yáng)上亢，肝陰又可以資助腎陰的再生，使水能涵木；肝血與腎精又能相互滋生及轉(zhuǎn)化。糖尿病腎病日久，腎陰虧虛，水不涵木，則肝腎共虛，出現(xiàn)口眼干燥、肢體麻木等表現(xiàn)[8]。張大寧教授常用二至丸、一貫煎、六味地黃丸等方適癥化裁。女貞子、墨旱蓮二藥組成名方“二至丸”，源于清代汪昂的《醫(yī)方集解》，張教授認(rèn)為本方清上補(bǔ)下，藥味平和，女貞子滋肝腎之陰、補(bǔ)而不膩不燥，墨旱蓮補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)陰而不膩滯，二者調(diào)和陰陽(yáng)，常用于腎臟疾病的治療[9]。研究顯示，二至丸可降低尿蛋白量、修復(fù)糖尿病對(duì)腎臟的病理?yè)p害，保護(hù)腎功能[10]。二至丸雖為滋補(bǔ)之品，但性質(zhì)平和，需久服緩緩補(bǔ)之。山茱萸，《本經(jīng)》云：“安腎以安五臟之藥”；《湯液本草》曰：“止小便利，秘精氣，取其味酸澀以收滑之”。其性溫而不燥，補(bǔ)而不峻，既能補(bǔ)腎益精，又能溫腎助陽(yáng)，為補(bǔ)益肝腎要藥。DN以腎虛血瘀為本，病程日久則正氣消耗，氣虛不固，致使精微不固而形成蛋白尿，山茱萸補(bǔ)腎虛以助五臟安和，收斂固澀以減少蛋白的流失；有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，山茱萸能減少早期糖尿病腎病大鼠24 h尿蛋白定量，并能夠改善腎功能[11]。

4 補(bǔ)脾溫腎兼固澀

《金匱要略·虛勞病篇》 云：“五臟虛損，有重脾腎?！薄兜は姆ā分性疲骸拔┠I虛不能行水，惟脾虛不能制水，腎與氣合，胃為水谷之海，又因虛而不能傳化焉?！敝纹⒁园参迮K，治脾以滋先天，從脾論治可減少毒素?fù)p害腎臟功能[12]。在腎已虛的情況下，極易發(fā)生DN，脾腎兩虛，封藏失職，精微下泄，可見(jiàn)大量蛋白尿；因此脾腎兩虛是導(dǎo)致蛋白尿的關(guān)鍵[13]。蛋白尿是早中期DN的主要臨床特征，是引發(fā)腎臟持續(xù)損害的重要因素[14]，蛋白尿的變化能客觀反映腎臟功能狀態(tài)，評(píng)估DN的預(yù)后。牡蠣為質(zhì)重沉降之品，具有安神、軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀等作用，《湯液本草》謂其：“入足少陰……本腎經(jīng)之藥也”。張大寧教授在治療DN大量蛋白尿時(shí)用之，取其重鎮(zhèn)之性，收斂固澀，養(yǎng)陰攝陽(yáng)，使陰精得斂而固，從而減少精微下泄，減少尿蛋白。張大寧教授云：“只補(bǔ)不知固，仍不敷出，乃是空補(bǔ)?！毖a(bǔ)骨脂，《本草經(jīng)疏》曰：“能暖水臟，陰中生陽(yáng)，壯火益土之要藥”，能補(bǔ)命門(mén)，納腎氣，而且溫可驅(qū)寒，辛能散結(jié)，潤(rùn)能起枯，澀可固脫，溫通益損的效果彰顯。金櫻子生長(zhǎng)于山上，善于固澀；芡實(shí)生長(zhǎng)于水中，善補(bǔ)中益腎，二者為伍，具有固精縮尿、澀腸止瀉功能，能顯著降低尿微量白蛋白[15]，尤其適合DN患者因腎虛不固所致的蛋白尿長(zhǎng)期存在或尿頻者。張大寧教授亦注重引經(jīng)藥的運(yùn)用，《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》言：“藥無(wú)引使，則不通病所”。升麻為足陽(yáng)明、太陰引經(jīng)藥，“如內(nèi)傷元?dú)?，脾胃衰敗，下陷至陰之分，升麻能療之”。升麻與金櫻子配伍，取意“升清和固澀同用”，能使金櫻子固澀收斂之力增強(qiáng)，從而減少精微下泄、減少尿蛋白。DN大量蛋白尿，往往有腰膝酸軟、畏寒肢冷、手足不溫、浮腫、遺尿等癥，屬脾腎陽(yáng)虛證，應(yīng)用補(bǔ)骨脂、肉豆蔻，起到溫補(bǔ)腎陽(yáng)的作用。

5 陰陽(yáng)雙補(bǔ)共協(xié)調(diào)

《證治要訣》云：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮在溺面如豬脂肪，此精不禁真元竭矣?！睆埓髮幗淌谡J(rèn)為DN后期，腎陰虧虛，開(kāi)闔固攝失職，水谷精微隨小便排出，陰損日久，陰傷氣耗，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛?！疤撜哐a(bǔ)之”“損者益之”“勞者溫之”，張大寧教授或用耳聾左慈丸加減，滋補(bǔ)肝腎；或用五子衍宗丸加減，取沙苑子、菟絲子、覆盆子、女貞子合用，填補(bǔ)腎精，平補(bǔ)陰陽(yáng)。冬蟲(chóng)夏草，唐容川在《本草問(wèn)答》中說(shuō)：“冬蟲(chóng)夏草，本草多不載，今考其物，真為靈品。欲補(bǔ)下焦之陽(yáng)，單用根；益上焦之陰，兼用苗。以其得冬夏二令氣化矣”。糖尿病腎病病程長(zhǎng)，陰陽(yáng)俱損，腎氣不足，冬蟲(chóng)夏草可以補(bǔ)肺陰、納腎陽(yáng)，養(yǎng)先天助后天。長(zhǎng)期應(yīng)用可改善患者機(jī)體的整體功能，可增加食欲，提高免疫力，從而延緩病情進(jìn)展。同時(shí)，張大寧教授指出，冬蟲(chóng)夏草價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)辨證合理運(yùn)用。

6 調(diào)理脾胃顧全局

《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》記載：“土為萬(wàn)物之母，水為萬(wàn)物之元，故水土同在于下，而為萬(wàn)物之根本也?！敝挥兴梁虾?，脾腎共濟(jì)時(shí)，萬(wàn)物方能潤(rùn)澤。腎為水臟，腎氣不足，氣化失權(quán)，水濕內(nèi)停，脾土喜燥惡濕，水濕困脾，則脾失健運(yùn)，張教授以健脾之法緩圖，健脾補(bǔ)中，健脾滲濕，因脾健則氣充，陰血生化有源，防苦寒太過(guò)伐胃?jìng)嶽16-18]。張大寧教授從李東垣的脾胃氣虛論，以甘溫之品調(diào)補(bǔ)脾胃，喜用白術(shù)、山藥、砂仁、茯苓之類，以收健脾氣、利水濕的功效。山藥，質(zhì)潤(rùn)液濃，補(bǔ)而不膩，作用緩和，使中土健旺，腎氣充沛[19-20]?！端幤啡A義》中指出山藥“溫補(bǔ)而不驟，微香而不燥……甘能補(bǔ)陽(yáng)，能補(bǔ)中益氣”；《本草綱目》云其能“益腎氣，健脾胃”。茯苓，《用藥心法》曰：“除濕之圣藥也，味甘平補(bǔ)陽(yáng)，益脾逐水，生津?qū)狻?。調(diào)補(bǔ)脾腎是培補(bǔ)正氣的重要前提，先天生后天，后天養(yǎng)先天，二者互相促進(jìn)，相得益彰。

張大寧教授既秉承辨病辨證原則，又注重吸收現(xiàn)代藥理研究成果，謹(jǐn)守“腎虛血瘀”之病機(jī)，中西醫(yī)并舉；用藥并非多多益善，而做到處方中無(wú)多余一味，每味藥必有依據(jù)且與患者病情絲絲入扣，這樣才能做到力專而效宏。

7 典型病案

付某，女，58歲，2019年9月25日初診。患者2019年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，就診于天津市代謝病醫(yī)院。查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)()、潛血(+)。腎功能：血肌酐216 μmol/L、尿素氮8.9 mmol/L；尿微量白蛋白3226 mg/L、24 h尿蛋白定量4.2 g；糖化血紅蛋白7.9%。眼底示:糖尿病視網(wǎng)膜病變。診斷為糖尿病腎病，予金水寶膠囊、炭片、呋塞米片等藥物，服藥2周后水腫完全消失，后自行停藥。近日來(lái)，雙下肢水腫反復(fù)，遂就診?？滔掳Y見(jiàn)：雙下肢水腫，乏力懶言，胸悶，身體困重，腰痛，口干咽干，小便量可，尿中泡沫多，舌質(zhì)暗苔膩，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，脈沉。既往2型糖尿病病史23年，血糖控制差。高血壓病史12年，長(zhǎng)期服用硝苯地平控釋片，血壓控制在140/90 mmHg。腎功能：血肌酐288 μmol/L、尿素氮13.4 mmol/L。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)()，潛血(+)、尿微量白蛋白4200 mg/L；24 h尿蛋白定量5.1 g、糖化血紅蛋白8.2%。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病、2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病(下消)、腎虛血瘀兼脾虛證。治以健脾補(bǔ)腎，活血化瘀。處方：黃芪40 g，土茯苓、丹參、三棱、莪術(shù)、茯苓、女貞子、旱蓮草、炒白術(shù)各10 g，川芎、茯苓皮、金櫻子、芡實(shí)各20 g，冬瓜皮30 g。水煎服，每日1劑。二診：2019年10月9日，患者水腫、乏力、身體困重等癥緩解，胸悶消失，仍有腰痛、咽干口干、飲水后咽干等癥，納寐可，二便調(diào)，尿中泡沫多；舌暗紅苔薄白，邊有瘀斑，脈沉細(xì)。前方去冬瓜皮、茯苓皮，加補(bǔ)骨脂15 g，五味子、菟絲子各20 g。三診：2019年11月1日，患者乏力、尿中泡沫多、腰背酸痛、身體困重、水腫消失、口干渴等癥緩解，二便調(diào)，舌暗紅苔薄白，邊有瘀斑，脈沉。血壓140/88 mmHg；腎功能：血肌酐280 μmol/L，尿素氮12.1 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)()，潛血陰性；24 h尿蛋白定量4.1 g。予前方去補(bǔ)骨脂，黃芪改為50 g，加大黃、大黃炭各20 g，煅牡蠣30 g。四診：2019年11月22日，患者乏力、尿中泡沫等癥明顯改善，偶感晨起腰背酸痛，余無(wú)不適，納寐可，二便調(diào)，舌暗紅苔薄白，脈沉。復(fù)查腎功能：血肌酐210 μmol/L、尿素氮11.2 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)()，潛血陰性；24 h尿蛋白定量3.2 g?；颊叨ㄆ趶?fù)診，診療10個(gè)月中24 h尿蛋白定量在2.7～4.0 g/24 h之間，血肌酐在162～210 μmol/L之間。

按：患者老年女性，慢性病程，DN日久，損及脾腎，水液代謝失司，發(fā)為水腫；腎失封藏，精微下泄，故尿中泡沫多；腰為腎之府，腎虛腰府失養(yǎng)，故腰酸痛；脾虛，水濕不化，故身體困重、乏力；脾腎氣虛，血液運(yùn)行不暢致瘀，故舌下絡(luò)脈迂曲青紫?；颊卟∥辉谄⒛I，故初診時(shí)采用大劑量黃芪大補(bǔ)元?dú)?，并配合活血化瘀、收斂固澀之藥，以扶助正氣。二診時(shí)患者諸癥緩解，口干、咽干癥狀持續(xù)，考慮和DN日久，耗氣傷陰，故在女貞子、旱蓮草等滋陰藥物的基礎(chǔ)上，聯(lián)合五味子，加強(qiáng)滋陰效果；三診時(shí)患者邪去大半，癥狀已有明顯改善，但腎功能指標(biāo)改善不明顯，故重用黃芪，大補(bǔ)腎氣增強(qiáng)患者抵抗力，并聯(lián)合大黃、大黃炭推陳致新，安和五臟。四診時(shí)患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，以微調(diào)方劑、鞏固療效。從該病例可以看出，張教授治療DN不拘泥于腎，而是從多角度看待、運(yùn)用處方加以配伍，體現(xiàn)了“祛邪不傷正”“扶正不滯邪”的治療原則。

8 小 結(jié)

張教授診治糖尿病腎病數(shù)十年，形成了自己獨(dú)到見(jiàn)解。遣方用藥既秉承辨病辨證原則，又注重吸收現(xiàn)代藥理研究成果，謹(jǐn)守“腎虛血瘀”之病機(jī)，中西并舉。張教授指出，治療用藥并非多多益善，而應(yīng)做到處方中無(wú)多余一味，每味藥必有依據(jù)與病情絲絲入扣，這樣才能做到力專而效宏。