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        國(guó)醫(yī)大師張大寧治療糖尿病腎病用藥經(jīng)驗(yàn)

        2021-01-10 05:34:36張勉之樊威偉祝昆艷
        陜西中醫(yī) 2021年6期
        關(guān)鍵詞:張大腎氣蛋白尿

        趙 亞,張勉之,樊威偉,馬 麗,祝昆艷

        (天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120)

        糖尿病腎病(Diabetic nephropathy,DN)是糖尿病微血管并發(fā)癥,近年來(lái)隨著糖尿病患者的驟增,DN也已成為慢性腎功能衰竭的主要病因[1]。近年來(lái),中醫(yī)藥在防治DN的發(fā)生、發(fā)展及延緩腎功能惡化等方面表現(xiàn)出了一定優(yōu)勢(shì)。張大寧教授為國(guó)家第二屆國(guó)醫(yī)大師,在DN的治療上,創(chuàng)立了“補(bǔ)腎活血法”,在慢性腎病的中醫(yī)藥用藥方面有自己獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn),本文就張教授治療DN的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

        1 補(bǔ)腎扶正為基礎(chǔ)

        《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也”?!妒?jì)總錄》:“消病久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛衰,氣化失常,開(kāi)闔不利,水液凝聚體內(nèi)而現(xiàn)浮腫”。張大寧教授認(rèn)為早期DN患者以腎精虧虛為主要表現(xiàn),治療上,偏氣虛者用參苓白術(shù)散、四君子湯等;偏血虛者,應(yīng)加用當(dāng)歸、熟地、白芍等;偏陰虛者,用二至丸、麥味地黃丸等;偏陽(yáng)虛者,用二仙湯、真武湯等。張教授用藥主張“力大者為君”,喜重用黃芪,中正和平。其目的有三:補(bǔ)益脾胃、溫脾陽(yáng),增加脾胃運(yùn)化功能,改善疲倦、乏力、納差等癥狀,為補(bǔ)中益氣之要藥;補(bǔ)肺脾腎三臟,大補(bǔ)元?dú)?、大補(bǔ)虛損,使氣血生化有源,從而使患者抵抗力增強(qiáng),身體易于康復(fù);氣旺血行,除補(bǔ)氣、利水消腫作用,黃芪本身也有利于改善血瘀。李東垣曰:“黃芪既補(bǔ)三焦,實(shí)衛(wèi)氣,與桂同功;特比桂甘平,不辛熱為異耳”“以甘溫之品益皮毛而閉腠理,不令自汗,損其元?dú)狻薄,F(xiàn)代藥理研究顯示,黃芪可以改善腎小球?yàn)V過(guò)屏障,降低蛋白尿,保護(hù)腎功能[2]。生地,李東垣言其能“益腎水而治血……補(bǔ)腎中元?dú)狻?,炮制加工形成熟地后“為通腎之藥”,善補(bǔ)腎精腎氣,為大補(bǔ)真陰第一要藥。生、熟二地,溫補(bǔ)腎陽(yáng)、滋補(bǔ)腎陰,使腎得封藏,尿中精微不致外泄。

        2 活血化瘀為常法

        《醫(yī)林改錯(cuò)》云:“諸病之因,皆由血瘀”。《血證論》:“瘀血在里則口渴,所以然者。血與氣本不相離,內(nèi)有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升……瘀血去則不渴矣”。葉天士《讀醫(yī)隨筆·虛類補(bǔ)瀉論》中提到“氣虛不足以推血,必有血瘀”。張大寧教授指出腎氣虧虛則血行無(wú)力,故治療上在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上,配合活血化瘀藥,以促進(jìn)血行。張大寧教授在大劑量補(bǔ)氣藥的基礎(chǔ)上,加用活血藥,擅用丹參、川芎、三七、三棱、莪術(shù)等活血藥使氣旺血行,延緩疾病進(jìn)展[3]。臨床治療中,對(duì)于DN水腫者,單用利尿劑療效不佳,從血瘀論治??墒斋@良效。川芎,《本草匯言》云:“上行頭目,下調(diào)經(jīng)水,中開(kāi)郁結(jié)”,張大寧教授善用川芎,取其既能行氣,又能行血,氣助血行,內(nèi)透外達(dá),使瘀血化、肝郁解而不耗傷正氣?,F(xiàn)代藥理研究表明,川芎的有效成分川芎嗪,能改善DN大鼠腎臟病理改變,降低尿微量白蛋白與尿肌酐比值[4]。糖尿病腎病,也被稱作糖尿病腎小球硬化癥,病理特點(diǎn)是腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚及系膜細(xì)胞增殖所致的彌漫性、結(jié)節(jié)性腎小球硬化,屬于中醫(yī)“脈絡(luò)瘀滯”,且絕大部分病史較長(zhǎng),進(jìn)而形成“久病必瘀”“久病入絡(luò)”的病機(jī)變化。對(duì)于這一階段的患者,張大寧教授擅用鱉甲、龜板,取其軟堅(jiān)散結(jié)、滋陰潛陽(yáng)的作用,這也符合現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)下的微觀辨證,“大氣一轉(zhuǎn),其結(jié)乃散”。三棱、莪術(shù),出自《經(jīng)驗(yàn)良方》三棱丸,兩藥聯(lián)合使用有較強(qiáng)的活血化瘀、消積散堅(jiān)作用。DN病程日久,榮衛(wèi)行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通,單純運(yùn)用本草類的活血藥難以奏效,必須借助蟲(chóng)類蠕動(dòng)之力、啖血之性,走竄攻沖。張大寧教授指出,蟲(chóng)類藥“無(wú)微不入,無(wú)堅(jiān)不破”,攻逐走竄,通經(jīng)活絡(luò),活血化瘀作用尤為突出。對(duì)于久病入絡(luò),頑疾入絡(luò)者,非草木所及,常在補(bǔ)氣扶正基礎(chǔ)上加水蛭、地龍等[5]。地龍,《得配本草》云:“能引諸藥到達(dá)病所”。水蛭,具有破血、逐瘀、通經(jīng)的功效,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主逐惡血,瘀血,月閉,破血逐瘀,無(wú)子,利水道”;張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》贊水蛭“味咸專入血分,于氣分絲毫無(wú)損,而血瘀默消于無(wú)形,真良藥也。”現(xiàn)代研究顯示,水蛭可改善腎功能、延緩腎臟病進(jìn)展,發(fā)揮保護(hù)腎臟的作用[6-7]。張大寧教授在運(yùn)用蟲(chóng)類藥時(shí),指出一定要注意配伍和劑量,尤其是一些毒性較大的蟲(chóng)類藥,量宜小,或適當(dāng)配伍制約其毒性的佐藥。各種腎小球疾病均存在不同程度的高凝狀態(tài),其程度往往與蛋白尿、水腫相并行,而活血化瘀藥能改善瘀滯,延緩病情進(jìn)展。

        3 滋補(bǔ)肝腎守病機(jī)

        《張氏醫(yī)通·諸血門(mén)》中言:“氣不耗,歸精于腎而為精;精不瀉,歸精于肝而化清血”?!妒颐劁洝氛f(shuō):“補(bǔ)肝必須補(bǔ)腎中之水,補(bǔ)腎中之水又不可不補(bǔ)肝木。”臨床上,滋補(bǔ)肝腎之藥多無(wú)明顯區(qū)別,蓋出于此。腎陰能涵養(yǎng)肝陰而制約肝陽(yáng)上亢,肝陰又可以資助腎陰的再生,使水能涵木;肝血與腎精又能相互滋生及轉(zhuǎn)化。糖尿病腎病日久,腎陰虧虛,水不涵木,則肝腎共虛,出現(xiàn)口眼干燥、肢體麻木等表現(xiàn)[8]。張大寧教授常用二至丸、一貫煎、六味地黃丸等方適癥化裁。女貞子、墨旱蓮二藥組成名方“二至丸”,源于清代汪昂的《醫(yī)方集解》,張教授認(rèn)為本方清上補(bǔ)下,藥味平和,女貞子滋肝腎之陰、補(bǔ)而不膩不燥,墨旱蓮補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)陰而不膩滯,二者調(diào)和陰陽(yáng),常用于腎臟疾病的治療[9]。研究顯示,二至丸可降低尿蛋白量、修復(fù)糖尿病對(duì)腎臟的病理?yè)p害,保護(hù)腎功能[10]。二至丸雖為滋補(bǔ)之品,但性質(zhì)平和,需久服緩緩補(bǔ)之。山茱萸,《本經(jīng)》云:“安腎以安五臟之藥”;《湯液本草》曰:“止小便利,秘精氣,取其味酸澀以收滑之”。其性溫而不燥,補(bǔ)而不峻,既能補(bǔ)腎益精,又能溫腎助陽(yáng),為補(bǔ)益肝腎要藥。DN以腎虛血瘀為本,病程日久則正氣消耗,氣虛不固,致使精微不固而形成蛋白尿,山茱萸補(bǔ)腎虛以助五臟安和,收斂固澀以減少蛋白的流失;有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,山茱萸能減少早期糖尿病腎病大鼠24 h尿蛋白定量,并能夠改善腎功能[11]。

        4 補(bǔ)脾溫腎兼固澀

        《金匱要略·虛勞病篇》 云:“五臟虛損,有重脾腎?!薄兜は姆ā分性疲骸拔┠I虛不能行水,惟脾虛不能制水,腎與氣合,胃為水谷之海,又因虛而不能傳化焉?!敝纹⒁园参迮K,治脾以滋先天,從脾論治可減少毒素?fù)p害腎臟功能[12]。在腎已虛的情況下,極易發(fā)生DN,脾腎兩虛,封藏失職,精微下泄,可見(jiàn)大量蛋白尿;因此脾腎兩虛是導(dǎo)致蛋白尿的關(guān)鍵[13]。蛋白尿是早中期DN的主要臨床特征,是引發(fā)腎臟持續(xù)損害的重要因素[14],蛋白尿的變化能客觀反映腎臟功能狀態(tài),評(píng)估DN的預(yù)后。牡蠣為質(zhì)重沉降之品,具有安神、軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀等作用,《湯液本草》謂其:“入足少陰……本腎經(jīng)之藥也”。張大寧教授在治療DN大量蛋白尿時(shí)用之,取其重鎮(zhèn)之性,收斂固澀,養(yǎng)陰攝陽(yáng),使陰精得斂而固,從而減少精微下泄,減少尿蛋白。張大寧教授云:“只補(bǔ)不知固,仍不敷出,乃是空補(bǔ)?!毖a(bǔ)骨脂,《本草經(jīng)疏》曰:“能暖水臟,陰中生陽(yáng),壯火益土之要藥”,能補(bǔ)命門(mén),納腎氣,而且溫可驅(qū)寒,辛能散結(jié),潤(rùn)能起枯,澀可固脫,溫通益損的效果彰顯。金櫻子生長(zhǎng)于山上,善于固澀;芡實(shí)生長(zhǎng)于水中,善補(bǔ)中益腎,二者為伍,具有固精縮尿、澀腸止瀉功能,能顯著降低尿微量白蛋白[15],尤其適合DN患者因腎虛不固所致的蛋白尿長(zhǎng)期存在或尿頻者。張大寧教授亦注重引經(jīng)藥的運(yùn)用,《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》言:“藥無(wú)引使,則不通病所”。升麻為足陽(yáng)明、太陰引經(jīng)藥,“如內(nèi)傷元?dú)?,脾胃衰敗,下陷至陰之分,升麻能療之”。升麻與金櫻子配伍,取意“升清和固澀同用”,能使金櫻子固澀收斂之力增強(qiáng),從而減少精微下泄、減少尿蛋白。DN大量蛋白尿,往往有腰膝酸軟、畏寒肢冷、手足不溫、浮腫、遺尿等癥,屬脾腎陽(yáng)虛證,應(yīng)用補(bǔ)骨脂、肉豆蔻,起到溫補(bǔ)腎陽(yáng)的作用。

        5 陰陽(yáng)雙補(bǔ)共協(xié)調(diào)

        《證治要訣》云:“三消久而小便不臭,反作甜氣,在溺中滾涌,更有浮在溺面如豬脂肪,此精不禁真元竭矣?!睆埓髮幗淌谡J(rèn)為DN后期,腎陰虧虛,開(kāi)闔固攝失職,水谷精微隨小便排出,陰損日久,陰傷氣耗,陰損及陽(yáng),導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛?!疤撜哐a(bǔ)之”“損者益之”“勞者溫之”,張大寧教授或用耳聾左慈丸加減,滋補(bǔ)肝腎;或用五子衍宗丸加減,取沙苑子、菟絲子、覆盆子、女貞子合用,填補(bǔ)腎精,平補(bǔ)陰陽(yáng)。冬蟲(chóng)夏草,唐容川在《本草問(wèn)答》中說(shuō):“冬蟲(chóng)夏草,本草多不載,今考其物,真為靈品。欲補(bǔ)下焦之陽(yáng),單用根;益上焦之陰,兼用苗。以其得冬夏二令氣化矣”。糖尿病腎病病程長(zhǎng),陰陽(yáng)俱損,腎氣不足,冬蟲(chóng)夏草可以補(bǔ)肺陰、納腎陽(yáng),養(yǎng)先天助后天。長(zhǎng)期應(yīng)用可改善患者機(jī)體的整體功能,可增加食欲,提高免疫力,從而延緩病情進(jìn)展。同時(shí),張大寧教授指出,冬蟲(chóng)夏草價(jià)格昂貴,臨床應(yīng)用時(shí),應(yīng)辨證合理運(yùn)用。

        6 調(diào)理脾胃顧全局

        《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》記載:“土為萬(wàn)物之母,水為萬(wàn)物之元,故水土同在于下,而為萬(wàn)物之根本也?!敝挥兴梁虾?,脾腎共濟(jì)時(shí),萬(wàn)物方能潤(rùn)澤。腎為水臟,腎氣不足,氣化失權(quán),水濕內(nèi)停,脾土喜燥惡濕,水濕困脾,則脾失健運(yùn),張教授以健脾之法緩圖,健脾補(bǔ)中,健脾滲濕,因脾健則氣充,陰血生化有源,防苦寒太過(guò)伐胃?jìng)嶽16-18]。張大寧教授從李東垣的脾胃氣虛論,以甘溫之品調(diào)補(bǔ)脾胃,喜用白術(shù)、山藥、砂仁、茯苓之類,以收健脾氣、利水濕的功效。山藥,質(zhì)潤(rùn)液濃,補(bǔ)而不膩,作用緩和,使中土健旺,腎氣充沛[19-20]?!端幤啡A義》中指出山藥“溫補(bǔ)而不驟,微香而不燥……甘能補(bǔ)陽(yáng),能補(bǔ)中益氣”;《本草綱目》云其能“益腎氣,健脾胃”。茯苓,《用藥心法》曰:“除濕之圣藥也,味甘平補(bǔ)陽(yáng),益脾逐水,生津?qū)狻?。調(diào)補(bǔ)脾腎是培補(bǔ)正氣的重要前提,先天生后天,后天養(yǎng)先天,二者互相促進(jìn),相得益彰。

        張大寧教授既秉承辨病辨證原則,又注重吸收現(xiàn)代藥理研究成果,謹(jǐn)守“腎虛血瘀”之病機(jī),中西醫(yī)并舉;用藥并非多多益善,而做到處方中無(wú)多余一味,每味藥必有依據(jù)且與患者病情絲絲入扣,這樣才能做到力專而效宏。

        7 典型病案

        付某,女,58歲,2019年9月25日初診。患者2019年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫,就診于天津市代謝病醫(yī)院。查尿常規(guī):蛋白質(zhì)()、潛血(+)。腎功能:血肌酐216 μmol/L、尿素氮8.9 mmol/L;尿微量白蛋白3226 mg/L、24 h尿蛋白定量4.2 g;糖化血紅蛋白7.9%。眼底示:糖尿病視網(wǎng)膜病變。診斷為糖尿病腎病,予金水寶膠囊、炭片、呋塞米片等藥物,服藥2周后水腫完全消失,后自行停藥。近日來(lái),雙下肢水腫反復(fù),遂就診??滔掳Y見(jiàn):雙下肢水腫,乏力懶言,胸悶,身體困重,腰痛,口干咽干,小便量可,尿中泡沫多,舌質(zhì)暗苔膩,邊有瘀斑,舌下絡(luò)脈青紫迂曲,脈沉。既往2型糖尿病病史23年,血糖控制差。高血壓病史12年,長(zhǎng)期服用硝苯地平控釋片,血壓控制在140/90 mmHg。腎功能:血肌酐288 μmol/L、尿素氮13.4 mmol/L。尿常規(guī):蛋白質(zhì)(),潛血(+)、尿微量白蛋白4200 mg/L;24 h尿蛋白定量5.1 g、糖化血紅蛋白8.2%。西醫(yī)診斷:糖尿病腎病、2型糖尿病。中醫(yī)診斷:消渴病(下消)、腎虛血瘀兼脾虛證。治以健脾補(bǔ)腎,活血化瘀。處方:黃芪40 g,土茯苓、丹參、三棱、莪術(shù)、茯苓、女貞子、旱蓮草、炒白術(shù)各10 g,川芎、茯苓皮、金櫻子、芡實(shí)各20 g,冬瓜皮30 g。水煎服,每日1劑。二診:2019年10月9日,患者水腫、乏力、身體困重等癥緩解,胸悶消失,仍有腰痛、咽干口干、飲水后咽干等癥,納寐可,二便調(diào),尿中泡沫多;舌暗紅苔薄白,邊有瘀斑,脈沉細(xì)。前方去冬瓜皮、茯苓皮,加補(bǔ)骨脂15 g,五味子、菟絲子各20 g。三診:2019年11月1日,患者乏力、尿中泡沫多、腰背酸痛、身體困重、水腫消失、口干渴等癥緩解,二便調(diào),舌暗紅苔薄白,邊有瘀斑,脈沉。血壓140/88 mmHg;腎功能:血肌酐280 μmol/L,尿素氮12.1 mmol/L;尿常規(guī):蛋白質(zhì)(),潛血陰性;24 h尿蛋白定量4.1 g。予前方去補(bǔ)骨脂,黃芪改為50 g,加大黃、大黃炭各20 g,煅牡蠣30 g。四診:2019年11月22日,患者乏力、尿中泡沫等癥明顯改善,偶感晨起腰背酸痛,余無(wú)不適,納寐可,二便調(diào),舌暗紅苔薄白,脈沉。復(fù)查腎功能:血肌酐210 μmol/L、尿素氮11.2 mmol/L;尿常規(guī):蛋白質(zhì)(),潛血陰性;24 h尿蛋白定量3.2 g?;颊叨ㄆ趶?fù)診,診療10個(gè)月中24 h尿蛋白定量在2.7~4.0 g/24 h之間,血肌酐在162~210 μmol/L之間。

        按:患者老年女性,慢性病程,DN日久,損及脾腎,水液代謝失司,發(fā)為水腫;腎失封藏,精微下泄,故尿中泡沫多;腰為腎之府,腎虛腰府失養(yǎng),故腰酸痛;脾虛,水濕不化,故身體困重、乏力;脾腎氣虛,血液運(yùn)行不暢致瘀,故舌下絡(luò)脈迂曲青紫?;颊卟∥辉谄⒛I,故初診時(shí)采用大劑量黃芪大補(bǔ)元?dú)?,并配合活血化瘀、收斂固澀之藥,以扶助正氣。二診時(shí)患者諸癥緩解,口干、咽干癥狀持續(xù),考慮和DN日久,耗氣傷陰,故在女貞子、旱蓮草等滋陰藥物的基礎(chǔ)上,聯(lián)合五味子,加強(qiáng)滋陰效果;三診時(shí)患者邪去大半,癥狀已有明顯改善,但腎功能指標(biāo)改善不明顯,故重用黃芪,大補(bǔ)腎氣增強(qiáng)患者抵抗力,并聯(lián)合大黃、大黃炭推陳致新,安和五臟。四診時(shí)患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn),以微調(diào)方劑、鞏固療效。從該病例可以看出,張教授治療DN不拘泥于腎,而是從多角度看待、運(yùn)用處方加以配伍,體現(xiàn)了“祛邪不傷正”“扶正不滯邪”的治療原則。

        8 小 結(jié)

        張教授診治糖尿病腎病數(shù)十年,形成了自己獨(dú)到見(jiàn)解。遣方用藥既秉承辨病辨證原則,又注重吸收現(xiàn)代藥理研究成果,謹(jǐn)守“腎虛血瘀”之病機(jī),中西并舉。張教授指出,治療用藥并非多多益善,而應(yīng)做到處方中無(wú)多余一味,每味藥必有依據(jù)與病情絲絲入扣,這樣才能做到力專而效宏。

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