于杰，鹿玉，陳成芳，于淑東，

1山東大學附屬省立醫(yī)院，濟南250021；2山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院；3山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情在全球蔓延，形勢依然十分嚴峻。COVID-19有許多癥狀表現(xiàn)在耳鼻喉部位，且由于其臨床癥狀通常不典型，較難與普通感冒及耳鼻喉科的一些常見病區(qū)分。這就需要醫(yī)務工作者，特別是耳鼻喉科的醫(yī)務工作者掌握COVID-19臨床表現(xiàn)與耳鼻喉科相關疾病的鑒別要點，從而對就診患者的癥狀進行初步識別，以最大程度地阻斷可能的病毒傳播。本文對COVID-19臨床表現(xiàn)與耳鼻喉相科關疾病的鑒別綜述如下。

1 COVID-19的一般表現(xiàn)及其與耳鼻喉科相關疾病的鑒別

COVID-19的一般表現(xiàn)包括發(fā)熱、頭痛、咳嗽、乏力、呼吸困難等。COVID-19患者大多在發(fā)病早期出現(xiàn)中低熱，少數患者沒有明顯發(fā)熱。許靖等［1］對155例COVID-19患者的臨床表現(xiàn)統(tǒng)計顯示，COVID-19患者中有發(fā)熱癥狀121例，在所有癥狀中所占比例最高。然而，COVID-19的發(fā)熱癥狀并沒有明顯的特異性，與普通感冒及流行性感冒難以鑒別。鐘南山團隊大樣本臨床統(tǒng)計顯示，咳嗽為COVID-19另一主要癥狀，發(fā)生概率略低于發(fā)熱［2］。新型冠狀病毒（SARA-CoV-2）引起的咳嗽主要為干咳，痰液少或幾乎沒有，患者可感覺全身乏力或肌肉酸痛。只有少數COVID-19患者可出現(xiàn)頭痛，發(fā)生概率明顯低于發(fā)熱和咳嗽，無明顯特異性，與普通感冒引起的頭痛相似［3］。重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難，多在發(fā)病7 d后出現(xiàn)，嚴重者發(fā)病當日即可出現(xiàn)，并迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征［4］。

耳鼻喉科的一些常見病也可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀，如發(fā)熱可出現(xiàn)在急性化膿性扁桃體炎、病毒性淋巴結炎等細菌或病毒感染的病程中。這些疾病都伴隨著相應的癥狀，如扁桃體炎會出現(xiàn)咽痛、扁桃體紅腫等癥狀，但這些癥狀在開始的時候通常不典型，難以鑒別。急、慢性咽炎患者也可出現(xiàn)咳嗽癥狀，其中過敏性咽炎可引起刺激性嗆咳，主要為干咳，痰液少或幾乎沒有，還會有咽部異物感和干癢感；細菌感染引起的咽炎咽喉部分泌物增多，可引起咳嗽、咳黏稠痰液。鼻后滴漏綜合征患者鼻腔炎癥部位的膿性分泌物經后鼻孔倒流入咽部，可引起陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽、咳痰。耳鼻喉科中引起頭痛的常見疾病包括鼻腔阻塞性病變，如急、慢性鼻竇炎，其引起的頭痛以一側頭痛為主，伴長期鼻塞。急性鼻竇炎引起的頭痛可有明確部位，多位于鼻竇所在區(qū)域且時間有一定的規(guī)律性，如急性額竇炎為早晨重、下午緩解、晚上消失，急性上頜竇炎為上午輕、下午重。呼吸困難可出現(xiàn)在急性會厭炎、聲帶腫物等耳鼻喉科疾病中。嚴重的急性會厭炎因會厭腫脹阻塞聲門，可引起急性呼吸困難，同時伴有咽喉部劇烈疼痛。另外，聲帶巨大腫物也可因腫物阻擋聲門引起漸進性呼吸困難，同時可伴有聲嘶。由于COVID-19開始的時候癥狀往往不典型，難以與耳鼻喉科疾病相鑒別。因此需要行病毒相關的檢測以與耳鼻喉科相關疾病鑒別。

2 COVID-19在耳鼻喉的表現(xiàn)及其與耳鼻喉科相關疾病的鑒別

2.1 鼻塞、流涕 少數COVID-19患者可出現(xiàn)鼻塞、流涕癥狀，一般為輕癥患者，多流清涕［1］。病毒在侵犯上呼吸道時引起鼻腔黏膜局部炎癥，具有舒血管作用的炎癥介質和緩激肽的產生使得鼻腔充血，肥大細胞可釋放組胺，刺激副交感神經產生乙酰膽堿，作用于鼻腺體引起分泌物增多。所以，SARACoV-2在侵犯人體呼吸道后患者可出現(xiàn)鼻塞、流涕癥狀。

在耳鼻喉科中，鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉均可出現(xiàn)鼻塞、流涕癥狀。慢性鼻炎多為黏液性鼻涕；過敏性鼻炎流清水涕，且伴鼻癢、打噴嚏，多呈季節(jié)性發(fā)作；慢性鼻竇炎多為黏液膿性分泌物，伴鼻塞；鼻息肉可流清水涕，感染時可流膿涕，伴鼻塞、頭昏，通過鼻內鏡及鼻竇CT檢查可發(fā)現(xiàn)病灶并與COVID-19相鑒別。

2.2 咽痛 咽痛為COVID-19的表現(xiàn)之一。唐光孝等［5］對83例COVID-19患者的統(tǒng)計中，咽痛發(fā)生率為16.9%。COVID-19患者早期一般不出現(xiàn)咽痛，且癥狀較輕微。咽痛的出現(xiàn)是病毒感染急性炎癥期的表現(xiàn)，可能是由炎癥介質前列腺素和緩激肽對氣道和咽部感覺神經末梢的刺激導致。

耳鼻喉科常見病急性化膿性扁桃體炎、急性會厭炎均可出現(xiàn)咽痛，表現(xiàn)為咽部劇痛，不敢吞咽，可有唾液外流，體格檢查時可見紅腫的扁桃體或會厭。急性喉炎引起的咽痛在發(fā)聲時加重，但不妨礙吞咽。這些耳鼻喉科疾病多由細菌感染引起，行分泌物細菌培養(yǎng)可與COVID-19的病毒感染相鑒別。

2.3 嗅覺功能障礙 歐洲一項多中心研究顯示，有的COVID-19患者會產生嗅覺功能障礙，且臨床治愈患者的短期嗅覺恢復率為44.0%［6］。KEYHAN等［7］認為，嗅覺功能障礙可能歸因于SARA-CoV-2感染引起的嗅覺神經和三叉神經損傷；或由于病毒流行期間，人們過度接觸化學品和消毒劑所致，但其具體機制需要進一步探究。

在耳鼻喉科中，因病毒感染所引起的嗅覺改變較為常見，許多病毒可能通過鼻黏膜的炎癥反應和鼻溢的發(fā)展導致嗅覺功能障礙。另外，耳鼻喉科常見病如鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、鼻竇腫瘤、鼻甲肥大、鼻腔慢性肉芽腫等患者均可出現(xiàn)嗅覺功能障礙，其原因是鼻腔病變所致鼻塞阻礙含有嗅素的氣流達到嗅裂。萎縮性鼻炎患者嗅區(qū)黏膜萎縮，嗅細胞及纖毛萎縮，對氣味敏感度降低；且其鼻黏膜黏液分泌不足，嗅素顆粒無法在嗅腺區(qū)溶解，也不能有效刺激嗅細胞產生嗅覺。耳鼻喉科常見病的嗅覺功能障礙多有原發(fā)病灶存在，嗅覺改變所需時間較長，可以與COVID-19的短時間發(fā)病相鑒別。

2.4 味覺功能障礙 除了嗅覺功能障礙外，文獻報道中也提到了COVID-19患者出現(xiàn)的味覺功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，SARA-CoV-2除了侵犯呼吸系統(tǒng)以外，還可能侵犯中樞神經系統(tǒng)，導致相應感覺的缺失，且在病情得到控制后，嗅覺和味覺功能障礙一般可逐步緩解［6］。

由于鼓索神經的內臟感覺纖維支配舌前2/3的味覺，所以當病變累及鼓索神經時可有味覺的異?；騿适АＴ诙萍膊≈校悹柮姘c和膽脂瘤型中耳炎等疾病在侵及鼓索神經時可出現(xiàn)味覺改變，但由于病變往往位于一側，味覺的異常也常限于一側且可被對側代償。這種味覺功能障礙僅作為伴隨癥狀，患者主要因為面癱或耳部癥狀就診，而COVID-19味覺功能障礙的患者無耳部的原發(fā)病變。

2.5 吞咽困難 LECHIEN等［6］的多中心研究顯示，患者出現(xiàn)吞咽困難的癥狀與COVID-19有一定相關性，表現(xiàn)為無咽下困難的吞咽梗阻感。除吞咽困難外，還有部分患者描述為咽部異物感、咽喉干燥感等［8］。咽部感覺神經和運動神經主要來自咽后壁的咽叢，其中含有迷走神經、副神經、舌咽神經等多重神經的分支。由于咽部神經支配十分豐富，所以極為敏感，吞咽困難可能為炎癥刺激導致的患者咽喉部不適表現(xiàn)。

在耳鼻喉科常見病中，慢性咽炎、反流性食管炎可表現(xiàn)為咽部異物感、吞咽困難，這些癥狀大多是長期胃酸反流，刺激喉部黏膜導致的慢性炎癥所致。對慢性咽炎、反流性食管炎行纖維喉鏡檢查時可見喉部黏膜慢性彌漫性充血，杓間區(qū)、環(huán)后區(qū)水腫，黏膜肥厚。下咽部及食管腫瘤可出現(xiàn)明顯吞咽困難、吞咽梗阻感，通過喉鏡及食管鏡可明確是否有腫瘤。2.6 眩暈/頭暈 DAI等［9］提出，COVID-19患者中會出現(xiàn)眩暈等少見癥狀，可能與內耳供血不足有關；HUANG等［10］的研究數據中也提到了COVID-19患者出現(xiàn)頭暈癥狀。COVID-19患者可能因發(fā)熱引起頭暈，原因可能是炎癥介質對中樞神經系統(tǒng)的刺激；由于發(fā)熱導致的局部血管擴張所致大腦供血不足也可引起頭暈。另外，中度、重癥COVID-19患者因血氧飽和度下降，也可出現(xiàn)頭暈癥狀。

眩暈是常見的耳內科疾病之一，多由前庭損傷、前庭功能障礙引起，包括良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經炎、梅尼埃病、前庭性偏頭痛等?；颊哐灠l(fā)作時可感到天旋地轉、走路不穩(wěn)、視物模糊，且可伴有耳悶堵感、耳鳴及聽力下降等癥狀。

綜上所述，COVID-19有許多臨床表現(xiàn)與耳鼻喉科相關疾病頗為相似，這就導致了耳鼻喉科存在大量與COVID-19癥狀相似的患者。醫(yī)院一般會把有疑似COVID-19癥狀的患者轉到發(fā)熱門診，排除后再次分流入耳鼻喉科。這時，假陰性患者以及在發(fā)熱門診由于防護不當接觸了SARA-CoV-2的患者就有可能造成病毒的傳播。耳鼻喉科的門診診療工作需要檢查口腔、鼻腔、咽腔，需要使用壓舌板、前鼻鏡、間接喉鏡、電子喉鏡、鼻內鏡等器械進行檢查，且患者在接受檢查時可能引起刺激性咳嗽、打噴嚏。如果防護不當，產生的飛沫和氣溶膠很容易造成耳鼻喉科醫(yī)務人員感染。所以，耳鼻喉科相較于其他科室，門診防護的重要性更加突出。這就更需要耳鼻喉科醫(yī)務工作者熟練掌握COVID-19臨床表現(xiàn)與耳鼻喉科相關疾病的鑒別，以便對前來就診的患者進行初步識別。另外，目前對于COVID-19耳鼻喉癥狀的報道大部分采集對象為輕癥患者，而中、重癥患者的耳鼻喉癥狀仍需要更多、更深入的研究去明確。