王希波，王麗

濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041

子宮頸癌發(fā)病率和病死率均居于全球女性惡性腫瘤的第4位［1］，高危人乳頭狀瘤病毒（HR-HPV）的持續(xù)感染是子宮頸癌及癌前病變的關(guān)鍵因素［2］。研究發(fā)現(xiàn)，HPV感染有兩個(gè)年齡高峰：15～24歲、大于54歲［3］。目前我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，出現(xiàn)了第二個(gè)HPV感染高峰［4］，且絕經(jīng)后子宮頸癌具有發(fā)現(xiàn)晚、臨床分期晚、疾病預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)。因此，絕經(jīng)后女性的子宮頸癌篩查不容忽視，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)對(duì)防治子宮頸癌有重要價(jià)值。目前，液基細(xì)胞檢查（TCT）是診斷子宮頸病變的有效方法。但由于絕經(jīng)后雌激素降低引起子宮頸上皮細(xì)胞萎縮、生理性形態(tài)改變等特點(diǎn)，面對(duì)許多性質(zhì)不明的細(xì)胞學(xué)異常結(jié)果如未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS），是隨診還是觀察，需要進(jìn)一步的檢查來輔助判斷。HR-HPV DNA臨床常被用于早期子宮頸癌篩查，但不能分辨病毒是一過性感染還是持續(xù)性感染，其預(yù)測(cè)子宮頸病變存在局限。HPV E6/E7 mRNA代表致癌基因的活動(dòng)狀態(tài)，可用于評(píng)估子宮頸病變的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后評(píng)價(jià)［5-6］。本研究旨在評(píng)價(jià)HPV E6/E7 mRNA在絕經(jīng)后ASCUS分流中的診斷效能，從而為這一特殊群體子宮頸病變的早期診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)濰坊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2016年1月—2018年12月就診于濰坊市人民醫(yī)院婦科且TCT結(jié)果為ASCUS的絕經(jīng)后患者196例，年齡49～67（54.7± 7.2）歲，絕經(jīng)年限1～19（8.3±7.7）年，均簽署知情同意書。排除既往有子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）或?qū)m頸癌病史、子宮頸手術(shù)史者，有自身免疫疾病或正在接受免疫抑制治療者，3 d內(nèi)有陰道用藥或陰道沖洗者。

1.2 HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)方法取樣：用陰道窺器充分暴露子宮頸，棉簽拭去子宮頸口多余的分泌物；將一次性取樣器插入子宮頸管，順時(shí)針方向輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)5～10圈；收集子宮頸管、子宮頸移行帶及子宮頸表面的細(xì)胞，置于特制的保存液中。HR-HPV DNA檢測(cè)：采用PCR體外擴(kuò)增和DNA反向點(diǎn)雜交相結(jié)合的方法，先利用HPV的基因特點(diǎn)設(shè)計(jì)特異引物，擴(kuò)增出23種HPV基因型目的片段（包括17種高危型和6種低危型），再將擴(kuò)增產(chǎn)物與固定在膜條上的分型探針進(jìn)行雜交，根據(jù)雜交信號(hào)的有無來判斷HPV是否感染；試劑盒購自凱普生物公司基因檢測(cè)，可檢測(cè)23種HPV亞型，包括17種HR-HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82）和6種低危型HPV（6、11、42、43、44、81）。HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)：標(biāo)本采集后先進(jìn)行離心、裂解細(xì)胞、配置檢測(cè)緩沖液、雜交捕獲E6/E7、放大信號(hào)、底物發(fā)光反應(yīng)等一系列步驟，然后放入河南科蒂亞公司Quanti VirusTM診斷試劑盒及冷光儀進(jìn)行檢測(cè)。陰性：E6/E7＜1.0，無拷貝數(shù)值；陽性：E6/E7≥1.0，拷貝的數(shù)值由儀器自動(dòng)讀數(shù)。

1.3 陰道鏡檢查及活檢方法 采用電子陰道鏡放大10～40倍下觀察，于醋白及碘試驗(yàn)異常處行子宮頸多點(diǎn)活檢術(shù)；如鏡下未見明顯異常，則于3、6、9、12點(diǎn)位分別取材并同時(shí)行子宮頸管搔刮。所取組織送病理學(xué)檢查，病理檢查結(jié)果分為慢性子宮頸炎、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和子宮頸癌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用例或百分比描述，以子宮頸活檢或子宮頸管搔刮的組織學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，子宮頸炎及CINⅠ提示病理陰性，CINⅡ及以上提示病理陽性，兩種方法的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)后ASCUS患者HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)及病理檢查結(jié)果 陰道鏡檢查及活檢結(jié)果，慢性子宮頸炎126例、CINⅠ26例、CINⅡ21例、CINⅢ16例、子宮頸癌7例；HR-HPV DNA陽性102例，其中慢性子宮頸炎43例、CINⅠ18例、CINⅡ19例、CINⅢ15例、子宮頸癌7例；HPV E6/E7 mRNA陽性72例，其中慢性子宮頸炎19例、CINⅠ13例、CINⅡ18例、CINⅢ15例、子宮頸癌7例。

2.2 HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)在絕經(jīng)后ASCUS分流中的診斷效能比較 在152例子宮頸病變病理陰性患者中，HR-HPV DNA陽性61例，而HPV E6/E7 mRNA陽性32例；在44例子宮頸病變病理陽性患者中，HR-HPV DNA陽性41例，HPV E6/E7 mRNA陽性40例。HPV E6/E7 mRNA診斷病理陽性患者的靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值與HR-HPV DNA差別不大，而特異度高于HR-HPV DNA（P＜0.05）。見表1。

3 討論

子宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)相對(duì)緩慢的過程，要經(jīng)歷數(shù)年至10余年，預(yù)防的關(guān)鍵是通過高效的篩查，盡早確診并能有效治療癌前病變，減少其發(fā)生。隨著人口老齡化的迅速發(fā)展，絕經(jīng)期人群日益龐大。已有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，我國絕經(jīng)后女性由于各種原因造成子宮頸癌篩查過程中中晚期浸潤癌多見［7］。積極的早期篩查并進(jìn)行干預(yù)可以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的效果。

表1 HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA診斷絕經(jīng)后ASCUS子宮頸病變病理陽性的效能比較（%）

TCT是目前子宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的主要檢查方法，其有效性、實(shí)用性已得到廣泛認(rèn)可。ASCUS是臨床醫(yī)生最難判斷的診斷結(jié)果，可以由各種原因引起，主要包括炎癥反應(yīng)、子宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、癌前病變，異常細(xì)胞程度不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)等，但發(fā)生子宮頸高級(jí)別病變甚至子宮頸癌的概率較低。如何分流ASCUS，目前國際國內(nèi)均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床處理比較棘手。而絕經(jīng)后婦女由于體內(nèi)雌激素水平降低導(dǎo)致子宮頸上皮細(xì)胞萎縮，生理性形態(tài)發(fā)生改變及慢性炎癥的增加，導(dǎo)致子宮頸細(xì)胞發(fā)生異型性改變，ASCUS檢出率較未絕經(jīng)婦女明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性ASCUS轉(zhuǎn)歸為子宮頸高級(jí)別病變和子宮頸癌的概率明顯高于未絕經(jīng)女性，如何正確處理絕經(jīng)后女性的ASCUS，是臨床上一個(gè)亟需解決的問題。

子宮頸癌作為惟一明確病因的惡性腫瘤，HRHPV感染為其主要病因，但子宮頸HPV感染常為一過性，有90%的感染者在8～24個(gè)月內(nèi)自然清除［8-9］，而HR-HPV持續(xù)感染是子宮頸癌發(fā)生的主要原因，真正HPV陰性的高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）或者子宮頸癌極為罕見［10］。臨床檢測(cè)的HPV DNA僅能提示是否有HPV感染，不能區(qū)分是持續(xù)性感染還是暫時(shí)的無意義感染。美國一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)為ASCUS的患者中，HR-HPV DNA分型檢測(cè)CIN及以上的敏感度為96.3%，其中真正需要陰道鏡檢查和子宮頸活檢的患者僅56.1%［11］。這說明其特異度不高，可能造成過度診斷、過度治療，不適合用HPV DNA進(jìn)行分流。

當(dāng)HPV的DNA被整合到人體宿主細(xì)胞時(shí)，E6、E7被大量復(fù)制，代表致癌基因的活動(dòng)狀態(tài)；所以，HPV E6/E7 mRNA的檢測(cè)可以剔除那些一過性的游離感染，更有助于判斷子宮頸癌前病變的進(jìn)展情況。有研究發(fā)現(xiàn)，HPV E6/E7 mRNA在年輕女性ASCUS及輕度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）中篩查子宮頸高級(jí)別病變的特異度及陽性預(yù)測(cè)值均高于HR-HPV DNA，能對(duì)ASCUS患者進(jìn)行有效分流，避免了過度診斷和潛在的過度治療［12］。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)ASCUS中HSIL及子宮頸癌的靈敏度與HPV DNA檢測(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而特異度明顯高于HPV DNA檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13］。本研究在絕經(jīng)后女性中也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，即HPV E6/E7 mRNA在ASCUS中對(duì)于診斷子宮頸高級(jí)別病變及子宮頸癌的特異度高于HR-HPV DNA，診斷效能更高，能把更多無進(jìn)展性病變重新歸入常規(guī)的篩查程序中，減少不必要的陰道鏡及子宮頸活檢。這樣處置可以減少漏診子宮頸高級(jí)別病變的風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)后續(xù)隨訪監(jiān)測(cè)，且避免過度治療，對(duì)后續(xù)治療及隨訪有指導(dǎo)意義，但需要前瞻對(duì)照研究繼續(xù)論證。

綜上所述，在絕經(jīng)后婦女ASCUS患者中，HPV E6/E7 mRNA可以作為輔助分流診斷子宮頸高級(jí)別病變的有效檢測(cè)手段，并在一定程度上評(píng)估HRHPV的致瘤性，為臨床醫(yī)生提供了比HPV DNA更有預(yù)測(cè)價(jià)值的檢測(cè)結(jié)果。HPV E6/E7 mRNA可以有效提高ASCUS中子宮頸高級(jí)別病變的檢出率，降低漏診率，分流ASCUS患者并指導(dǎo)隨訪和治療；可以增加高級(jí)別病變的檢出率，減少患者等待重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查的心理焦慮和不必要的陰道鏡檢查［14-15］，并指導(dǎo)后續(xù)隨訪及治療，在早期子宮頸高級(jí)別病變篩查中有重要的臨床價(jià)值。