涂洋，劉相臣，劉中華，范志強

河南大學人民醫(yī)院，鄭州450003

尿道狹窄是泌尿系統常見病，多見于男性，而女性尿道狹窄（FUS）臨床上較為少見，發(fā)病率約為0.19%［1］。盡管FUS發(fā)生率很低，但其病情遷延造成的危害極大。患者起初表現為尿線變細、排尿時間延長、排尿費力及尿痛等下尿路梗阻表現，隨著病情進展，逐漸出現膀胱殘余尿量增多、尿道或膀胱憩室、尿潴留、反復發(fā)作的尿路感染等，嚴重時可繼發(fā)上尿路積水甚至慢性腎功能不全、尿毒癥等嚴重并發(fā)癥。創(chuàng)傷性因素（骨盆骨折尿道損傷）是國內FUS的首要病因，其他病因包括醫(yī)源性、感染性、外陰硬化性苔蘚樣變性、特發(fā)性、先天性、產傷等［2］。近年來，尿道狹窄的治療取得很大進展，對于男性尿道修復與重建已獲得良好效果，然而關于FUS的診療經驗甚少，其治療缺乏相關共識及指南。由于女性尿道解剖結構和生理功能的特殊性，在手術方式的選擇上和替代尿道成形材料的使用上與男性尿道狹窄的治療有一定不同［3］，具體治療方式應根據FUS的病因、部位、長度、瘢痕化程度、局部帶蒂組織發(fā)育情況及患者個體性因素等情況綜合考慮。目前臨床治療FUS的手術方式包括腔內手術和開放性手術，腔內手術包括尿道擴張術（UD）和直視下尿道內切開術（DVIU），開放性手術包括帶蒂皮瓣尿道成形術、游離組織移植物尿道成形術、尿道端端吻合術及組織工程化材料尿道成形術?，F就近年來FUS的外科手術方式綜述如下。

1 腔內手術

1.1 UD UD是早期治療FUS最常用的方法。UD通過將狹窄段尿道強行撐開，尿道黏膜重新愈合的方式恢復尿道通暢性，在短期內可有效改善排尿困難癥狀，但擴張的同時也帶來新的創(chuàng)傷和瘢痕愈合，術后狹窄復發(fā)率高［4］。OSMAN等［5］對107例FUS患者行UD治療，術后平均隨訪43個月，總體成功率約47%；其中無尿道擴張史者的成功率為58%，既往有尿道擴張史者的成功率僅為27%。這表明在尿道擴張失敗后，二次擴張不太可能成功，反而容易使狹窄進一步惡化。臨床上，對于狹窄段<1 cm的女性膜狀尿道中段狹窄且周圍無顯著瘢痕增生或瘢痕較柔軟的患者，UD可作為初次治療，且狹窄段越短，手術效果越好。因此，應嚴格把握UD的適應證和操作手法，避免不當的UD引起醫(yī)源性損傷［6］。

1.2 DIVU DIVU是指直視下經尿道用冷刀或各類型激光將狹窄段瘢痕放射狀切開以解除尿道梗阻的方式，具有安全、簡便、微創(chuàng)、住院時間短等優(yōu)點。其術后近期效果明顯，但由于不能將瘢痕組織切除，長期隨訪狹窄復發(fā)率較高［6］。

相比于開放性尿道成形術，腔內手術治療FUS具有操作簡單、出血較少、安全性相對較高、住院時間短等優(yōu)勢，但其高復發(fā)率及并發(fā)癥也不容忽視［7］。如果腔內治療后短時間內復發(fā)，那么重復的腔內治療很可能是姑息性而不是治愈性［8］。多次腔內治療可致正常尿道腔局部纖維化、瘢痕重疊增生甚至出現局部瘢痕的“骨化”，增加尿道海綿體損傷及纖維化加重的風險，引起假道、瘺道、長段狹窄或多段多處狹窄等醫(yī)源性損傷，增加后期重建尿道手術的復雜性［9］。因此，對于狹窄段較短的膜狀狹窄，腔內手術可作為初次治療；如果腔內治療后復發(fā)，則不建議重復腔內治療，而宜擇期行開放性尿道成形術。對于長段尿道狹窄或合并陰道嚴重創(chuàng)傷、膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺等復雜性FUS，開放性尿道成形術仍是最佳的治療方式。

2 開放性手術

2.1 局部帶蒂皮瓣尿道成形術 局部帶蒂自體組織是開放性尿道成形術治療FUS的首選材料，但對于外陰硬化性苔蘚樣變性引起的FUS治療效果較差［10］。目前臨床常用的帶蒂皮瓣包括陰道壁皮瓣、陰唇皮瓣、外陰部皮膚島狀皮瓣等。

2.1.1 局部帶蒂陰道壁黏膜皮瓣尿道成形術 陰道壁黏膜為非角化復層鱗狀上皮組織且無腺體，大量橫行黏膜皺襞使其具有更好的延展性，較符合尿道黏膜結構特點，多用于陰道條件好的成年女性遠段及中段尿道狹窄的治療。ROMERO-MAROTO等［11］報道，9例FUS患者行帶蒂陰道壁黏膜皮瓣尿道成形術治療，平均最大尿流率由術前的6.8 mL/s增加至21 mL/s，術后平均隨訪80個月未出現狹窄復發(fā)及尿失禁。

2.1.2 局部帶蒂陰唇或外陰皮膚皮瓣尿道成形術 陰唇皮膚為濕性皮膚，具有取材方便、創(chuàng)傷小、血供佳、無毛發(fā)、有彈性、術后美觀的優(yōu)點，是未成年女性尿道狹窄修復的優(yōu)質材料。陶婷婷等［12］采用陰唇帶蒂皮瓣尿道背側嵌入擴大尿道成形術治療14例女性遠端尿道狹窄，狹窄長度0.5～1.0 cm，術后1、6、12個月時復查最大尿流率、生活質量指數評分及IPSS評分均較術前明顯好轉，隨訪12個月無尿失禁及狹窄復發(fā)。對于外生殖器尚未發(fā)育的女童尿道狹窄，可取的陰唇皮瓣難以滿足尿道重建所需材料，此時可取外陰部皮膚島狀皮瓣作為修復材料［13］。若FUS合并陰道嚴重創(chuàng)傷、膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺等情況時，陰道瘢痕形成致陰道狹窄甚至閉鎖，尿液流出受阻使陰道近端積液，對于這種陰道遠端嚴重狹窄致陰道近端積液的FUS患者，亦可采用這種近端擴大的陰道壁皮瓣以重建尿道和陰道。徐月敏等［14］報道，3例骨盆骨折后外傷性陰道狹窄女童，行帶蒂外陰部皮瓣擴大狹窄的陰道遠端，獲得較滿意療效。

2.2 自體組織游離移植物尿道成形術 自體組織游離移植物是尿道重建手術的常用材料，可選用口腔黏膜和膀胱黏膜等游離移植物以及離斷的陰道壁黏膜、陰唇及外陰皮膚等。

2.2.1 口腔黏膜尿道成形術 口腔黏膜具有與尿道黏膜環(huán)境相近、取材便利、抗感染力強、易血管化、良好的延展性、無毛發(fā)生長等優(yōu)點，是目前臨床最常用的游離移植物，尤其是外陰硬化性苔蘚樣變性患者良好的尿道成形材料。HAMPSON等［15］對平均狹窄長度2.1 cm、平均狹窄口徑為F11的39例FUS患者行背側頰黏膜移植尿道成形術，術后平均隨訪33個月，手術成功率約77%。SPILOTROS等［16］對14例FUS患者行頰黏膜移植物尿道成形術治療，平均隨訪36.5個月，術后平均尿流率16.2 mL/s；1例患者術后28個月復發(fā)，經尿道擴張治療后治愈，手術成功率為93%。多項研究表明，口腔黏膜移植物尿道成形術治療FUS具有較高的治愈率，長期隨訪手術效果良好，適用于會陰部局部瘢痕嚴重增生、外生殖器發(fā)育不良及外陰硬化性苔蘚樣變性患者的尿道修復。

2.2.2 膀胱黏膜尿道成形術 對于嚴重外傷致骨盆骨折尿道損傷、尿道癌根治術后、先天性畸形（如膀胱外翻尿道缺如）等廣泛性尿道狹窄或閉鎖患者的治療，除保守尿流改道外（恥骨上膀胱穿刺造瘺術），重建新尿道是最理想的治療方式。因全段尿道無正常的解剖結構，此類患者需行全段尿道重建術，盡管女性外陰部帶蒂皮瓣或游離移植物可提供豐富的重建組織材料，然而全尿道的修復與重建不僅要考慮重建尿道材料量的來源問題，更重要的是在達到尿道解剖結構重建的同時追求生理功能的恢復。單純的皮瓣或游離移植物重建全段尿道不具備良好的控尿功能，術后極易出現尿失禁的并發(fā)癥，因此重建全尿道材料的選擇至關重要［9］。膀胱黏膜為濕性黏膜，同時具有血供佳、延展性好、取材方便、易愈合、易血管化等優(yōu)點，尤其是膀胱壁纖維α受體且有良好的括約功能，這是外生殖器帶蒂皮瓣和口腔黏膜移植物無法替代的［9］。因此，膀胱壁瓣卷管全段尿道成形術對女性全段尿道閉鎖或缺失的患者不失為一種可取的治療手段。TANAGHO等［17］在1976年首次提出采用膀胱壁瓣治療全尿道閉鎖或缺如患者。徐月敏等［18］在此術式上進一步改良，將膀胱頸部向膀胱前頂壁游離長寬適宜的膀胱壁瓣后作橫斷，再行卷管法重建全尿道；對11例患者平均隨訪38個月，術后1例發(fā)生尿道外口狹窄，后期行外陰局部帶蒂皮瓣尿道外口成形術，術后排尿通暢；3例出現壓力性尿失禁行尿道吊帶術得以治愈，術后患者平均尿流率為17 mL/s。

與男性尿道狹窄的治療類似，局部帶蒂皮瓣和游離移植物均可通過腹側或背側兩種方式嵌入尿道。對于尿道閉鎖患者的治療，在充分切除閉鎖段尿道及周圍瘢痕組織后可行局部皮瓣或游離移植物完全替代尿道成形術（管狀尿道）；對于尿道腔尚存者，可基于尿道板行不切除狹窄段瘢痕組織的皮瓣腹側或背側加蓋補片法擴大尿道腔尿道成形術，其中腹側補片法操作簡單，便于游離并暴露尿道，因此臨床醫(yī)師較易學習掌握。但研究發(fā)現，經腹側補片法重建尿道的患者易發(fā)生尿失禁、尿道陰道瘺、尿道憩室等情況［19］。對此，TSIVIAN等［20］基于男性陰莖局部皮瓣或游離移植物鑲嵌技術治療男性尿道狹窄的方式，首次將背側補片法應用于FUS，打破了背側補片法易損傷尿道括約肌復合體及陰蒂血管神經束的傳統觀念，由陰蒂海綿體組織為重建尿道提供強大的機械支撐和局部移植血管形成，可最大程度地降低并發(fā)癥發(fā)生的風險，并提供更具生理性的尿道重建。

2.3 尿道端端吻合術 尿道端端吻合術是男性后尿道狹窄或閉鎖治療的經典術式，是將狹窄段尿道及周圍瘢痕組織徹底切除，充分游離遠近端正常尿道，進行黏膜對黏膜的端對端無張力吻合，以重建尿道的連續(xù)性。其用于FUS治療的文獻報道甚少。XU等［13］對4例狹窄段<0.5 cm的FUS患者行尿道端端吻合術，術后平均隨訪42個月未見復發(fā)，2例能完全控尿，2例有輕度壓力性尿失禁表現。PATIL等［21］借助順行膀胱鏡來識別近端尿道盲端，并確保之間準確的吻合。臨床上，尿道端端吻合術在FUS中應用較少，考慮女性尿道較短的因素，尿道端端吻合術并非FUS治療術式的理想選擇。

2.4 組織工程化材料尿道成形術 帶蒂皮瓣及游離移植物用于FUS治療已獲得較好的效果，但部分患者因外陰硬化性苔蘚樣變性、局部組織瘢痕化嚴重、外生殖器發(fā)育不良、口腔黏膜相關疾病或既往多次手術史等情況，使可取的帶蒂皮瓣及游離移植物難以滿足尿道修復所需材料。近年來，尿道組織工程技術逐漸興起，制作出能替代狹窄段尿道的組織工程化材料成為近年研究熱點［22］。

目前用于臨床修復尿道的組織工程化材料主要是單純支架材料和種子細胞復合支架材料。支架材料不僅能為種子細胞生長起到定位及定向的作用，而且可為再生的組織提供機械支撐，使器官按預定的方式生長，還可通過生物活性標記物調節(jié)細胞功能來誘導組織工程尿道重建［23］。其中小腸黏膜下脫細胞基質已被FDA批準用于臨床治療。研究顯示，單純支架材料重建尿道適用于有健康尿道床的短段尿道狹窄的修復（補片法）［24］。細胞復合支架材料在大量動物實驗中顯示出良好的效果，被認為是管狀尿道替代修復的較好選擇。組織工程化材料尿道成形術在男性尿道狹窄中已進入臨床試驗治療，但該技術在FUS治療中的應用尚無相關報道。

FUS是泌尿外科頗為棘手的疾病之一。目前尚無高質量證據支持何種術式是治療FUS的最佳選擇，臨床診療中為患者選擇適宜的術式和良好的替代尿道成形材料是泌尿外科努力探索的方向。隨著手術方式不斷更新和優(yōu)化，臨床醫(yī)生應在具備豐富的尿道修復重建手術經驗的基礎上，結合FUS的病因、部位、長度、瘢痕化程度、周圍組織質量、手術相關并發(fā)癥及患者意愿等綜合情況，為患者提供最適宜的手術方案，以達到尿道解剖結構重建并自主控尿功能恢復的理想治療效果。