薛慶，張俊蘭

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院，天津301700

視盤水腫和視乳頭水腫在臨床工作中十分常見，是視神經(jīng)炎、視盤血管炎、前部缺血性視神經(jīng)病變等眼底疾病的主要體征，同時(shí)也是發(fā)現(xiàn)一些危及生命的全身性疾病如顱內(nèi)占位性病變、自身免疫性疾病、惡性高血壓等的重要線索［1-2］。經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師可以在直接眼底鏡下發(fā)現(xiàn)中重度視盤水腫，然而對(duì)于輕度視盤水腫的發(fā)現(xiàn)及其與假性視盤水腫的鑒別存在一定困難。此時(shí)定性及定量分析視盤則需要借助光學(xué)相干斷層掃描（OCT）。OCT可以對(duì)視盤周圍區(qū)域視網(wǎng)膜總厚度（TRT）及視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度（RNFLT）進(jìn)行測量，當(dāng)視盤水腫時(shí)，TRT和RNFLT會(huì)增加。目前，有關(guān)視盤水腫的研究多集中于視盤周圍區(qū)域TRT及RNFLT的研究［3］，其中TRT測量的是自內(nèi)界膜到Bruch膜的厚度，RNFLT測量的是內(nèi)層視網(wǎng)膜中神經(jīng)纖維層厚度。對(duì)于部分中重度甚至輕度的視盤水腫，OCT的光學(xué)信號(hào)穿透能力明顯減弱，加之視網(wǎng)膜變形，通過3D環(huán)形掃描視盤周圍獲得RNFLT的準(zhǔn)確值較困難，因此TRT成為一項(xiàng)重要的評(píng)估指標(biāo)，而視盤周暗區(qū)面積（cpDA）很少有人研究。本研究采用頻域光學(xué)相干斷層掃描（SD-OCT）觀察視盤水腫患者視盤部相關(guān)參數(shù)的改變，為視盤水腫的定性和定量診斷及評(píng)估尋找新方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集自2015年6月—2019年12月來我院眼科就診的視盤水腫患者62例（90眼），男32例（48眼）、女30例（42眼），年齡45～77歲。其中由前部缺血性視神經(jīng)病變（AION）導(dǎo)致的視盤水腫40例（48眼），顱內(nèi)占位性病變（ISOL）導(dǎo)致的視盤水腫22例（42眼）。患者均經(jīng)眼底照相、眼底熒光血管造影等檢查確診為彌散性全視盤水腫，完善頭顱核磁共振平掃以確定是否合并顱內(nèi)占位性病變。視盤水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：視盤邊界不清，充血隆起，生理凹陷變淺或消失，眼底熒光血管造影出現(xiàn)視盤熒光素滲漏，晚期可出現(xiàn)視盤熒光素著染。視盤水腫程度依據(jù)Modified Frisén［3］標(biāo)準(zhǔn)，分為輕度22例、中度16例、重度24例。排除標(biāo)準(zhǔn)：玻璃體牽拉視盤、視盤玻璃疣、高度遠(yuǎn)視等假性視盤水腫、視網(wǎng)膜動(dòng)脈、靜脈阻塞造成視盤水腫；局部缺血性視盤水腫；既往曾行視網(wǎng)膜光凝術(shù)及內(nèi)眼手術(shù)；屈光間質(zhì)明顯混濁。另選取年齡、性別相匹配的健康志愿者90例（90眼）作為對(duì)照組，男39例（39眼）、女51例（51眼），年齡46～72歲。排除有內(nèi)眼疾病、曾行內(nèi)眼手術(shù)、屈光間質(zhì)明顯混濁者，隨機(jī)選取一眼進(jìn)行SD-OCT檢查。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有受試者簽署知情同意書。

圖1 同一視盤水腫患者SD-OCT視盤區(qū)多層精細(xì)斷層平掃（厚度地形圖模式）

1.2 SD-OCT檢查方法 由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查技師操作海德堡頻域光學(xué)相干斷層掃描儀，儀器光源為波長820 nm的紅外光，在暗室自然瞳孔下，采用坐立位對(duì)視盤區(qū)進(jìn)行精細(xì)多層斷層水平掃描。①TRT測量：在厚度地形圖模式下測量視盤TRT。橫向以視盤血管上下分支處劃參考線（見圖1A），縱向以兩側(cè)Bruch膜末端中點(diǎn)劃參考線（見圖1B），以兩線交點(diǎn)為中心，測量上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)四個(gè)方向的TRT平均值，每眼測量3次取平均值，在厚度地形圖模式下獲得直徑3 mm范圍內(nèi)的TRT。②RNFLT測量：患者閉目休息5 min后，采用SD-OCT自帶軟件系統(tǒng)3D環(huán)掃模式掃描視盤周圍，根據(jù)掃描結(jié)果得出程序設(shè)定的直徑3.4 mm處視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層參數(shù)，每眼連續(xù)測量3次取平均值，獲取RNFLT入組，排除標(biāo)準(zhǔn)為掃描標(biāo)記線與3D環(huán)形掃描影像邊界失真者。③視盤周暗區(qū)面積（cpDA）測量：使用SD-OCT自帶的面積分析軟件測量所有入選者視盤部紅外成像的暗區(qū)面積，每眼測量3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均進(jìn)行K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。cpDA與TRT的關(guān)系采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SD-OCT檢查完成情況 視盤水腫組中，全部62例（90眼）完成視盤區(qū)精細(xì)多層斷層水平掃描獲得TRT結(jié)果，49例（72眼）完成視盤周圍3D環(huán)形掃描得到RNFLT測量結(jié)果，排除13例（18眼）中重度視盤水腫者。對(duì)照組中，全部90例（90眼）均順利完成視盤區(qū)精細(xì)多層斷層水平掃描和視盤周圍3D環(huán)形掃描兩項(xiàng)檢查，獲得TRT和RNFLT結(jié)果。

2.2 兩組TRT比較 視盤水腫組上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)TRT均大于對(duì)照組（P均<0.05）。對(duì)照組TRT的上方和下方較大，其次為鼻側(cè)，顳側(cè)最小（P均<0.05）。視盤水腫組TRT的上方最大，其次為下方，再次為鼻側(cè)，顳側(cè)最?。≒均<0.05），見表1。AION與ISOL患者上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)的TRT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），TRT均為上方最大，其次為下方，再次為鼻側(cè)，顳側(cè)最?。≒均<0.05）。見表2。

表1 兩組TRT比較（μm，-x±s）

表2 AION和ISOL患者TRT比較（μm，-x±s）

2.3 兩組RNFLT比較 視盤水腫組上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)RNFLT均大于對(duì)照組（P均<0.05）。對(duì)照組上方和下方RNFLT較大，其次為顳側(cè)，鼻側(cè)最?。≒均<0.05）。視盤水腫組上方和下方RNFLT大于鼻側(cè)和顳側(cè)（P均<0.05）。見表3。

表3 兩組RNFLT比較（μm，-x±s）

2.4 兩組cpDA比較 視盤水腫組和對(duì)照組的cpDA分 別 為12.67（9.46，19.18）、2.28（1.86，2.55）mm2，視盤水腫組cpDA大于對(duì)照組（P<0.05）。AION和ISOL患者的cpDA分別為12.72（9.81，22.14）、11.53（9.44，18.48）mm2，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 cpDA與TRT的相關(guān)性 視盤水腫組cpDA與盤周TRT呈正相關(guān)（上方r=0.783，下方r=0.674，鼻側(cè)r=0.781，顳側(cè)r=0.839；P均<0.05）。對(duì)照組cpDA與上方、下方、顳側(cè)TRT均呈負(fù)相關(guān)（上方r=-0.424，下方r=-0.429，顳側(cè)r=-0.456；P均<0.05），與鼻側(cè)TRT無明顯相關(guān)性（r=0.199，P>0.05）。

3 討論

臨床工作中，由于眼部和中樞病變均有引起視盤水腫的可能，因此發(fā)現(xiàn)視盤水腫對(duì)于指導(dǎo)進(jìn)一步診斷和治療非常重要［4-5］。SD-OCT能夠清晰顯示視網(wǎng)膜的各層結(jié)構(gòu)，可對(duì)視盤水腫進(jìn)行定性及定量分析，目前普遍用于眼科領(lǐng)域。HOYE等［6］報(bào)道，視盤水腫患者的SD-OCT表現(xiàn)為視盤邊緣高度隆起、增粗，不僅有神經(jīng)纖維腫脹表現(xiàn)，同時(shí)視盤區(qū)視網(wǎng)膜層間會(huì)出現(xiàn)液性暗區(qū)增加，重度視盤水腫者甚至?xí)霈F(xiàn)神經(jīng)上皮層和色素上皮層分離，本研究結(jié)果與其一致。

RNFLT測量的是內(nèi)層視網(wǎng)膜中神經(jīng)纖維層厚度，而TRT測量的是自內(nèi)界膜到Bruch膜的厚度。生理情況下，TRT和RNFLT上方和下方較厚，鼻側(cè)和顳側(cè)較??；發(fā)生視盤水腫時(shí)，TRT和RNFLT厚度明顯增加［7］。對(duì)于部分中重度甚至輕度的視盤水腫，通過3D環(huán)形掃描視盤周圍獲得RNFLT的準(zhǔn)確值較困難，本研究在3D環(huán)形掃描神經(jīng)纖維層檢查過程中，因SD-OCT不能精確計(jì)算出RNFLT而排除13例患者。WANG等［8］認(rèn)為，造成不能準(zhǔn)確測量是由于SD-OCT光學(xué)信號(hào)穿透能力明顯減弱以及視網(wǎng)膜變形。SCOTT等［3］認(rèn)為，對(duì)于早期視盤水腫或者鑒別真性和假性視盤水腫，定期追蹤觀察RNFLT可與視盤玻璃疣、假性視盤水腫相鑒別。PALMER等［9］認(rèn)為，極輕度視盤水腫患者RNFLT測量對(duì)視盤水腫的評(píng)估容易漏診［10-11］，可見RNFLT不能作為通用指標(biāo)。本研究對(duì)照組上方和下方較厚，上方和下方差異無差別，其次為顳側(cè)，最薄為鼻側(cè)，這與劉杏等［12］報(bào)道結(jié)果相似，視盤水腫組RNFLT上方和下方大于鼻側(cè)和顳側(cè)，上方和下方差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；鼻側(cè)和顳側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮和SD-OCT測量RNFLT誤差有關(guān)。

TRT既可以體現(xiàn)增厚的神經(jīng)纖維層，也可以反映視網(wǎng)膜層間增加的積液。是評(píng)估視盤水腫的一項(xiàng)重要指標(biāo)［13］。本研究中，所有視盤水腫患者經(jīng)過精細(xì)多層斷層水平掃描視盤均可獲得TRT數(shù)據(jù)。且同一位置還可以追蹤測量，有助于對(duì)治療效果進(jìn)行追蹤評(píng)估。所得3 mm內(nèi)視盤的TRT較3D環(huán)形掃描模式程序設(shè)定的3.4 mm處TRT結(jié)果明顯增大［7］，考慮為相對(duì)靠近視盤中心處視盤水腫更加明顯，而未累及3.4 mm直徑處時(shí)，使用3D環(huán)形掃描模式所得3.4 mm處TRT有漏診的可能。本研究對(duì)照組TRT的上方和下方較厚，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其次為鼻側(cè)，最薄為顳側(cè)。視盤水腫組TRT的上方最厚，其次為下方，再次為鼻側(cè)，最薄為顳側(cè)，其原因有待于進(jìn)一步研究。AION所致視盤水腫和ISOL所致視盤水腫，在TRT測量時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均為TRT的上方最厚，其次為下方，再次為鼻側(cè)，最薄為顳側(cè)，水腫程度并無分別。ISOL所有入組的視盤水腫中20例患者表現(xiàn)為雙眼視盤水腫，也有單眼視盤水腫患者2例，提示臨床首診醫(yī)師當(dāng)發(fā)現(xiàn)視盤水腫患者，需行頭顱影像學(xué)檢查，以免漏診顱內(nèi)占位性病變。

視盤水腫患者的常規(guī)眼底照相表現(xiàn)為視盤邊界不清，充血隆起，生理凹陷變淺或消失。SD-OCT自帶的紅外眼底像呈cpDA增大，原因可能為遮蔽效應(yīng)［14］。MALEM和AYACHIT等［15-16］報(bào)道，炫彩眼底像、紅外像等均較常規(guī)眼底照相利于觀察視盤水腫。本研究視盤水腫患者的cpDA較正常視盤組cp?DA明顯增大，而AION所致視盤水腫與ISOL所致視盤水腫cpDA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。視盤水腫組cpDA與視網(wǎng)膜上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)TRT均呈正相關(guān)。通過觀察cpDA增大，可以有目標(biāo)地對(duì)視盤進(jìn)行精細(xì)多層斷層平掃，進(jìn)而對(duì)真假視盤水腫進(jìn)行鑒別。

綜上所述，SD-OCT精細(xì)多層斷層掃描視盤區(qū)可對(duì)各種程度的視盤水腫患者進(jìn)行臨床評(píng)估，眼底紅外成像對(duì)發(fā)現(xiàn)及定性分析視盤水腫有所幫助。對(duì)單眼視盤水腫患者也需進(jìn)行頭顱影像學(xué)檢查，以排除顱內(nèi)占位性病變。視盤水腫者SD-OCT檢查紅外成像表現(xiàn)為cpDA和TRT增大，通過紅外成像cpDA增大者可以定性診斷視盤水腫，測量TRT可以定量診斷視盤水腫以及經(jīng)過治療后視盤水腫的變化。