魏建南，鄭愛秋，曾圣光，石劍

香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳518048

乳腺鈣化是乳腺鉬靶檢查中較常見的異常表現(xiàn)，分為良性鈣化及惡性鈣化，目前臨床上對(duì)乳腺鈣化采用美國放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS）進(jìn)行描述與分級(jí)，對(duì)于良性及良性可能性大的鈣化（BI-RADS 2和3）采取影像學(xué)隨訪，對(duì)于懷疑惡性的鈣化（BI-RADS 4a、b、c和5）需進(jìn)行活檢以明確病理診斷。X線立體定位真空輔助旋切活檢術(shù)（SVAB）因具有精確定位鈣化、皮膚切口小、切除組織量多等優(yōu)點(diǎn)，是乳腺鈣化活檢的首選方法。SVAB病理結(jié)果為乳腺癌或不典型增生者需要進(jìn)一步手術(shù)，其他低危病變需影像學(xué)隨訪。對(duì)原病灶的定位有利于進(jìn)一步手術(shù)或影像隨訪，SVAB后活檢術(shù)腔置入乳腺組織定位標(biāo)記夾是最常用的定位方案，但標(biāo)記夾常發(fā)生近期和遠(yuǎn)期移位［1-9］，影響原病灶的定位。因SVAB設(shè)備和耗材昂貴，維護(hù)成本高，目前國內(nèi)開展SVAB的單位較少。劉芳等［5］對(duì)108例乳腺鈣化患者114處鈣化病灶SVAB后標(biāo)記夾的移位及影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)39處（34.2%）發(fā)生移位，影響移位的因素主要包括血腫和“手風(fēng)琴效應(yīng)”。但該研究對(duì)象為德國Traustein醫(yī)院行SVAB的患者，關(guān)于國內(nèi)患者SVAB后標(biāo)記夾定位的相關(guān)報(bào)道較少。本研究對(duì)254例乳腺鈣化行SVAB后采用標(biāo)記夾定位的女性患者進(jìn)行觀察，分析標(biāo)記夾移位情況，探討國內(nèi)女性乳腺鈣化行SVAB后放置標(biāo)記夾定位的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月1日—2019年12月31日，以“乳腺鈣化”在我院行SVAB且后續(xù)進(jìn)一步行局部擴(kuò)大切除或鉬靶檢查隨訪的女性患者254例為研究對(duì)象。年齡22～77歲，乳腺鈣化鉬靶診斷評(píng)為BI-RADS 4a～5級(jí)，其中36例SVAB后病理提示乳腺導(dǎo)管不典型增生、乳腺癌進(jìn)一步行局部擴(kuò)大切除手術(shù)，218例SVAB后病理提示普通的良性病變在本院進(jìn)行鉬靶隨訪檢查。排除SVAB前在外院行鉬靶檢查且無法獲得影像資料者；SVAB病理結(jié)果為惡性進(jìn)一步行全乳切除術(shù)者；SVAB術(shù)后無本院鉬靶檢查隨訪資料者。

1.2 SVAB及標(biāo)記夾定位 患者俯臥于定位活檢床（數(shù)字化俯臥式活檢床定位系統(tǒng)，Hologic公司），患側(cè)乳房置于活檢窗內(nèi)，調(diào)整乳房位置，目標(biāo)鈣化的三維坐標(biāo)（X、Y、Z值）合適后開始活檢，應(yīng)用針徑為9 G、刀槽長12 mm的真空輔助活檢旋切系統(tǒng)（ATEC，Hologic公司）進(jìn)行切割組織，根據(jù)鈣化范圍切割6～24條組織后標(biāo)本攝片，確認(rèn)切取到足夠的目標(biāo)鈣化。完成切取后，根據(jù)目標(biāo)鈣化的Z值推測出活檢術(shù)腔至參考點(diǎn)的距離，乳腺組織標(biāo)記定位針（巴德公司）表面有長度標(biāo)記刻度，標(biāo)志針尖端內(nèi)有金屬標(biāo)記夾，將標(biāo)記針沿活檢針道置至活檢術(shù)腔，到達(dá)活檢術(shù)腔有明顯的落空感，并且刻度深度與鈣化Z值一致。將針管內(nèi)標(biāo)記夾推入活檢術(shù)腔。

1.3 標(biāo)記夾移位情況觀察 對(duì)于SVAB后局部擴(kuò)大切除者，于擴(kuò)大切除手術(shù)前，至俯臥式活檢床中，按SVAB時(shí)定位方向及壓迫乳房的厚度，定位出標(biāo)記夾，計(jì)算標(biāo)記夾的三維坐標(biāo)（X、Y、Z值），根據(jù)定位位置置入鋼絲定位針至標(biāo)記夾處，再送患者至影像科行患側(cè)乳房鉬靶攝片，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)鋼絲定位將標(biāo)記夾及周邊組織擴(kuò)大切除后將標(biāo)本進(jìn)一步攝片，確認(rèn)是否切除標(biāo)記夾及目標(biāo)病灶。利用影像閱片系統(tǒng)測量工具測量以下距離：①手術(shù)擴(kuò)大切除標(biāo)本攝片中有殘留鈣化及標(biāo)記夾，直接測量標(biāo)本片中標(biāo)記夾與殘留鈣化的距離。②手術(shù)擴(kuò)大切除標(biāo)本攝片中有殘留鈣化但無標(biāo)記夾，測量SVAB后鉬靶片中標(biāo)記夾與殘留鈣化距離。③鈣化已經(jīng)完全切除，對(duì)照SVAB前后兩次鉬靶片，結(jié)合SVAB前鉬靶片所示原鈣化位置（測量工具可測出鈣化與乳頭的角度及距離），測量SVAB后鉬靶片中標(biāo)記夾與原鈣化位置的距離。④鉬靶檢查隨訪患者，對(duì)比SVAB前及SVAB后隨訪鉬靶片，若原鈣化有殘留，則直接測量標(biāo)記夾與殘留鈣化距離；若原鈣化已經(jīng)完全切除，測量SVAB后鉬靶隨訪片標(biāo)記夾與原鈣化位置的距離［7］。距離>2 cm定義為標(biāo)記夾移位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。分類資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例SVAB后進(jìn)一步局部擴(kuò)大切除手術(shù)患者中，SVAB與進(jìn)一步手術(shù)的中位時(shí)間間隔為26.5 d（13～348 d）。33例SVAB后有殘留鈣化者中，2例切除標(biāo)本攝片未見標(biāo)記夾，SVAB后鉬靶片顯示殘留鈣化與標(biāo)記夾距離>2 cm；另外31例切除標(biāo)本攝片顯示標(biāo)記夾與殘留鈣化距離>2 cm 3例、<2 cm 28例。3例鈣化完全切除者中，SVAB前后鉬靶片顯示標(biāo)記夾與原鈣化位置的距離均<2 cm。SVAB后進(jìn)一步局部擴(kuò)大切除手術(shù)患者發(fā)生標(biāo)記夾移位5例，移位率為13.9%。

218例SVAB術(shù)后鉬靶檢查隨訪患者中，隨訪中位時(shí)間10個(gè)月（3～40個(gè)月）。完全切除鈣化60例，原活檢鈣化有部分殘留158例。鉬靶片顯示標(biāo)記夾移位9例，移位率為4.1%。

254例乳腺鈣化患者共發(fā)生標(biāo)記夾移位14例，總體移位率為5.5%。進(jìn)一步手術(shù)擴(kuò)大切除患者的移位率高于鉬靶隨訪患者（P=0.033）。

3 討論

SVAB是乳腺鈣化活檢的首選方式。乳腺鈣化SVAB活檢病理為惡性者需要進(jìn)一步手術(shù)，而對(duì)于導(dǎo)管上皮不典型增生，需根據(jù)病變范圍、SVAB取得的鈣化數(shù)量等決定采取隨訪觀察或擴(kuò)大切除，以防漏診乳腺癌。所以針對(duì)需要進(jìn)一步手術(shù)的患者，原活檢鈣化位置的定位尤其重要，尤其是原病灶范圍小，SVAB時(shí)完全切除鈣化的患者。而對(duì)于全乳切除患者，鈣化活檢部位標(biāo)記夾定位，可以幫助病理醫(yī)生尋找病變位置，檢查是否有比SVAB診斷的病理更嚴(yán)重的病變［10］。對(duì)于保乳患者，標(biāo)記夾定位是否準(zhǔn)確，直接影響可否能切除殘留病變。對(duì)于影像隨訪患者原活檢部位的定位，隨訪時(shí)可嚴(yán)密觀察該部位的變化情況。在我們既往臨床實(shí)踐中，全乳切除標(biāo)本未行鉬靶拍片，故本研究未納入全乳切除的患者。

研究顯示，乳腺組織定位標(biāo)記夾在乳腺中進(jìn)行病灶標(biāo)記是安全可行的，目前國內(nèi)主要應(yīng)用在乳腺癌病灶或腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)新輔助化療前的定位［11-12］，SVAB后活檢術(shù)腔采用標(biāo)記夾定位的報(bào)道較少。既往文獻(xiàn)報(bào)道了SVAB后標(biāo)記夾定位的部分患者 發(fā) 生 近 期 或 遠(yuǎn) 期 標(biāo) 記 夾 移 位 的 情 況［1-4，6-9］。UEMATSU等［7］報(bào)道，若以標(biāo)記夾移位距離>2 cm定義移位，則SVAB后標(biāo)記夾移位率為16%（32/204）；WANG等［8］報(bào)道，185例乳腺鈣化患者行SVAB后，8.5%（15/176）標(biāo)記夾移位距離>2 cm。本研究標(biāo)記夾總體移位率為5.5%，其中進(jìn)一步手術(shù)擴(kuò)大切除的患者觀察的是近期移位情況，移位率為13.9%；鉬靶隨訪患者觀察的是遠(yuǎn)期移位情況，移位率為4.1%。進(jìn)一步手術(shù)擴(kuò)大切除患者的移位率高于鉬靶隨訪患者，可能與前者隨訪時(shí)間具體活檢時(shí)間較短，活檢術(shù)腔內(nèi)血腫短期內(nèi)尚未完全吸收，術(shù)腔未完全愈合有關(guān)。

關(guān)于移位距離多少才有臨床意義目前尚無統(tǒng)一規(guī) 定，既 往 文 獻(xiàn) 報(bào) 道0.5～3.0 cm［5，7，9，13］。TEICH?GRAEBER等［9］報(bào)道，以移位距離>0.5 cm定義為移位，則標(biāo)記夾近期移位率高達(dá)38%（75/197）；但移位距離在0.5～1.0 cm者對(duì)后續(xù)手術(shù)影響并不大。KASS等［14］報(bào)道，標(biāo)記夾與活檢位置平均距離為1.35 cm，其中21.5%的患者移位距離>2 cm。JAIN等［15］報(bào)道，13.1%（35/268）的患者移位距離≥1 cm，平均2.35 cm，其中9例移位距離≥3.5 cm。本研究活檢刀刀槽長度為1.2 cm，故活檢術(shù)腔最大徑最少1.2 cm；另外移位距離>2 cm將對(duì)手術(shù)產(chǎn)生顯著影響，故本研究定義標(biāo)記夾與病灶距離>2 cm為移位。對(duì)標(biāo)記夾移位距離的評(píng)估，既往文獻(xiàn)均采用對(duì)比SVAB前后鉬靶片測量。對(duì)比前后鉬靶片，因?yàn)榍昂髪A乳房厚度不一致可能造成誤差。本研究進(jìn)一步手術(shù)擴(kuò)大切除的36例患者中，31例標(biāo)本攝片中見殘留鈣化及標(biāo)記夾，這些均采用標(biāo)本攝片后直接測量，更能實(shí)際反映標(biāo)記夾在乳房實(shí)際自然狀態(tài)下移位的距離。

對(duì)于標(biāo)記夾發(fā)生移位的機(jī)制目前尚不清楚，既往文獻(xiàn)報(bào)道，影響移位的因素包括乳房壓迫后的厚度［7］、“手風(fēng)琴效應(yīng)”［5，16］、脂肪型乳房［2，15］、切除組織量多［7］、活檢部位為乳房內(nèi)側(cè)［18］及血腫［5］。JAIN等［15］報(bào)道，標(biāo)記夾移位與年齡、活檢病理、活檢條數(shù)、左右側(cè)乳房無關(guān)。根據(jù)本文資料，我們推測標(biāo)記夾移位可能與以下因素有關(guān)：①活檢時(shí)取材困難，需反復(fù)取材造成活檢術(shù)腔較大，標(biāo)記夾放置術(shù)腔后定位于術(shù)腔底部，造成與原活檢鈣化位置距離較遠(yuǎn)。②活檢后活檢術(shù)腔局部血腫形成，若夾子未與組織很好固定，松開夾板后，夾子可能會(huì)隨血液至活檢針道，甚至掉出乳房，造成標(biāo)記夾的移位。③本研究采用的標(biāo)記夾為乳腺組織標(biāo)記定位針（巴德），該定位標(biāo)記針無法通過SVAB針管內(nèi)徑原位放置，而需要取出活檢刀后將自帶的針管置入活檢組織針道至術(shù)腔，若活檢針道較長，可能會(huì)造成標(biāo)記夾放置在針道內(nèi)的情況，活檢壓迫狀態(tài)夾子可能跟活檢腔很近，松開后可能較遠(yuǎn)，即“手風(fēng)琴效應(yīng)”。在后續(xù)擴(kuò)大切除手術(shù)時(shí)候需要對(duì)比前后鉬靶鈣化及標(biāo)記夾的位置，評(píng)估有沒有明顯移位，若有移位，需要結(jié)合SVAB前鉬靶所示鈣化位置進(jìn)行手術(shù)。

綜上所述，乳腺鈣化患者SVAB術(shù)腔采用標(biāo)記夾進(jìn)行定位后，總體移位率較低，可為后續(xù)手術(shù)及影像隨防提供較為準(zhǔn)確的定位。由于標(biāo)記夾存在移位的可能，后續(xù)擴(kuò)大切除手術(shù)時(shí)需要綜合殘留鈣化位置、對(duì)比SVAB前后鉬靶片綜合判斷決定切除范圍。本研究存在以下不足：為回顧性研究且陽性移位患者較少；不同時(shí)間鉬靶檢查，乳房夾壓的厚度會(huì)有所區(qū)別，造成測量的誤差；對(duì)于移位的評(píng)估目前尚無非常準(zhǔn)確的方法。