陳 婷，方燦途,李陸振，趙良辰，唐幸林子，莊娟娜，李 晶,袁錦輝

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

肺癌為世界上最常見的癌癥，是男性癌癥死亡的主要原因，也是女性癌癥死亡的第二大原因，目前我國癌癥負(fù)擔(dān)總體上呈上升的趨勢，肺癌為中國主要癌癥死因之一[1-3]。在臨床過程中，其治療主要為手術(shù)化療、放療、靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥治療，百花齊放，不斷提高肺癌的生存期[4-6]。其中中醫(yī)藥治療效果顯著。但中醫(yī)藥辨證論治因不同人員施治及不同分型、方案，效果往往參差不齊。周岱翰教授被評(píng)為第三屆國醫(yī)大師，其耕耘中醫(yī)腫瘤臨床工作多年，對于中醫(yī)藥治療肺癌有獨(dú)特見解，且形成較為完備的治療體系，在臨床工作中大放異彩，得到了廣大患者的肯定。筆者導(dǎo)師為周岱翰教授的學(xué)術(shù)繼承人之一，本文主要總結(jié)周岱翰教授應(yīng)用星夏健脾飲治療脾虛痰濕型肺癌的寶貴經(jīng)驗(yàn)，將其中理論要義剖析出來，供大家共同學(xué)習(xí)，提升中醫(yī)藥辨證施治效果。

1 肺癌病因病機(jī)

1.1 正氣虛則成巖——肺脾之間“氣的生成”的關(guān)系 古代醫(yī)籍雖無“腫瘤”這一病名，但在相關(guān)論述中對于其特點(diǎn)有相當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí)。在《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)于“昔瘤”“石瘕”等描述，其癥狀與腫瘤類似。古籍中多用“巖”以表示“癌”這一病名，曰：巖腫也，凹凸起伏如山巖不平者，謂之巖?！胺畏e”“息積”等是對肺癌的形象描述，《外科正宗》提出“正氣虛則成巖”揭示肺癌關(guān)鍵病機(jī)。正氣虛損是腫瘤形成的根本。其一，正氣先虛，邪毒則侵襲，正如《素問·評(píng)熱病論》提到：“邪之所湊，其氣必虛?！薄鹅`樞·百病始生》曰：“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”其二，正氣虛損，臟腑運(yùn)化輸布不能，病理產(chǎn)物積聚。正如《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞也”。

氣的生成及輸布與肺脾兩臟關(guān)系密切。宗氣及元?dú)夂铣蔀橐簧碇畾?，由于元?dú)馐窍忍鞗Q定，故人一身之氣盛衰主要與后天宗氣的生成相關(guān)聯(lián)。宗氣由清氣及谷氣共同組成，肺主呼吸，吸入自然清氣；脾運(yùn)化水谷，化生成谷氣。肺作為主氣樞紐，脾臟為生氣之源：肺能治氣，脾可益氣，兩者相輔相成，共同組成胸中之氣。脾主運(yùn)化，為氣血生化主要來源，而脾運(yùn)化生成的水谷之氣輸散至全身則依靠肺氣的宣降。同時(shí)，肺所需之津氣，則需脾運(yùn)化水谷精微以供給，故脾可助肺增益氣，即所謂的“脾為元?dú)庵?，賴谷氣以生；肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾者也”。

長期肺氣不足，精氣失于布散周身，可使脾氣虛弱；脾氣虛弱，營養(yǎng)缺失，抗邪能力下降，易患肺病，形成肺虛導(dǎo)致脾虛，脾虛致肺虛的惡性循環(huán)。多數(shù)肺癌患者因正氣虧損，邪氣可乘虛而入，邪氣留聚，影響正常生理功能，痰濕漸盛，日久可生成瘤，瘤易耗傷正氣，使得正氣更虛，可辨證為肺脾氣虛之證；正氣虧損，無力運(yùn)化水液，蘊(yùn)生痰濕，可辨為脾虛痰濕之證；痰濕蘊(yùn)積，阻滯氣機(jī)，影響氣血生成輸布，留滯不通，后期可發(fā)展為瘀證；氣血生成輸布失常使機(jī)體失于氣血津液濡養(yǎng)或痰與熱結(jié)或痰蘊(yùn)久化熱則煉灼津液，可發(fā)展成陰虛之證；患者元?dú)馐軗p，脾失于健運(yùn)，腎難生髓，可出現(xiàn)脾腎兩虛之證等。另外，腫瘤患者經(jīng)過手術(shù)、放化療等多種攻邪療法,正氣損傷，常出現(xiàn)食少納差，瘦削，面色白，少氣懶言，偶有咳嗽等脾、肺皆虛的癥候?！鹅`樞·口問》說：“故邪之所在，皆為不足?！狈稣诖藭r(shí)尤為重要。在臨床上對于肺部疾患可通過補(bǔ)脾之法進(jìn)行相應(yīng)治療，運(yùn)用健脾的方法以益氣治療肺氣不足者正是利用兩者生理病理的關(guān)聯(lián)性，即“扶脾即所以保肺，土能生金也”“土能生金，金亦能生土，脾氣衰敗，須益氣以扶土”。

1.2 癌瘤皆由痰生——肺脾之間“津液輸布和代謝”的關(guān)系 脾上輸人體津液至肺，通過肺的宣發(fā)和肅降功能而得以下輸至膀胱及布散周身。肺氣宣降協(xié)助脾運(yùn)化水濕，又靠脾之運(yùn)化以助其功能發(fā)揮，兩者相輔相成，參與體內(nèi)水液代謝。肺為水上之源，若肺失宣發(fā)和肅降，水停肺或氣道，痰飲內(nèi)生甚則成腫。如果脾失健運(yùn)，脾氣輸布津液障礙則水液停聚，就會(huì)釀濕生痰，甚至聚水而為飲為腫滿，犯肺上逆而為喘等證，可出現(xiàn)久咳不愈，痰多而稀白之候，病象多表現(xiàn)在肺而病本卻在于脾。痰之動(dòng)由脾所主，痰成則貯于肺，肺傷則咳，脾傷則易久咳。所以臨床上以健脾燥濕與肅肺化痰同用治療痰飲咳嗽，即根據(jù)“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”的理論。

周教授臨證時(shí)提到，肺癌癥狀皆因痰所起[7]。《丹溪心法》提出：“凡人身上中下有塊者，多是痰”，“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，如胸痛咳血考慮肺郁痰瘀，咳嗽咳痰可考慮痰濕蘊(yùn)肺等。同時(shí)朱丹溪提到：“凡人身上有結(jié)核不痛不仁者，不作膿者，皆痰注也”，此類說法與腫瘤有相吻合的地方。脾肺易貯痰、生痰之性使得這兩者出現(xiàn)功能受損時(shí)，易有痰濕積聚，阻礙氣機(jī)，可使血停氣滯，久積成瘀；痰毒久留，可耗氣傷津，耗傷正氣則正氣虛弱，臟腑失于運(yùn)化，可加重脾虛；痰與熱結(jié)或痰蘊(yùn)久化熱則易煉灼津[8]。因此治痰在治療肺癌中有較大意義。根據(jù)痰、虛、瘀、毒致病因素不同側(cè)重及臨床癥狀表現(xiàn)不同，周教授將肺癌證型分為肺郁痰瘀、脾虛痰濕、陰虛痰熱、氣陰兩虛四型[9]。其中運(yùn)用星夏滌痰湯治療肺郁痰瘀型肺癌已在《國醫(yī)大師周岱翰運(yùn)用星夏滌痰飲治療肺癌經(jīng)驗(yàn)》文章內(nèi)有敘述[10]，其方以治痰為核心要義，包含滌蕩肺、脾為主等五臟痰涎以達(dá)到治療之效。本文主要是總結(jié)周岱翰教授運(yùn)用星夏健脾飲治療脾虛痰濕型肺癌的經(jīng)驗(yàn)，尤其中晚期肺癌，周教授強(qiáng)調(diào)多以“虛”為本，以“痰”為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，參《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》要義，遵肺癌病因病機(jī)，提出“益氣除痰”大法[11]。脾虛痰濕型肺癌臨床表現(xiàn)為疲乏、惡心嘔吐、腹脹便溏、痰涎較多、納差、舌苔厚膩脈象濡弱等，辨證為脾虛痰濕，擬方星夏健脾飲。

2 以益氣除痰法論治癌

參考“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”及“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，肺臟與脾在氣的生成、輸布及水液代謝中的相關(guān)度可見一斑。脾虛痰濕是肺癌的關(guān)鍵病機(jī)之一，在此型肺癌中，其主要癥狀為神疲乏力，咳嗽痰多，色白，活動(dòng)后氣促，納呆瘦削，腹脹便溏，舌邊?，F(xiàn)齒痕，舌苔白膩，時(shí)見厚膩苔，脈濡、緩、滑等。治療當(dāng)以益氣除痰為法。健脾補(bǔ)氣而益肺氣以扶正氣、固本源，脾胃健運(yùn)則斷蘊(yùn)生痰濕之機(jī)；配合化痰祛濕之品，滌蕩五臟之痰，阻斷痰邪流竄之機(jī)。周教授驗(yàn)方——星夏健脾飲[7]：生天南星(先煎1 h)、生半夏(先煎1 h)、全瓜蔞、浙貝母、白術(shù)各15 g，壁虎6 g，桔梗12 g，豬苓、茯苓各20 g，黨參、薏苡仁各30 g，即是通過健脾益氣，化痰除濕治療脾虛痰濕型肺癌[12]。

2.1 培土生金，養(yǎng)正則積自除 《醫(yī)碥》中提到：“飲食入胃，脾為運(yùn)行精英之令，雖曰周布諸臟，實(shí)先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣益旺也，化水下降，澤及百體”。脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，則水濕易停聚留邪，生痰生飲上犯于肺，則易出現(xiàn)咳喘等肺系疾病，此時(shí)若僅僅從肺論治，則恐病癥止而又發(fā)。肺主行水，肺氣行水功能失常，導(dǎo)致脾轉(zhuǎn)輸?shù)椒蔚乃翰荒苷２忌?，聚而為痰飲水?水飲蘊(yùn)積在肺，壅塞氣道，氣體交換受限則咳喘及痰多癥狀易出現(xiàn)，甚則難以平臥。周岱翰教授以豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)五行學(xué)說生克制化規(guī)律，“虛則補(bǔ)其母”，即以健脾益氣而充益肺氣之法，脾土旺而生養(yǎng)肺金，肺受其益則正常行使其生理功能，采用“培土生金”法[13]?！痘罘C(jī)要》云：壯人無積，虛人則有之。由此達(dá)到益氣除痰標(biāo)本兼治的目的，豐富了“扶脾即所以保肺”的學(xué)術(shù)內(nèi)涵。

周教授重視虛證，其提出通過補(bǔ)正氣，如參、芪等藥物的運(yùn)用，從而達(dá)到“帶瘤生存”的目的?！峨y經(jīng)》云：“損其肺者,益其氣……”，本病位在脾、肺，以益氣除痰為大方向，在星夏健脾飲中，入肺經(jīng)者9味，入脾經(jīng)者6味。補(bǔ)氣方面包由名補(bǔ)氣方四君子湯化裁而來，其中黨參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃。苦溫之白術(shù)，健脾亦燥濕，益氣助運(yùn);而甘淡茯苓，健脾亦滲濕，與白術(shù)相配伍，加強(qiáng)健脾祛濕之功。甘有補(bǔ)益、和中的作用，此方11味藥中6味藥性味甘，甘味有滋補(bǔ)，和中緩急之效，如薏苡仁、茯苓甘淡滲濕健脾，黨參、白術(shù)味甘健脾益氣。

2.2 化痰除濕，邪去則正自安 肺主宣發(fā)，將營養(yǎng)物質(zhì)布散全身，充養(yǎng)皮膚，調(diào)節(jié)腠理，《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》曰：“凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣所宣?！痹谥畏芜^程中，應(yīng)助肺宣發(fā)之性。脾能將攝入的水谷化為精微輸于肺，完成這一功能是脾主升生理特性的體現(xiàn)。因此，在治脾過程中，應(yīng)當(dāng)順應(yīng)其主升之特性，適當(dāng)配合升清之品。在星夏健脾飲中加用桔梗入肺經(jīng)，一方面能助肺氣宣發(fā)，另一方面順承脾主升特性。金氣清肅，表現(xiàn)在將身體代謝產(chǎn)物排出及保持自身潔凈，因此肅肺應(yīng)當(dāng)清除一切客于肺中之邪等，包含痰液、異物等，保持其潔凈，肺氣通達(dá)，宣降調(diào)暢則助于肺正常司其職。此方11味藥中5味藥性味苦，苦味有瀉火、通泄、燥濕等作用，一般為具有清熱、燥濕、瀉下和降逆作用的藥物，多有苦味，如方中浙貝母、全瓜蔞清熱化痰散結(jié)，桔梗宣肺亦能祛痰排膿將肺的宣肅聯(lián)系起來，促進(jìn)肺氣布散有序，人體呼吸正常。

五臟皆可生痰，本方在除痰燥濕方面，除痰藥物寒熱相當(dāng)，淡滲利濕藥物以平性為主，天南星入肝經(jīng)，壁虎為抗癌要藥入腎經(jīng)，豬苓、茯苓入脾經(jīng)，桔梗入肺經(jīng)，浙貝母入心經(jīng)，諸藥共進(jìn)以解毒、化痰、散結(jié)、蠲飲，以絕五臟痰邪流竄。周教授擅用蟲類藥[14]，蟲類藥性輕靈流通，可攻化搜剔堅(jiān)積凝血，消散痞腫痰塊，其強(qiáng)調(diào)用蟲類藥時(shí)把握攻補(bǔ)權(quán)衡及顧護(hù)患者胃氣為要義。本方使用補(bǔ)氣藥扶助正氣基礎(chǔ)上，在患者可耐受攻邪情況下加壁虎以“剔絡(luò)中混處之邪”，配合半夏、天南星、浙貝母等加強(qiáng)化痰軟堅(jiān)之功。浙貝化痰，天南星滌痰，半夏燥濕化痰，黨參、白術(shù)健脾以促脾胃運(yùn)化而化痰，豬苓、茯苓、薏苡仁健脾利濕，方中祛痰從化痰、滌痰入手，加用淡滲利濕及健運(yùn)脾胃固本源促進(jìn)痰飲運(yùn)化等方法，肅清痰邪，攻解癌毒?，F(xiàn)代藥理研究證明，本方中多味藥物的活性成分具有抗癌作用。壁虎提取物可抑制HepG2的增殖[15]，桔梗皂苷-D、半夏提取物、薏苡仁多糖、茯苓多糖和茯苓三萜類等活性成分也有廣泛抗癌作用[16-19]。另外，益氣化痰治法對于提高中晚期非小細(xì)胞肺癌患者生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、肺癌相關(guān)指標(biāo)等有著重要作用,同時(shí)可減輕化療藥物相關(guān)毒副作用，在抗腫瘤治療中有著自身獨(dú)特優(yōu)勢[20]。

3 驗(yàn)案舉隅

馮某，男性，55歲，2015年6月初診。2015年1月23日在外院行PET-CT提示：左肺上葉癌，病理提示：腺癌，EGFR(-)?；颊呒凹覍俨煌馐中g(shù)治療。行三程TP方案化療(多西他賽130 mg+洛鉑50 mg)，2015年6月不愿繼續(xù)化療遂前來門診部就診?？滔拢夯颊呔褚话悖燥@疲乏，咳嗽咳痰，痰色為白黃，活動(dòng)后氣促，胃納一般，二便調(diào)，眠差。舌質(zhì)淡紅苔白膩，脈象沉滑。結(jié)合癥狀及舌脈，辨為肺積病，證屬脾虛痰濕型。以健脾化痰除濕為治法，處方星夏健脾飲加減，組成：天南星(先煎)、全瓜蔞、浙貝母、枳殼各15 g，薏苡仁、黨參各30 g，茯苓、豬苓、白術(shù)各20 g，半夏(先煎)、桔梗、厚樸、炙甘草各10 g，壁虎5 g。7劑，每日1劑，水煎服。二診時(shí)患者咳痰減少，腹脹已消，寐差，去厚樸加夜交藤；三診時(shí)患者精神可，睡眠改善，咳嗽咳痰顯減，去全瓜蔞、豬苓、壁虎，加用陳皮、白芥子行氣化痰。經(jīng)定期中醫(yī)藥治療后目前狀態(tài)良好，可正常生活及勞作，KPS>80分，病情保持穩(wěn)定超過5年。

按：本案例為晚期非小細(xì)胞肺癌患者，經(jīng)過基因檢測明確為EGFR陰性，在化療3程后拒絕繼續(xù)治療而選擇中醫(yī)藥化療。就診時(shí)以形體肥胖，咳嗽痰多、疲乏、活動(dòng)后氣促、納食一般、寐差等癥狀為主要表現(xiàn)，辨病為肺積，辨證為脾虛痰濕，周教授認(rèn)為，患者由于脾肺氣虧虛，見少氣懶言；脾失于運(yùn)化，納呆消瘦，腹脹便溏，上犯于肺故見咳嗽痰多，痰質(zhì)稀薄。脾失運(yùn)化，痰濁漸生，貯存于肺，肺失宣降，氣機(jī)不利故氣短。治療應(yīng)以健脾燥濕，理氣化痰，擬方星夏健脾飲加減，一診時(shí)考慮患者時(shí)有腹脹，加厚樸、枳殼行氣消脹；二診患者咳痰減少，腹脹已消，寐差，去厚樸加夜交藤安神助眠；三診時(shí)患者精神可，睡眠改善，咳嗽咳痰減少，去全瓜蔞、豬苓，恐病久傷正不耐攻伐，去壁虎，加用陳皮、白芥子行氣化痰。方中黨參、白術(shù)、生天南星、生半夏健脾消積為君藥；壁虎、浙貝母化痰散結(jié)；茯苓、薏苡仁滲濕除痰為臣藥；全瓜蔞、豬苓寬胸散結(jié)以利水之上源為佐；桔梗開宣肺氣為使。全方扶正、除痰、散結(jié)兼用，攻補(bǔ)并舉。治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。其后根據(jù)辨證進(jìn)行加減治療，患者生活質(zhì)量佳，隨訪5年仍存活。本案辨證論治，平衡局部與整體，體現(xiàn)中醫(yī)藥在晚期肺癌綜合治療中“帶瘤生存”的理念。

綜上所述，周岱翰教授依據(jù)“培土生金”及“益氣除痰”法治療脾虛痰濕型肺癌，應(yīng)用星夏健脾飲在臨床治療中取得良好成績。脾虛痰濕為肺癌關(guān)鍵病機(jī)之一，從脾、肺兩臟本身生理病理出發(fā)分析其發(fā)生機(jī)理，從補(bǔ)氣健脾論治為臨床上運(yùn)用中醫(yī)治療肺癌的關(guān)鍵。星夏健脾飲兼顧健脾及除痰兩方面，組成中藥從四氣、五味、歸經(jīng)、功效等方面均與治法相印襯，在理論上有其科學(xué)性并在臨床中取得可觀的效果。臨床運(yùn)用中，不應(yīng)拘泥于此方，可根據(jù)患者實(shí)際情況辨證論治，酌情加減施治；用方掌握此方理論基礎(chǔ)、具體方義，在治療過程中更加得心應(yīng)手、有的放矢。