周繼明 方學(xué)奇 王連友 李茂巍 于林君

急性腸系膜缺血(AMI)又稱急性腸系膜血管缺血性疾病，是指腸道血液灌注突然減少，進(jìn)而導(dǎo)致腸壞死，占急腹癥的1%～2%，死亡率高達(dá)50%～70%。其病程包括血供不足、炎性損傷及腸壞死3個(gè)階段。發(fā)病原因主要包括動(dòng)脈血栓形成、動(dòng)脈栓塞、靜脈血栓形成及非閉塞性缺血等，其中急性腸系膜上動(dòng)脈(SMA)栓塞(ASMAE)是最常見的病因，約占AMI的40%～50%[1-2]。ASMAE一般表現(xiàn)為嚴(yán)重的急性單側(cè)椎弓根性疼痛，缺乏明顯的特異性體征，早期診斷存在困難，通常在晚期才能確診。

既往美國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)推薦腸系膜血管造影是診斷ASMAE的金標(biāo)準(zhǔn)。但血管造影檢查耗時(shí)、具有侵入性，且基層醫(yī)院無法實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致患者病情延誤。由于CT血管成像技術(shù)(CTA)具有非侵入性、高效、快捷等優(yōu)勢(shì)，其敏感度和特異度高達(dá)96%、94%，正逐步取代血管造影檢查用于診斷ASMAE[3]。一旦確診ASMAE，在排除禁忌證的情況下，外科手術(shù)是最常見的選擇，減輕腸缺血和切除壞死腸是開腹手術(shù)的基本原則。但隨著血管內(nèi)介入治療的迅速發(fā)展，因其風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、住院周期短等優(yōu)勢(shì)，成為ASMAE患者理想的外科手術(shù)替代治療方案。在臨床中，ASMAE患者并不多見，在發(fā)病初期常因缺乏明顯癥狀和體征，或臨床醫(yī)生對(duì)腹痛的鑒別診斷缺乏足夠認(rèn)識(shí)，最終未能及時(shí)準(zhǔn)確地診斷。盡管過去幾十年在ASMAE的診斷和治療方面已取得重大進(jìn)展，但很多時(shí)候ASMAE被確診時(shí)，已發(fā)展為不可逆的腸梗阻和壞疽，死亡率居高不下。因此，早期診斷和及時(shí)治療對(duì)患者的生存和預(yù)后至關(guān)重要[4]。拓寬急診科、門診醫(yī)師的知識(shí)面，加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，使該病患者及時(shí)進(jìn)入?？浦委?，這可能是臨床上縮短準(zhǔn)確診斷時(shí)間的最有效措施。

一、病因?qū)W及病理生理學(xué)

SMA是腹主動(dòng)脈的重要分支，為整個(gè)小腸、升結(jié)腸和部分橫結(jié)腸供血，其特點(diǎn)是直徑大，幾乎與腹主動(dòng)脈平行?；谶@些解剖特點(diǎn)，腹主動(dòng)脈的栓子易隨血流進(jìn)入SMA。栓子一旦進(jìn)入SMA后，遠(yuǎn)端血流會(huì)因血管分支或分叉處栓塞直徑不同而部分或完全中斷，導(dǎo)致腸道缺血、水腫、壞死及穿孔。相比于漿膜，黏膜面因高代謝需求首先受到影響。在發(fā)病初期，受累腸壁充血，出現(xiàn)水腫、易碎及出血。一系列病理生理改變導(dǎo)致組織灌注減少、小動(dòng)脈平滑肌松弛、黏膜缺血而代謝產(chǎn)物增多。此外，為了在代謝損傷期間保持黏膜完整性，腸黏膜增強(qiáng)其在低灌注狀態(tài)下的攝氧能力，持續(xù)性的缺血缺氧通過炎性細(xì)胞、氧自由基等代謝物破壞腸道黏膜屏障。若不及時(shí)治療，由于黏膜屏障破壞、腸道細(xì)菌滋生會(huì)引起壞疽、穿孔，甚至嚴(yán)重的膿毒癥或多器官功能衰竭。

SMA的栓子主要是心源性的，在心臟瓣膜性疾病、冠心病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、既往心肌梗死及心房顫動(dòng)(簡稱房顫)患者中較常見[4]。有一些少見的情況如粥樣硬化斑塊脫落、附壁血栓及靜脈血栓也可引起ASMAE[3]。此外，Amol等[5]報(bào)道了一例主動(dòng)脈瓣Q熱心內(nèi)膜炎導(dǎo)致SMA栓塞的病例。

ASMAE最重要的危險(xiǎn)因素是確診時(shí)間、再灌注時(shí)間、栓子位置、患者年齡及并發(fā)癥。ASMAE的預(yù)后與診斷及治療的及時(shí)性密切相關(guān)。Ha等[6]認(rèn)為緩解腸道缺血的黃金時(shí)間是12 h內(nèi)，在此期間缺血被緩解將不會(huì)導(dǎo)致永久性損傷。在絕大多數(shù)ASMAE病例中，栓塞位置為距離SMA開口6～8 cm處，最遠(yuǎn)可至結(jié)腸中動(dòng)脈開口處。需要注意的是，動(dòng)脈粥樣硬化脫落栓子相對(duì)直徑小，更容易栓塞腸系膜動(dòng)脈遠(yuǎn)端，此種情況預(yù)后可能相對(duì)較好?；颊咴谒ㄈ蟮?0～70 s之間出現(xiàn)癥狀及相應(yīng)的并發(fā)癥。Yusuf等[7]報(bào)道ASMAE患者的平均年齡為68.43歲。Nuzzo等[8]進(jìn)行的前瞻性研究確定了不可逆的透壁腸壞死的3項(xiàng)預(yù)測(cè)因素：器官功能障礙、血清乳酸水平、影像學(xué)檢查顯示的腸袢擴(kuò)張。在此研究中，具備0、1、2、3項(xiàng)預(yù)測(cè)因素患者的腸道透壁壞死率分別為3%、38%、89%、100%。

二、臨床表現(xiàn)

臨床上，ASMAE的特征是突發(fā)的、與體格檢查明顯不相稱的劇烈腹痛，其特點(diǎn)是持續(xù)性、彌漫性、非局限性或臍周絞痛樣，通?？汞d攣藥物難以緩解[9]，主要原因是腸道跨壁缺血受累，但無明顯腹膜刺激征。上述癥狀易誤診為胰腺炎、闌尾炎、膽囊炎、腸梗阻及憩室炎等其他疾病。另外，由于缺乏有效的側(cè)支循環(huán)，ASMAE病情惡化較快。值得注意的是，由于腸道持續(xù)灌注不足導(dǎo)致腸壁內(nèi)痛覺感受器下降，腹痛之后會(huì)出現(xiàn)假性無痛時(shí)間間隔[10]。一旦發(fā)生跨壁壞死，隨之而來的是腹膜炎和敗血癥。ASMAE患者會(huì)并發(fā)其他癥狀，如嘔吐、腹瀉、惡心、腹脹、發(fā)熱、直腸出血等，但并不常見。在病程早期，灌注減少可導(dǎo)致腸道水腫及蠕動(dòng)減弱，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，被稱為胃排空障礙。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，在ASMAE患者中，嘔吐和腹瀉的發(fā)生率分別為71%和42%，且二者之間存在相關(guān)性[11]。通常情況下，嘔吐物應(yīng)為胃內(nèi)容物，因胃部血供不是來自于SMA，如果患者出現(xiàn)嘔血，應(yīng)考慮其他原因如應(yīng)激性潰瘍或藥物(如非甾體抗炎藥)誘發(fā)胃部出血。

在疾病早期，影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查能提供的證據(jù)有限，且為非特異性。在發(fā)病12 h內(nèi)可見腸鳴音亢進(jìn)，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，隨后腸鳴音減弱或消失，腹膜刺激征開始明顯，這是由不可逆腸壞死釋放多種代謝產(chǎn)物引起的。根據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)，劇烈而無明顯匹配體征的腹痛、器質(zhì)性心臟病、胃排空障礙被稱為Bergan三聯(lián)征。然而需要注意的是，并不是每例患者都表現(xiàn)出Bergan三聯(lián)征。ASMAE的臨床表現(xiàn)見表1。

表1 ASMAE的臨床表現(xiàn)

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

典型ASMAE患者的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果為白細(xì)胞增多、代謝性酸中毒、D-二聚體和血清乳酸水平升高等。嚴(yán)重的病例也會(huì)出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白、肌酸激酶、血紅蛋白水平和陰離子間隙升高，在某些情況下，血清淀粉酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及乳酸脫氫酶水平也會(huì)升高[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn)，由于廣泛腸道壞死后一些AMI血清生物標(biāo)志物升高，如乳酸，其起源于黏膜，因?yàn)槿毖加陴つげ⑾驖{膜延伸，可用于早期檢測(cè)是否發(fā)生缺血，是ASMAE的理想生物標(biāo)志物[14]。然而，最近的一項(xiàng)研究認(rèn)為血清乳酸與腸缺血程度之間的關(guān)系尚不能確定[15]。

目前，各種生物學(xué)指標(biāo)缺乏特異性，因此迫切需要尋找一種易于獲得、高敏感度和特異度的血清標(biāo)志物用于快速診斷ASMAE患者以替代CT血管成像。

四、臨床診斷

由于ASMAE缺乏典型的臨床表現(xiàn)和特異性生物標(biāo)志物，經(jīng)常會(huì)誤診，死亡率較高。作為臨床醫(yī)師，快速、準(zhǔn)確地判斷ASMAE，及時(shí)完成必要的輔助檢查，對(duì)患者的生存和預(yù)后至關(guān)重要。Aliosmanoglu等[16]的研究結(jié)果顯示，延遲診斷的ASMAE患者生存率約27.1%，但若在出現(xiàn)癥狀后24 h內(nèi)作出準(zhǔn)確診斷，生存率可提高至89.4%。對(duì)合并房顫、動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈疾病、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎等誘因的中老年患者，突發(fā)劇烈腹痛伴惡心嘔吐的癥狀，應(yīng)考慮ASMAE并迅速采取措施排除診斷。尤其要注意的是，當(dāng)臨床懷疑腸道缺血時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。既往美國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)推薦腸系膜血管造影是診斷ASMAE的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，隨著CTA的日益廣泛應(yīng)用，ASMAE的早期診斷敏感度達(dá)93%，特異性達(dá)96%[17]。CTA逐步取代介入血管造影的原因包括以下3點(diǎn)：(1)CTA能結(jié)合血管與腸道綜后評(píng)估，如腸積氣、肝門靜脈積氣、局灶性腸壁水腫、腸系膜水腫、其他實(shí)體器官梗死等，提高診斷的準(zhǔn)確性[18]。Frank等[19]報(bào)道了CTA結(jié)合腸道評(píng)估診斷AMI的敏感度和特異度分別為89.4%、99.5%。(2)CTA應(yīng)用較普遍，能在24 h內(nèi)隨時(shí)提供高分辨率的圖像。(3)CTA可非侵入性早期診斷及鑒別閉塞性和非閉塞性病因，有助于指導(dǎo)治療方案的制定。

主動(dòng)脈造影可明確栓塞的位置和程度，是既往評(píng)估ASMAE最可靠的方法。雖然血管造影在診斷ASMAE中仍起關(guān)鍵作用，但由于是一種侵入性檢查，隨著血管內(nèi)治療方案逐漸的多樣化，其用于治療的意義更大。血管造影可根據(jù)具體情況提供明確診斷后的輔助或獨(dú)立的治療方案，包括血管內(nèi)溶栓、注射血管擴(kuò)張劑及血管成形術(shù)[10]。血管造影在診斷方面的地位已被CTA所取代[20]。然而，如果CTA不能確定AMI，且臨床高度懷疑時(shí)，則應(yīng)及時(shí)行血管造影檢查明確診斷。此外，需要經(jīng)過培訓(xùn)的血管外科醫(yī)生在導(dǎo)管室完成診斷性血管造影并改進(jìn)術(shù)中透視效果，以節(jié)省時(shí)間，及時(shí)診斷和治療。

五、綜合治療

對(duì)于ASMAE，康復(fù)治療的主要目標(biāo)可概括為4個(gè)“RS”：復(fù)蘇、快速診斷、早期血運(yùn)重建及腸道重新評(píng)估。開放手術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法，包括栓塞清除術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和動(dòng)脈搭橋術(shù)。ASMAE患者多為老年人，營養(yǎng)狀況差，開放性手術(shù)不是最合適的選擇，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的成熟，其逐步成為最佳的替代治療方案。過去10年報(bào)道了很多通過血管內(nèi)治療實(shí)現(xiàn)栓塞的腸系膜上動(dòng)脈再通的病例，其治療策略各不相同，包括經(jīng)皮血栓抽吸術(shù)、血管內(nèi)溶栓術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)皮血管成形術(shù)、血管支架植入術(shù)及多種策略組合，有時(shí)也需要剖腹探查切除部分壞死腸段[21-23]。有研究報(bào)道，經(jīng)血管內(nèi)治療后患者的長期存活率優(yōu)于開腹手術(shù)[24]。若患者病程短于12 h，處于疾病早期階段，無任何腹膜炎或腸壞死跡象，且CTA懷疑或證實(shí)有栓塞，則應(yīng)嘗試血管內(nèi)治療。血管內(nèi)技術(shù)通常采用標(biāo)準(zhǔn)的股動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)管在C臂機(jī)的透視下被送至閉塞的SMA處。在血管造影后，根據(jù)臨床反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整溶栓藥物劑量，原則上連續(xù)使用至少24 h。需要注意的是，血管內(nèi)溶栓有時(shí)對(duì)一些來自心房的陳舊性血栓無效果。另外，應(yīng)警惕由于導(dǎo)管侵入主動(dòng)脈時(shí)可能誘發(fā)明顯的低血壓。患者在血管內(nèi)治療后需要仔細(xì)觀察病情變化，若在此期間出現(xiàn)了腹膜炎或臨床惡化的跡象，則應(yīng)及時(shí)行剖腹手術(shù)[25]。但也有不同的研究結(jié)果，如瑞典血管注冊(cè)中心的一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)治療較開放手術(shù)治療AMI患者的1個(gè)月和1年死亡率更高，對(duì)于病情加重或血管內(nèi)治療失敗的患者仍要轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療[24]。

目前，對(duì)于ASMAE患者而言，剖腹手術(shù)仍然是首選的治療方法，尤其是對(duì)于那些有腹膜炎或腸壞死跡象的患者，其目的是恢復(fù)血液供應(yīng)，減少壞死面積，確定腸道活力。在剖腹探查時(shí)，應(yīng)切除明顯壞死的腸道區(qū)域，但對(duì)于可能存活的腸道應(yīng)該觀察30 min以上，待血流重建或再灌注后需再次重新評(píng)估。剖腹手術(shù)的關(guān)鍵是確定腸道及腸系膜切除的范圍，準(zhǔn)確的評(píng)估是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)過程中，應(yīng)盡量縮短切除長度，挽救可能存活的腸道，避免短腸綜合征的發(fā)生。但切除面積不足有可能導(dǎo)致二次手術(shù)，這需要經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生評(píng)估腸道活力：(1)正常光滑的腸壁，無漿液性出血；(2)動(dòng)脈搏動(dòng)良好；(3)機(jī)械因素和熱能刺激腸蠕動(dòng)。該評(píng)估方法的準(zhǔn)確率高達(dá)89%[26]。隨著雜交手術(shù)室的建立，ASMAE的治療可在同時(shí)具有血管內(nèi)治療和開放手術(shù)能力的混合手術(shù)室進(jìn)行，更有助于節(jié)省時(shí)間，改善預(yù)后，提高患者生存率[27]。

六、小結(jié)

ASMAE是一種死亡率極高的急腹癥。接診時(shí)如遇到劇烈腹痛、經(jīng)抗痙攣藥物不能緩解并伴有嘔吐、腹瀉等胃腸道排空癥狀的患者，應(yīng)高度懷疑ASMAE。有房顫、心臟瓣膜病、動(dòng)脈粥樣硬化病史的患者更需要進(jìn)一步檢查。目前實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏敏感度和特異度高的血清學(xué)指標(biāo)。腹部X線平片或超聲檢查可能有陽性結(jié)果。但上述檢查結(jié)果為陰性也不能排除ASMAE。血管造影和CTA可提供敏感度和特異度較高的診斷。目前已有越來越多血管內(nèi)介入治療成功案例被報(bào)道，在一些病例中也存在聯(lián)合早期血管內(nèi)治療隨后開放性手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)。治療過程中癥狀持續(xù)不緩解、出現(xiàn)腸壞死及其他危險(xiǎn)因素均會(huì)影響預(yù)先的治療方案。成功治療ASMAE的關(guān)鍵包括根據(jù)臨床表現(xiàn)和體格檢查進(jìn)行早期臨床鑒別、相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估、快速的確診、早期干預(yù)以診治潛在的腸道壞死。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ASMAE的認(rèn)識(shí)，降低誤診率，提高患者預(yù)后。