余衛(wèi)中 張剛 甘洪穎

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明確損傷肝臟因素所致的以肝細胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，也是與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷[1-2]。在肝臟疾病中，全球的NAFLD發(fā)病率僅低于病毒性肝炎[3]，病情持續(xù)發(fā)展可導致肝臟出現(xiàn)纖維化病理改變，而肝纖維化是患者最終發(fā)展成為肝硬化及肝細胞癌的基礎(chǔ)性病變[4]。因此，早期準確診斷NAFLD合并肝纖維化有助于采取積極有效的防治措施，降低肝硬化及肝細胞癌發(fā)生率[5-6]。目前肝穿刺組織病理學檢測、AST和血小板比率指數(shù)(APRI)、肝纖維化指數(shù)(FIB-4)及血清透明質(zhì)酸(HA)檢測均為診斷NAFLD合并肝纖維化的方法，但其應(yīng)用存在局限性，難以廣泛開展[7]。近年研究發(fā)現(xiàn)，血清自分泌運動因子(ATX)可作為評估乙型病毒性肝炎合并肝纖維化的新型實驗室標記物[8-9]，但其與診斷NAFLD合并肝纖維化的報道較少。本研究探討了血清ATX診斷NAFLD合并肝纖維化的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

1.對象：選取2016年1月～2019年8月江漢大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的NAFLD患者72例，所有患者均行肝組織病理學檢查，其中47例患者結(jié)合實驗室指標及肝臟影像學等檢查確診為NAFLD合并肝纖維化[10]。根據(jù)慢性肝炎分級標準將肝纖維化程度分為S1～S4期，按照上述分期將患者分為NAFLD輕度肝纖維化組(S1～S2期)26例，男16例，女10例，年齡44～58歲，平均年齡(50.7±6.5)歲；NAFLD重度肝纖維化組(S3～S4期)21例，男13例，女8例，年齡44～59歲，平均年齡(51.6±7.1)歲。25例無肝纖維化表現(xiàn)的NAFLD患者作為NAFLD組，男16例，女9例，年齡43～59歲，平均年齡(51.2±7.5)歲。3組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。排除標準：(1)合并原發(fā)性膽汁性膽管炎、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎；(2)合并肝臟或其他臟器組織良、惡性腫瘤；(3)妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)江漢大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批，患者均知情同意。

2.方法：采集所有患者清晨空腹狀態(tài)時肘部靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10 min，吸取上層血清置于-80 ℃冰箱內(nèi)待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測各組患者血清ATX表達水平(試劑盒購自上海恒遠生物科技有限公司)，采用放射免疫法檢測各組患者血清HA表達水平(試劑盒購自焦作市解放免疫診斷試劑研究所)，同時采用血生化儀檢測AST、ALT、PLT等常規(guī)指標(試劑盒購自北京中山生物技術(shù)公司)。APRI=[(AST/ULN)×100/PLT(×109/L)](ULN：正常參考值上限)，F(xiàn)IB-4=年齡×AST/PLT(×109/L)×ALT×1/2。所有指標由專人根據(jù)試劑盒說明書進行檢測。

結(jié) 果

1.3組患者的血清ATX、HA表達水平及APRI、FIB-4比較：3組患者的血清ATX、HA表達水平及APRI、FIB-4比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，NAFLD輕度肝纖維化組及NAFLD重度肝纖維化組血清ATX、HA表達水平及APRI、FIB-4均明顯高于NAFLD組(P<0.05)，而NAFLD重度肝纖維化組上述指標明顯高于NAFLD輕度肝纖維化組(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者的血清ATX、HA表達水平及APRI、FIB-4比較

2.血清ATX與血清HA、APRI、FIB-4的相關(guān)性分析：Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，NAFLD患者的血清ATX與血清HA、APRI、FIB-4均呈正相關(guān)(r分別為0.632、0.702、0741,P均<0.05)。

3.血清ATX、HA及APRI、FIB-4單一和聯(lián)合診斷NAFLD合并肝纖維化的ROC曲線分析：血清ATX的診斷截斷值為1.31 mg/L，血清ATX聯(lián)合血清HA、APRI、FIB-4診斷NAFLD合并肝纖維化的ROC曲線下面積(AUC)、敏感度及特異度優(yōu)于單一指標檢測。見表2。

表2 血清ATX、HA及APRI、FIB-4單一及聯(lián)合診斷NAFLD合并肝纖維化的ROC曲線分析

討 論

肝臟組織病理學是目前臨床診斷肝纖維化的金標準[11]，但該方法屬于有創(chuàng)檢查，存在術(shù)后并發(fā)癥及抽樣誤差的風險性，多數(shù)患者難以接受，且操作較為復雜，無法成為常用的篩查手段[12]。APRI及FIB-4是常用于診斷肝纖維化的無創(chuàng)傷性檢測指標[13-14]，兩者均通過計算常規(guī)血常規(guī)及肝功能相關(guān)指標而獲得，在肝纖維化明顯的情況下具有較好的診斷價值，但因為涉及到的指標易受到某些因素的影響，使得APRI及FIB-4的診斷敏感度及特異度較低。血清HA則是診斷肝纖維化的重要指標之一，其表達水平與肝臟細胞外基質(zhì)含量有密切關(guān)系，也是反映肝臟纖維化嚴重程度的有效指標[15]，由于其易受到肝臟炎癥感染及細胞壞死等情況的影響，因此在臨床應(yīng)用中缺乏足夠的診斷特異性。

ATX是一種分泌型溶血磷脂酶D，其在腫瘤的發(fā)生發(fā)展及血管組織發(fā)育過程中發(fā)揮重要作用[16]。近年來較多研究證實，ATX在肝功能損傷、肝硬化、肝癌等肝臟疾病中也發(fā)揮重要的生物學功能作用[17-18]。肝硬化患者血清ATX的活性明顯升高，其通過增加磷脂酶D的活性作用促進血清溶血磷脂酸表達水平明顯升高，而后者可有效激活肝星形細胞的增生，最終促進肝纖維化的發(fā)生與發(fā)展[19]。國外研究認為，血清ATX表達水平與肝纖維化的嚴重程度之間存在密切聯(lián)系，在肝纖維化臨床診斷及病理分期方面均有重要的臨床價值[20-21]。還有研究認為，隨著肝纖維化病理改變的持續(xù)進展，患者血清溶血磷脂酸及其生成酶ATX表達水平也逐漸升高，同時血清ATX及溶血磷脂酸受體可作為肝癌的治療新靶點[22]。本研究結(jié)果顯示，NAFLD合并肝纖維化患者的血清ATX表達水平明顯高于不伴有肝纖維化的NAFLD患者，且隨著肝纖維化程度加重，ATX水平逐漸升高，與上述文獻報道相符。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清ATX與血清HA、APRI、FIB-4均呈正相關(guān)，提示血清ATX可作為診斷NAFLD合并肝纖維化的實驗室指標。本研究采用ROC曲線繼續(xù)分析血清ATX、HA及APRI、FIB-4單一及聯(lián)合診斷NAFLD合并肝纖維化的臨床價值，結(jié)果顯示，血清ATX聯(lián)合血清HA、APRI、FIB-4診斷NAFLD合并肝纖維化的AUC、敏感度及特異度優(yōu)于單一指標檢測，提示血清ATX聯(lián)合其他指標時可明顯提高NAFLD合并肝纖維化的診斷敏感度及特異度。

綜上所述，血清ATX可作為診斷NAFLD合并肝纖維化的實驗室指標，聯(lián)合其他指標可明顯提高診斷敏感度及特異度。但本研究尚存在一些不足，如樣本量相對較少，需繼續(xù)擴大病例數(shù)；此外，本研究未涉及NAFLD合并肝纖維化嚴重程度的評估，尚需進一步研究深入探討。