李俊 李勇 李云海 張楠 楊汀

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我國(guó)常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，構(gòu)成重大的疾病負(fù)擔(dān)[1]。肺功能是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，但在我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中肺功能檢查尚未普及，常導(dǎo)致COPD患者診斷延誤。為早期診斷、防止漏診，《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[2](簡(jiǎn)稱(chēng)2018指南)指出，當(dāng)基層醫(yī)院不具備肺功能檢查設(shè)備，臨床醫(yī)生可通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查篩查COPD高危人群，對(duì)疑診患者該向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診進(jìn)一步確診。該指南中也推薦了一種新型COPD篩查問(wèn)卷——COPD人群篩查(COPD-PS)問(wèn)卷。中日友好醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體于2013年成立，是國(guó)內(nèi)較早成立的區(qū)域性醫(yī)學(xué)聯(lián)合體，由包括三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成。為明確此問(wèn)卷和該診療策略在城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)篩查COPD患者的效果，我們?cè)谥腥沼押冕t(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進(jìn)行了本項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2019年3月～6月于安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的疑診COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)存在COPD的高危因素或存在慢性呼吸道癥狀，臨床懷疑患有COPD。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往已明確診斷某種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如COPD、支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)、支氣管擴(kuò)張癥(簡(jiǎn)稱(chēng)支擴(kuò))、慢性支氣管炎(簡(jiǎn)稱(chēng)慢支)、支氣管肺癌(簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌)等；(2)就診時(shí)合并急性呼吸道感染；(3)不能配合填寫(xiě)問(wèn)卷或不能進(jìn)行肺功能檢查。本研究已通過(guò)中日友好醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2018-174-K128)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

2.方法：受試者入組后，在安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心填寫(xiě)COPD-PS問(wèn)卷，問(wèn)卷共包含5個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題一：過(guò)去的4周您經(jīng)常感到氣短嗎？問(wèn)題二：您有咳痰嗎？問(wèn)題三：過(guò)去的12個(gè)月，您是否由于呼吸問(wèn)題現(xiàn)在的活動(dòng)能力明顯下降？問(wèn)題四：您一生中累計(jì)吸煙量是否超過(guò)100支？問(wèn)題五：您的年齡？每個(gè)問(wèn)題0～2分，總分0～10分，得分≥5分為疑診COPD患者。所有受試者通過(guò)醫(yī)聯(lián)體途徑轉(zhuǎn)診至中日友好醫(yī)院COPD專(zhuān)病門(mén)診，進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查，同時(shí)完善血常規(guī)、胸部正側(cè)位X線片、肺通氣功能及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，明確受試者是否患有COPD。肺功能檢測(cè)由中日友好醫(yī)院專(zhuān)職技師進(jìn)行操作,所有受試者完成肺通氣功能檢查后均進(jìn)一步行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：受試者吸入沙丁胺醇400 μg后15 min重復(fù)測(cè)量肺功能，若第1秒用力呼吸容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<0.7考慮存在不完全可逆的氣流受限。COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2018指南[2]執(zhí)行。肺功能?chē)?yán)重程度分級(jí)[2]：慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)1級(jí)：FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%pred)≥80%；GOLD 2級(jí)：50%≤FEV1%pred<80%；GOLD 3級(jí)：30%≤FEV1%pred<50%；GOLD 4級(jí)：FEV1%pred<30%。診斷存疑或不符合COPD的患者根據(jù)病情進(jìn)一步行胸部CT、血?dú)夥治觥⑿呐K超聲、腦鈉肽、IgE、呼出氣一氧化氮、氣道激發(fā)試驗(yàn)等檢查，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至心臟內(nèi)科、心理科，直至最終明確診斷。

結(jié) 果

1.一般情況：共納入患者120例，其中男60例(50.0%)，女60例(50.0%)，年齡33～76歲，平均年齡(56.5±9.3)歲；吸煙16例(13.3%)，不吸煙60例(50.0%)，既往吸煙但已戒煙44例(36.7%)，有吸煙史者平均吸煙量為(22.2±19.9)包/年；受試者呼吸道癥狀持續(xù)時(shí)間為2.0(0.5，7.8)年，癥狀包括：慢性咳嗽88例(73.3%)，咯痰74例(61.7%)，呼吸困難106例(88.3%)。

2.最終診斷：120例患者中，COPD 48例(40.0%)，哮喘18例(15.0%)，慢支10例(8.3%)，支擴(kuò)4例(3.3%)，嗜酸性支氣管炎2例(1.7%)，間質(zhì)性肺疾病2例(1.7%)，肺癌2例(1.7%)，心臟疾病6例(5.0%)，情緒及心理疾病(焦慮等)28例(23.3%)。根據(jù)最終診斷將患者分為COPD組48例(40.0%)和非COPD組72例(60.0%)，其中COPD組GOLD 1級(jí)18例(37.5%)，GOLD 2級(jí)20例(41.7%)，GOLD 3級(jí)8例(16.7%)，GOLD 4級(jí)2例(4.2%)；非COPD組其他呼吸道疾病組38例(52.8%)，非呼吸道疾病組34例(47.2%)。

3.COPD-PS問(wèn)卷和肺功能檢查結(jié)果：所有受試者均完成COPD-PS問(wèn)卷，平均得分為(4.82±2.39)分。所有受試者支氣管舒張?jiān)囼?yàn)前平均FEV1%pred為(84.7±32.5)%，平均FVC%pred為(99.9±25.3)%，平均FEV1/FVC為(67.1±16.0)%；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后平均FEV1%pred為(85.9±31.0)%，平均FVC%pred為(102.1±23.4)%，平均FEV1/FVC為(66.6±15.7)%。

4.COPD組和非COPD組受試者臨床資料比較：COPD組患者年齡、男性、有吸煙史患者比例及COPD-PS問(wèn)卷中問(wèn)題二、問(wèn)題四得分、總分均高于非COPD組，支氣管舒張后FEV1%pred和支氣管舒張后FEV1/FVC均低于非COPD組(P<0.05)，而COPD組和非COPD組患者其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

5.COPD-PS問(wèn)卷診斷COPD的價(jià)值：COPD-PS問(wèn)卷診斷COPD的敏感度為79.2%(19/24)，特異度為63.9%(23/36)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為59.3%(19/32)，陰性預(yù)測(cè)值為82.1%(23/28)，ROC曲線下面積為0.810，見(jiàn)圖1。

圖1 COPD-PS問(wèn)卷診斷COPD的ROC曲線

6.COPD組和其他呼吸道疾病組患者臨床資料比較：COPD組患者年齡、有吸煙史患者比例、COPD-PS問(wèn)卷中問(wèn)題四得分、總分均高于其他呼吸道疾病組，支氣管舒張后FEV1%pred和支氣管舒張后FEV1/FVC均低于其他呼吸道疾病組(P<0.05)，而COPD組和其他呼吸道疾病組其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

討 論

COPD是我國(guó)常見(jiàn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，疾病負(fù)擔(dān)重，由于COPD患者早期癥狀不明顯，就診時(shí)往往已經(jīng)發(fā)展到比較嚴(yán)重的程度，治療困難，預(yù)后不佳。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療COPD患者將有助于改善COPD防控局面[3-4]。肺功能檢查是COPD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺功能檢查尚未普及，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查早期發(fā)現(xiàn)可疑COPD患者并及時(shí)轉(zhuǎn)診是一種方便可行的篩查策略。

2018指南中推薦的篩查問(wèn)卷為2008年提出的COPD-PS問(wèn)卷[5]的中文版。該研究首先由專(zhuān)家提出可能有助于診斷COPD的問(wèn)題清單，并制作問(wèn)卷初稿，然后在美國(guó)12個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共納入697例患者進(jìn)行測(cè)試，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析后最終形成一份包含5個(gè)問(wèn)題的自評(píng)問(wèn)卷，其中3條與癥狀(氣短、咳痰、活動(dòng)受限)相關(guān)，1條與吸煙史相關(guān)，1條與年齡相關(guān)。該研究中COPD組COPD-PS問(wèn)卷總分高于非COPD組，得分高低與COPD氣流受限程度、支氣管舒張劑的使用及是否住院相關(guān)。這項(xiàng)研究最后建議將COPD-PS問(wèn)卷總分≥5分作為疑診COPD的界值，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為56.8%，陰性預(yù)測(cè)值為86.4%，同時(shí)也建議根據(jù)不同的研究需要，該界值可以調(diào)整。COPD-PS問(wèn)卷制訂后在不同國(guó)家進(jìn)行了多項(xiàng)研究驗(yàn)證。日本的一項(xiàng)大型社區(qū)研究調(diào)查了2 357人，發(fā)現(xiàn)該問(wèn)卷診斷COPD的ROC曲線下面積為0.754[6]。該研究建議將界值下調(diào)為4分，在這個(gè)界值上，診斷COPD的敏感度為67.1%，特異度為72.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為14.6%，陰性預(yù)測(cè)值為97.0%。日本的另一項(xiàng)小型研究納入111例受試者，并采用5分作為COPD的診斷界值[7]。西班牙的一項(xiàng)研究納入79例患者和94例對(duì)照者，研究發(fā)現(xiàn)該問(wèn)卷填寫(xiě)方便，平均僅耗時(shí)47.7秒，且問(wèn)卷得分與肺功能中的FEV1呈中高度相關(guān)[8]。該研究也建議采用4分作為診斷界值，該界值能正確診斷78%的受試者。此外，還有大量研究分析了COPD-PS問(wèn)卷與其他篩查方式(如氣道峰流速檢測(cè)、便攜式肺功能儀檢測(cè)等)聯(lián)用的效果，認(rèn)為聯(lián)合使用多種篩查方式有助于早期診斷COPD[9-11]。

表1 COPD組和非COPD組受試者臨床資料比較

表2 COPD組和其他呼吸道疾病組患者臨床資料比較

本研究中COPD組和非COPD組受試者的COPD-PS問(wèn)卷總分與國(guó)外研究基本一致，表明此問(wèn)卷在國(guó)內(nèi)也有較好的使用價(jià)值。COPD-PS問(wèn)卷的五個(gè)問(wèn)題中，COPD組患者問(wèn)題四得分高于非COPD組，再次提示吸煙史在COPD診斷中的重要價(jià)值。且COPD組患者問(wèn)題二得分也高于非COPD組，這一問(wèn)題有助于排除心臟疾病及情緒、心理疾病導(dǎo)致的咳嗽、胸悶、氣短患者。但COPD組和非COPD組患者問(wèn)題一、問(wèn)題三及問(wèn)題五得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，采用≥5分作為疑診COPD的界值時(shí)，COPD-PS問(wèn)卷篩查COPD的敏感度為79.2%，特異度為61.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為59.3%，陰性預(yù)測(cè)值為80.8%，與國(guó)外研究結(jié)果相近；ROC曲線下面積為0.810，表明COPD-PS問(wèn)卷的檢測(cè)價(jià)值中等。通過(guò)ROC曲線分析，我們也認(rèn)為5分是一個(gè)比較理想的診斷界值。該問(wèn)卷的陰性預(yù)測(cè)值較高，預(yù)計(jì)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣后將減少COPD漏診的情況，提高COPD防控水平。但該問(wèn)卷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高，不到60%。作為人群篩查問(wèn)卷，較高的診斷敏感度和陰性預(yù)測(cè)值是其主要優(yōu)點(diǎn)。本問(wèn)卷的另一優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，問(wèn)卷只有5個(gè)問(wèn)題，選項(xiàng)簡(jiǎn)單，便于理解，一般在數(shù)分鐘內(nèi)即可完成，不占用臨床醫(yī)師大量時(shí)間?？紤]到廣大基層醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，簡(jiǎn)便易行也是其一個(gè)十分重要的優(yōu)勢(shì)。

既往關(guān)于COPD篩查方面有國(guó)際初級(jí)氣道保健組織(IPAG)和國(guó)際呼吸道疾病基層醫(yī)療組織(IPCRG)設(shè)計(jì)的COPD篩查問(wèn)卷——社會(huì)人口學(xué)信息及高危問(wèn)卷篩查量表[12]。該量表也是自評(píng)式問(wèn)卷，包括年齡、吸煙指數(shù)、BMI、天氣對(duì)咳嗽的影響、非感冒引起的咳痰、清晨有無(wú)咳痰、是否經(jīng)常喘息及有無(wú)過(guò)敏史等，總分≥17分者為COPD高?；颊?。一項(xiàng)納入北京地區(qū)989例高危人群的研究表明，COPD組患者得分明顯高于非COPD組，問(wèn)卷得分與FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)。以17分作為截?cái)帱c(diǎn)時(shí),問(wèn)卷的敏感度為97.3%、特異度為71.3%、假陽(yáng)性率為28.7%、假陰性率為2.7%、正確診斷指數(shù)為73.3%[13]。但該問(wèn)卷涉及根據(jù)BMI進(jìn)行賦分，而國(guó)外的BMI分級(jí)方法不適用于國(guó)內(nèi)患者。一項(xiàng)對(duì)349例吸煙者的研究表明，該問(wèn)卷診斷的敏感度為87.9%，特異度為66.8%，由于中國(guó)人BMI與國(guó)外人群存在較大差異，建議把界值調(diào)定為18.5分[14]。另一項(xiàng)研究指出，我國(guó)成人BMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為四級(jí)，考慮到人種差異，將篩查問(wèn)卷BMI評(píng)分改為<24.0 kg/m2、24.0～27.9 kg/m2和≥28.0 kg/m2三級(jí)，各選項(xiàng)的分值保持不變，調(diào)整后的區(qū)分效度好，篩查能力提高，最佳截?cái)帱c(diǎn)仍可選擇17分[15]?？梢钥闯?，之前的篩查問(wèn)卷雖然篩查效果略高，但仍存在一些問(wèn)題尚未完全解決，從而限制了其推廣使用。

本研究證實(shí)COPD-PS問(wèn)卷有助于社區(qū)醫(yī)師早期篩查出COPD患者，該問(wèn)卷的得分情況及界值不存在明顯的國(guó)內(nèi)外差異。本研究依托醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢(shì)，所有社區(qū)就診患者均在醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院進(jìn)行包括肺功能在內(nèi)的詳細(xì)檢查，患者的檢查結(jié)果及診斷較為明確可靠。但由于本研究的患者僅來(lái)源于北京地區(qū)的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，樣本量較小，故本研究結(jié)論的準(zhǔn)確性及COPD-PS能否在國(guó)內(nèi)不同地區(qū)推廣仍待進(jìn)一步深入探討。