王蘆萍 覃桂珍 周芙玲 魏永長(zhǎng)

患者，男，68歲，因“胸悶1周”于2018年4月18日入院。患者入院前1周無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣促不適，無心慌、胸前壓榨感，無頭昏、頭痛，休息后癥狀可緩解，為進(jìn)一步診治至我院血液科就診?；颊呔?、睡眠差，飲食一般，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。既往史：高血壓病20余年(血壓最高達(dá)180/100 mmHg,平時(shí)控制可)、冠心病5年，無糖尿病病史，膽囊切除術(shù)后20余年，無外傷及輸血史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史和冶游史，無過敏史及不良嗜好。體格檢查：T 36.5 ℃，P 78次/分，R 21次/分，Bp 107/65 mmHg。神志清楚，查體合作。皮膚鞏膜無黃染，無淺表淋巴結(jié)腫大。心前區(qū)無明顯隆起,心界無明顯擴(kuò)大,左肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音，右下肺呼吸音濁，可聞及濕啰音,心率78次/分，房顫律(脈搏短促，心律絕對(duì)不齊),心臟未聞及明顯雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。右側(cè)下腹部有壓痛，可捫及一大小約為5 cm×5 cm的包塊，考慮腹股溝疝氣，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院輔助檢查：白蛋白28.5 g/L(35.0～51.0 g/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，乳酸脫氫酶324 U/L(109～245 U/L),甲胎蛋白6.75 ng/ml(0～25.00 ng/ml),糖類抗原1258.74 U/ml(0～20.90 U/ml)；血常規(guī)、心肌酶、高敏肌鈣蛋白、肝腎功能及胸腔積液腫瘤標(biāo)志物均無異常。排除艾滋病、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎及梅毒等傳染病。心電圖檢查示：房顫，部分導(dǎo)聯(lián)T波改變。超聲心動(dòng)圖檢查示：雙心房擴(kuò)大伴心包腔少量積液，心尖四腔切面右心房?jī)?nèi)可見一大小為46 mm×23 mm稍強(qiáng)回聲光團(tuán)。胸部CT及心臟MRI檢查示：右心房、右側(cè)心緣旁腫塊合并右側(cè)胸腔積液，結(jié)合病史，考慮淋巴瘤，見圖1。為進(jìn)一步明確腫瘤性質(zhì)，行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET/CT)檢查示：右心房及縱隔軟組織腫塊，代謝異常增高。胸腔積液生化檢查示：惡性淋巴瘤可能。初步診斷為右心房及縱隔惡性淋巴瘤，需通過手術(shù)或活檢取病理組織檢查進(jìn)一步確診。多學(xué)科會(huì)診后告知存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬拒絕行手術(shù)治療，遂在CT引導(dǎo)下行胸部縱隔穿刺活檢，穿刺活檢槍進(jìn)入胸壁約30 mm，取得灰白色條狀物固定送病檢。病理檢查結(jié)果示：非霍奇金淋巴瘤(高級(jí)別B細(xì)胞性淋巴瘤)，見圖2。免疫組化檢測(cè)結(jié)果示：腫瘤細(xì)胞呈BCL-2(+/-)、BCL6(+)、CD10(+)、CD20(+)、CD21(-)、CD23(-)、CD3(-)、CD30(-)、CD5(-)、C-myc(+++，80%),、Ki-67(陽性率約為100%),、MUM1(-)、P53(+++，20%)、EBER(原位雜交)(+)、CyclinD1(-)、PAX5(+)、CK(-)、CD138(-)。診斷：EB病毒(EBV)陽性的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果最終診斷為縱隔/心臟彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。予患者胸腔積液引流、強(qiáng)心利尿及補(bǔ)白蛋白等對(duì)癥支持治療，期間癥狀稍好轉(zhuǎn)。明確診斷后于2018年5月10日開始接受R-EPOCH方案化療[1]，具體方案為：利妥昔單抗600 mg，d1+依托泊苷90 mg，d2～d5+長(zhǎng)春地辛1 mg，d2～d5+多柔比星19 mg，d2～d5+環(huán)磷酰胺1 400 mg，d6+地塞米松15 mg，d1～d6，每21 d為1個(gè)周期。為防止神經(jīng)損傷給予患者腰椎穿刺+鞘內(nèi)注射化療藥物(50 mg阿糖胞苷+5 mg地塞米松)?；熀蠡颊吆喜?yán)重的骨髓抑制及肺部感染，予以重組人粒細(xì)胞(瑞白)+重組人血小板生成素(特比澳)升白細(xì)胞及升血小板、美羅培南(貝能)+氟康唑(大扶康)抗感染等對(duì)癥支持治療，完成2個(gè)療程治療后雙下肢水腫及活動(dòng)后氣促消失,心功能恢復(fù)正常，復(fù)查胸部CT及PET/CT均顯示腫瘤明顯縮小，見圖3。采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為完全緩解(CR)[2]。繼續(xù)鞏固4個(gè)化療療程(劑量同前),復(fù)查心臟超聲、心臟MRI顯示腫瘤完全緩解(CR)。連續(xù)隨訪至2019年3月,患者無特殊不適，生存狀況良好。

討 論

淋巴瘤是一種累及全身淋巴結(jié)及結(jié)外組織的惡性腫瘤，而縱隔/心臟彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是一類病變侵犯縱隔/心臟或(和)心包的高侵襲性非霍奇金淋巴瘤,早在16世紀(jì)中期國外學(xué)者已報(bào)道過此類疾病。國外相關(guān)病理研究報(bào)道，原發(fā)性心臟淋巴瘤約占心臟惡性腫瘤的5.6%，一般通過尸檢后發(fā)現(xiàn)累及心臟淋巴瘤者約1%[3]。該疾病侵犯心臟的部位以右心多見,最常見為右心房，其次為右心室，左心室、左心房也可發(fā)生[4]。常見臨床表現(xiàn)包括心功能下降、心律失常、心電圖異常及充血性心力衰竭，少數(shù)患者可出現(xiàn)胸痛、活動(dòng)后氣促等[5-6]。因疾病早期臨床癥狀不明顯,大多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀才被確診，導(dǎo)致疾病分期較晚，若不能對(duì)此類患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療，將影響其預(yù)后，甚至可導(dǎo)致死亡。

圖1 患者入院時(shí)影像學(xué)檢查結(jié)果:A：胸部CT掃描顯示右側(cè)內(nèi)側(cè)胸腔積液的心臟和縱隔腫瘤；B：心臟MRI掃描顯示右心房和縱隔入侵(如箭頭所示)

圖2 患者縱隔活檢病理檢查結(jié)果：彌漫性片狀增殖中等至大的腫瘤細(xì)胞，具有不規(guī)則的細(xì)胞核[蘇木素-伊紅(HE)染色，A:×40，B:×400]

圖3 患者化療后復(fù)查影像學(xué)檢查結(jié)果：A:胸部CT掃描顯示縱隔和心房腫塊明顯縮小；B：PET/CT掃描顯示右心房及縱隔無明顯腫瘤(如箭頭所示)

該疾病侵襲性高，發(fā)病率較低，患者生存期較短，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，有研究認(rèn)為可能是因免疫功能紊亂或某種病毒感染導(dǎo)致淋巴樣組織出現(xiàn)，然后誘發(fā)淋巴樣組織轉(zhuǎn)化為淋巴瘤，其中包括先天性免疫缺陷、同種異體骨髓或?qū)嶓w器官移植、HIV及EBV感染等各種因素[7]。

臨床上可通過超聲心動(dòng)圖初步診斷，然后通過取活檢組織和(或)手術(shù)切除腫塊后進(jìn)行病理檢查確診[8]。影像學(xué)成像顯示腫瘤通過填充心腔，或滲透至心肌中，并侵入心包引起心包積液。少數(shù)還可以侵入心臟附近的大血管，如下腔靜脈[9]。胸部CT、超聲心動(dòng)圖和(或)心臟MRI可以顯示心腔位置，并確定腫瘤大小、入侵程度和位置。腫瘤病變?cè)贑T掃描中顯示為不均勻致密的病變，且在心臟MRI T1加權(quán)像中病變顯示低信號(hào)。增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。PET/CT可根據(jù)腫瘤組織對(duì)氟脫氧葡萄糖(F-FDG)的攝取程度判斷腫瘤是否為惡性，能有效將解剖與功能成像結(jié)合，提高疾病診斷的準(zhǔn)確性[10]。

用于治療非霍奇金淋巴瘤的經(jīng)典方案為CHOP方案[環(huán)磷酰胺(CTX)+多柔比星(ADM)+長(zhǎng)春新堿(VCR)+潑尼松(PDN)]，療程多為6～8個(gè)周期[11]。利妥昔單抗作為CD20抗體，與CHOP方案聯(lián)合應(yīng)用治療彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤取得了較好療效[12]。手術(shù)切除腫瘤可顯著緩解癥狀并降低因心血管意外導(dǎo)致死亡的幾率，但目前尚無證據(jù)表明手術(shù)治療可以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[13]。Liu等[14]報(bào)道了1例雙側(cè)腎臟受累的心臟淋巴瘤病例，患者由于右心室流出道阻塞和三度房室傳導(dǎo)阻滯，接受了右心房腫瘤切除和心臟起搏器植入。因心臟淋巴瘤導(dǎo)致心臟阻塞，早期心臟淋巴瘤外科手術(shù)可以很大程度改善血液動(dòng)力學(xué)，防止患者猝死，并進(jìn)行下一步化療，提高患者生存率[15]。

本例患者為老年男性，以心功能不全為首發(fā)表現(xiàn)，行心臟超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右心房及縱隔腫物，PET/CT檢查顯示縱隔/右心房及周圍淋巴結(jié)高代謝影，考慮為惡性淋巴瘤,根據(jù)縱隔組織病理檢查結(jié)果確診為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。但不能確定是從右心房轉(zhuǎn)移至縱隔，還是縱隔向心臟生長(zhǎng)。目前PET/CT是疾病早期定性診斷的最有效方法之一，病理檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。利妥昔單抗是老年淋巴瘤患者能有效延長(zhǎng)生存期及控制疾病進(jìn)展的最佳治療選擇[16]。該疾病的進(jìn)一步治療方案尚需更多病例證實(shí)。

綜上所述，縱隔/心臟淋巴瘤在臨床上較少見，對(duì)此類以心功能不全或活動(dòng)后胸悶氣促為首發(fā)表現(xiàn)的疾病需引起足夠重視，及時(shí)對(duì)臨床癥狀、活檢病理確診等檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，降低此類患者的漏診率或誤診率，目前最有效的治療方法為化療和手術(shù)切除，可提高患者的生活質(zhì)量，最大限度提高患者的生存率[17]。