廖冰

肝臟疾病病因復(fù)雜繁多，分析臨床病史、進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查是肝病診斷的重要手段，而病理檢查可直接觀察患者的病變形態(tài)，提供其疾病形態(tài)學(xué)信息，在疑難肝病診斷中的作用也愈發(fā)受到重視。本文通過(guò)介紹病理檢查在疑難肝病診斷中的應(yīng)用，以期為疑難肝病診斷提供更全面的認(rèn)識(shí)。

一、病理檢查在疑難肝病診斷中的作用

1.正常肝組織結(jié)構(gòu)

肝臟具有雙重血液供應(yīng)，門靜脈及肝動(dòng)脈終末支經(jīng)肝竇匯入肝靜脈，形成肝臟獨(dú)特的微循環(huán)和肝小葉結(jié)構(gòu)。肝小葉中央為中央靜脈，其周圍是呈放射狀排列的肝細(xì)胞和肝血竇。匯管區(qū)位于肝小葉周圍，由疏松結(jié)締組織及其內(nèi)相伴行的小葉間膽管、小葉間動(dòng)脈及小葉間靜脈構(gòu)成。肝腺泡是最小的微循環(huán)結(jié)構(gòu)單位，以匯管區(qū)血管發(fā)出的終末肝門微靜脈和終末肝微動(dòng)脈及膽管分支為中軸，兩端以相鄰兩個(gè)中央靜脈為界，分為3個(gè)帶，從近中軸血管至近中央靜脈區(qū)域依次為Ⅰ帶、Ⅱ帶和Ⅲ帶，而肝細(xì)胞獲得血供條件、細(xì)胞代謝活躍程度和再生能力也依次減弱，因此Ⅲ帶易對(duì)缺氧和其他損傷敏感，易發(fā)生病理改變。

2.肝活檢常用特殊染色和免疫組化方法

適當(dāng)?shù)奶厥馊旧?組織化學(xué)染色)或免疫組化標(biāo)記可更好顯示肝組織結(jié)構(gòu)或凸顯肝組織病理改變。常用的特殊染色包括Masson、網(wǎng)狀纖維和淀粉酶消化-PAS(D-PAS)染色。Masson和網(wǎng)狀纖維染色均可顯示肝臟纖維組織是否增生，此外，網(wǎng)狀纖維染色通過(guò)顯示肝小葉網(wǎng)架結(jié)構(gòu)塌陷來(lái)輔助判斷肝細(xì)胞壞死情況。常用免疫組化標(biāo)記物有CK7、CK19、乙型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)病毒表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒核心抗原(HBcAg)，其中CK7和CK19常用于顯示膽管結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步評(píng)估膽管損傷(如缺失)程度。在實(shí)踐中需根據(jù)診斷選擇染色項(xiàng)目(表1、2)。

表1 肝臟病理常用特殊染色和免疫組化染色

表2 肝臟病理常用免疫組化染色標(biāo)記物

3.基于病理?yè)p傷模式的診斷思路

相同病因可能有不同的病理形態(tài)，而相似的病理形態(tài)也可能由不同病因?qū)е?。這兩種現(xiàn)象分別為“同病異形”與“同形異病”，是導(dǎo)致病理診斷困難的重要原因?；谛螒B(tài)改變的病理?yè)p傷模式，如病變主要累及匯管區(qū)、肝小葉或兩者兼有，考慮多種可能的病因和疾病，初步劃定疑難肝病的范圍，從而進(jìn)一步通過(guò)細(xì)致的形態(tài)分析以及臨床病理、基因檢測(cè)等綜合分析來(lái)明確診斷。專著Practical Hepatic Pathology歸納了7種病理?yè)p傷模式與相應(yīng)的多種肝病，每種病理?yè)p傷模式可由多種疾病或病因?qū)е?，這7種損傷模式包括匯管區(qū)細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)膽管反應(yīng)、肝小葉損傷、脂肪變性、接近正常形態(tài)、纖維化及腫塊(圖1)。

4.病理診斷在疑難肝病診斷中的作用

(1)明確診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”：病理診斷被譽(yù)為疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是基于不同疾病有不同的病理特征。病理診斷有助于診斷腫瘤、肝硬化及一些代謝性肝病與感染性疾病，大多數(shù)非腫瘤性肝病的診斷需要臨床與病理檢查結(jié)果密切結(jié)合。

(2)提供病因?qū)W和疾病診斷的線索：一些形態(tài)改變未能明確診斷特定的疾病，但可為疾病的診斷提供線索，提示這些疾病的可能性，如肝組織匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)胞輕度脂肪變性、氣球樣變，并見(jiàn)多量糖原核，羅丹寧染色結(jié)果顯示肝細(xì)胞銅沉積，提示W(wǎng)ilson病可能。

(3)評(píng)估病變損傷程度和療效：病理診斷有助于疾病分期及預(yù)后判斷。如肝組織活檢結(jié)果顯示膽管缺失預(yù)示原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)患者對(duì)熊去氧膽酸(UDCA)治療反應(yīng)差和病變進(jìn)展。

(4)探索疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律：病理學(xué)診斷主要從形態(tài)學(xué)角度闡明疾病的本質(zhì)，反映疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。

二、幾種疑難肝病的臨床鑒別難點(diǎn)

1.肝硬化和門脈高壓的病因鑒別

肝硬化是多種肝病的晚期階段，其病因包括病毒性肝炎、酒精性肝病、代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)、血色病、Wilson病、肝內(nèi)外慢性膽汁淤積、肝靜脈流出道受阻、自身免疫性肝炎等。盡管我國(guó)肝硬化患者多由慢性病毒性肝炎所致，但肝硬化病因鑒別仍是臨床的難點(diǎn)之一。肝硬化的共同病理特征是纖維組織增生并分隔肝實(shí)質(zhì)，形成彌漫性假小葉。從這一共同特征中甄別病理形態(tài)的細(xì)微差異有助于病因鑒別。纖維組織分隔的肝實(shí)質(zhì)呈犬牙交錯(cuò)的拼圖樣，實(shí)質(zhì)部分與增生的纖維組織之間有淺染帶，提示為膽汁性肝硬化，可由PBC等膽道病變而非病毒性肝炎引起。肝硬化呈小結(jié)節(jié)狀，假小葉間為較寬闊的血管纖維間隔伴血竇擴(kuò)張，假小葉內(nèi)見(jiàn)肝細(xì)胞脂肪變性、氣球樣變和多量Mallory小體，伴中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，合并竇周纖維化和終末靜脈纖維化，提示為酒精性肝病導(dǎo)致的酒精性肝硬化。慢性乙型病毒性肝炎(CHB)肝硬化的活動(dòng)期可形成大小不等的結(jié)節(jié)，纖維間隔內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，伴界面炎，靜止期多形成大結(jié)節(jié)，纖維間隔窄，假小葉邊界清晰光滑，間隔內(nèi)門靜脈擴(kuò)張，可見(jiàn)毛玻璃樣肝細(xì)胞(HBsAg在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)聚集引起的病理表現(xiàn))。

CHB患者如出現(xiàn)門脈高壓，組織病理學(xué)檢查中需注意辨認(rèn)是否發(fā)生肝硬化；若為肝硬化，是否符合CHB肝硬化。肝硬化常表現(xiàn)為門脈高壓，但并非等同于肝硬化。筆者曾遇到一位女性患者15歲時(shí)出現(xiàn)門脈高壓、脾臟腫大，血清學(xué)檢查結(jié)果提示CHB，肝臟組織病理活檢診斷CHB肝硬化?；颊?0歲時(shí)再次就診，筆者會(huì)診當(dāng)年肝臟組織病理活檢玻片，于肝實(shí)質(zhì)間見(jiàn)多量寬闊纖維組織內(nèi)分布較多小膽管，膽管腔內(nèi)膽汁淤積，未見(jiàn)正常匯管區(qū)3個(gè)管道伴行，炎癥細(xì)胞不明顯，肝實(shí)質(zhì)與寬闊的纖維組織間的邊界較清晰，無(wú)界面炎，因此診斷為先天性肝纖維化(CHF)，見(jiàn)圖2。基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了病理診斷。CHF是遺傳相關(guān)肝病，與膽管板發(fā)育畸形相關(guān)，可致門脈高壓。門脈高壓進(jìn)行肝臟病理組織活檢時(shí)需要辨認(rèn)是否肝硬化或CHF、血管性肝病等引起的門脈高壓，即非硬化性門脈高壓。

2.膽汁淤積性肝病的病因鑒別

引起膽汁淤積的病因較多，主要包括病毒、細(xì)菌、寄生蟲、藥物和(或)毒物、自身免疫、酒精、結(jié)石、腫瘤和遺傳代謝等，可引起肝細(xì)胞和(或)膽管細(xì)胞損傷及膽管系統(tǒng)梗阻，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積和(或)肝外膽汁淤積。以累及膽管系統(tǒng)的自身免疫性肝病為例，病理檢查有助于進(jìn)一步鑒別其病因而采取不同治療策略。匯管區(qū)多量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，且表現(xiàn)為聚集于小葉間膽管周圍為主，膽管上皮細(xì)胞排列不整齊、胞漿紅染，伴肉芽腫形成，則病理形態(tài)符合PBC。因此，病理檢查對(duì)抗線粒體抗體(AMA)及AMA-M2抗體陰性的PBC診斷尤為重要。原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)可累及肝外及肝內(nèi)各級(jí)膽管，病理表現(xiàn)為膽管周圍纖維組織增生呈洋蔥皮樣，膽管腔狹窄，膽管上皮細(xì)胞變性、萎縮，小葉間膽管數(shù)量減少甚至消失，匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度較PBC稍輕。肝臟病理組織活檢對(duì)診斷影像學(xué)檢查顯示膽道無(wú)明顯特征性改變的小膽管型PSC是必需的。膽管壁及其周圍有大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織席紋狀增生，血管壁增厚呈閉塞性靜脈炎，則提示IgG4硬化性膽管炎(IgG4-SC)，需通過(guò)IgG4和IgG免疫組化協(xié)助診斷。免疫組化IgG4陽(yáng)性細(xì)胞>10個(gè)/每高倍視野(活檢標(biāo)本)或50個(gè)/每高倍視野(手術(shù)切除標(biāo)本)，同時(shí)IgG4/IgG陽(yáng)性細(xì)胞>40%有助于組織學(xué)診斷IgG4-SC。筆者遇到不止1例表現(xiàn)為膽汁淤積性肝病的患者影像學(xué)檢查結(jié)果提示膽管梗阻，懷疑膽管癌而進(jìn)行手術(shù)切除，經(jīng)病理檢查結(jié)果診斷為IgG4-SC而非腫瘤。因此，此類可疑患者通過(guò)血清IgG4檢測(cè)和病理組織活檢可使其避免不必要的手術(shù)處理，而通過(guò)糖皮質(zhì)激素治療獲益。當(dāng)然，部分IgG4-SC患者血清IgG4水平可不升高，同時(shí)，病理診斷也需要排除其他原因引起的漿細(xì)胞增多，甚至IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞增多。膽汁淤積性肝病的病理診斷中，遺傳相關(guān)性肝病是不能忽略的病因，如Alagille綜合征、良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積(BRIC)和進(jìn)展性家族性肝內(nèi)膽汁淤積(PFIC)等。Alagille綜合征患者的肝臟病理形態(tài)主要表現(xiàn)為匯管區(qū)的小葉間膽管缺失。BRIC和PFIC可表現(xiàn)為毛細(xì)膽管膽汁淤積、多核巨肝細(xì)胞形成(巨細(xì)胞肝炎)、細(xì)膽管增生，甚至小葉間膽管的缺失等。其中，不同PFIC類型的病理形態(tài)不盡相同，病理診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、肝臟生化檢查結(jié)果尤其是血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和膽汁酸水平及基因檢測(cè)結(jié)果等綜合進(jìn)行分析。

3.藥物性肝損傷與自身免疫性肝炎的鑒別

藥物性肝損傷(DILI)的靶細(xì)胞包括肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞及肝血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此DILI的病理形態(tài)多種多樣，其中以肝細(xì)胞損傷引起的急性小葉性肝炎改變最為常見(jiàn)，慢性DILI可呈慢性肝炎形態(tài)。自身免疫性肝炎(AIH)多為慢性發(fā)病，典型的病理特征為匯管區(qū)大量漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞性界面炎，肝細(xì)胞呈玫瑰花環(huán)樣排列。AIH少數(shù)可急性發(fā)作，此時(shí)病理形態(tài)表現(xiàn)為小葉炎癥壞死，如肝腺泡Ⅲ帶融合性壞死。因此，急性DILI與急性發(fā)作AIH、慢性DILI與AIH需加以鑒別。組織病理學(xué)檢查有助于DILI與AIH的鑒別診斷。相較于AIH，DILI主要為混合性炎癥細(xì)胞，包括淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，可出現(xiàn)肝細(xì)胞或毛細(xì)膽管淤膽，腺泡Ⅲ帶的融合壞死灶邊界清晰，而淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞性界面炎則不明顯。組織病理學(xué)診斷與鑒別診斷需密切結(jié)合患者臨床病史如既往史和用藥史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。AIH與伴自身免疫特征的DILI(AL-DILI)的鑒別是臨床的難點(diǎn)之一，病理形態(tài)難以鑒別時(shí)，臨床停用可疑藥物后病情是否改善、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑治療后應(yīng)答是否較好、使用糖皮質(zhì)激素1～6個(gè)月后停藥病情是否復(fù)發(fā)等臨床情況均有助于鑒別診斷。

4.多重因素導(dǎo)致肝損傷的診斷

有些肝損傷同時(shí)由多種因素導(dǎo)致，理清其多重因素有助于指導(dǎo)臨床治療。如表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高的CHB患者，肝臟病理組織活檢結(jié)果可見(jiàn)病毒性肝炎引起的匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、毛玻璃樣肝細(xì)胞、伴或不伴界面炎，若同時(shí)可見(jiàn)腺泡Ⅲ帶為主的肝細(xì)胞大泡性脂肪變性、氣球樣變且伴竇周纖維化則形態(tài)提示同時(shí)存在代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)可能。重疊綜合征是自身免疫性肝病中需要關(guān)注的，可通過(guò)組織病理活檢協(xié)助診斷。采用巴黎標(biāo)準(zhǔn)，PBC患者肝臟組織病理活檢可見(jiàn)AIH典型的中到重度漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞性界面炎，則形態(tài)提示PBC-AIH重疊綜合征，結(jié)合血清ALT或IgG水平，可明確診斷。

5.幾種疑難罕見(jiàn)肝病的病理特征

一些肝臟疾病具有較為特異的病理特征，通過(guò)病理檢查可以顯示這些病理特征，大多能對(duì)疾病起到明確診斷的作用。在此僅列舉幾種相對(duì)少見(jiàn)的肝病的病理特征：(1)Dubin-Johnson綜合征：肝組織肉眼呈黑色或墨綠色，蘇木素-伊紅(HE)染色切片見(jiàn)肝細(xì)胞內(nèi)較粗的棕褐色色素顆粒，主要分布于腺泡Ⅲ帶肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管側(cè)。(2)紅細(xì)胞生成性卟啉?。好?xì)膽管見(jiàn)棕褐色色素，偏振光顯微鏡下觀察呈雙折光的紅-黃色，其中央見(jiàn)十字結(jié)構(gòu)(Maltese cross)。(3)肝淀粉樣變性：肝組織匯管區(qū)纖維間質(zhì)內(nèi)、血管壁、肝竇周隙可見(jiàn)多量團(tuán)片狀分布的云霧狀粉染物質(zhì)(圖3)，剛果紅染色呈橘紅色，偏振光顯微鏡下觀察呈蘋果綠色。電鏡觀察在以上代謝性肝病中亦有較特征性的表現(xiàn)。(4)肝竇阻塞綜合征/靜脈閉塞病(SOS/VOD)：以肝腺泡Ⅲ帶為主的肝竇擴(kuò)張充血，紅細(xì)胞進(jìn)入竇周Disse間隙，肝索可變窄，肝細(xì)胞萎縮或消失，中央靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷脫落、內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞。SOS/VOD可見(jiàn)于土三七(含吡咯烷生物堿)導(dǎo)致的DILI，亦由某些化療藥物或免疫抑制劑等導(dǎo)致。

圖1 肝組織病理?yè)p傷模式 圖2 先天性肝纖維化患者肝臟組織病理HE染色結(jié)果(×100) 圖3 肝淀粉樣變性患者的肝組織病理HE染色結(jié)果(×100)

三、提高疑難肝病的病理診斷水平

病理醫(yī)生首先需熟悉一種疾病可能的形態(tài)改變類型，導(dǎo)致形態(tài)改變的疾病或病因類型，即上述肝組織病理?yè)p傷模式的診斷思路。病理診斷時(shí)，了解患者年齡和性別后，屏蔽病史，先根據(jù)病理形態(tài)作出初步診斷方向，避免先了解病史而先入為主，之后再結(jié)合病史來(lái)反復(fù)閱片、思考。其次，必須密切結(jié)合臨床，這點(diǎn)如何強(qiáng)調(diào)也不為過(guò)。因此，病理醫(yī)生也應(yīng)掌握一定臨床知識(shí)。最后，廣泛閱讀病理學(xué)相關(guān)專著，多參加臨床病理講座，多學(xué)習(xí)病例，從實(shí)踐中思考、歸納、總結(jié)和提高。

臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到疑難肝病病理診斷的重要性，掌握一定肝病病理知識(shí)，密切結(jié)合臨床病理，為病理診斷提供臨床病史資料及診斷意見(jiàn)，提供合格的病理標(biāo)本，有助于疑難肝病的診斷。建議肝穿刺活檢組織長(zhǎng)度≥2 cm，匯管區(qū)數(shù)量≥11個(gè)。懷疑代謝性肝病時(shí)，建議同時(shí)送檢電鏡標(biāo)本協(xié)助診斷。

此外，肝病尤其非腫瘤肝病的病理診斷具有較強(qiáng)的?？菩浴Ｗ⒅馗闻K病理的?？苹ㄔO(shè)和肝臟病理醫(yī)生的培養(yǎng)能更好提高疑難肝病的診斷水平。

綜上，病理檢查提供了疾病的形態(tài)學(xué)信息，在疑難肝病診斷中發(fā)揮重要作用。同時(shí)，疑難肝病的病理診斷需密切結(jié)合臨床，采用多學(xué)科協(xié)作的方式。