陳小蕓

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建福州 350005

在處理異常分娩、挽救新生兒及高危孕產(chǎn)婦中，剖宮產(chǎn)發(fā)揮了重要作用，但剖宮產(chǎn)的濫用，反而增加了母嬰的風險[1]。有研究顯示，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，新生兒死亡率增加[2]，且剖宮產(chǎn)可能發(fā)生嚴重的手術并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、周圍臟器損傷、血栓性疾病發(fā)生、子宮瘢痕妊娠、瘢痕憩室、胎盤植入、盆腔粘連等。因此，世界衛(wèi)生組織建議剖宮產(chǎn)率應控制在15%以下[3]。近年來，剖宮產(chǎn)在產(chǎn)科工作中被廣泛應用，使得剖宮產(chǎn)率逐漸上升。我國被世界衛(wèi)生組織認為是剖宮產(chǎn)率最高的國家之一，居高不下的剖宮產(chǎn)率對母嬰的健康產(chǎn)生嚴重影響，已引起產(chǎn)科界的關注，且這也是社會的公共問題，需引起相關部門的重視。本研究收集2012～2019年在福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院分娩的20 289例孕產(chǎn)婦，比較各年份的剖宮產(chǎn)率情況，研究剖宮產(chǎn)手術指征的變化趨勢，剖析影響剖宮產(chǎn)的相關因素，旨在提出降低剖宮產(chǎn)率的措施，維護母嬰健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月1日～2019年12月31日于福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院分娩的20 416例孕產(chǎn)婦的臨床資料，剔除13例資料不完整、114例孕齡＜28 周的孕產(chǎn)婦，最終共20 289例納入本研究，其中11 010例剖宮產(chǎn)，8946例自然分娩，333例陰道助產(chǎn)；初產(chǎn)婦13 188例，經(jīng)產(chǎn)婦7101例；孕齡28～42+5周；年齡18～47歲。根據(jù)第9版《婦產(chǎn)科學》和曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學》中的剖宮產(chǎn)指征及其診斷標準，將剖宮產(chǎn)手術指征分為社會因素、瘢痕子宮、產(chǎn)程異常、妊娠合并癥及并發(fā)癥（如妊娠合并心臟疾病、妊娠合并自身免疫性疾病、妊娠合并代謝性疾病、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、ICP 等）、胎兒宮內窘迫、巨大兒、胎位異常（臀先露、肩先露等）、頭盆不稱、羊水過少、多胎妊娠、其他因素（即不可分為以上幾類的因素，如珍貴兒等）。同一孕婦具有≥2個剖宮產(chǎn)指征時，采用第1個指征。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

收集2012～2019年在福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院分娩的20 289例孕產(chǎn)婦的分娩方式及剖宮產(chǎn)患者的手術指征的臨床資料，計算各年份剖宮產(chǎn)率、自然分娩率及陰道助產(chǎn)率，觀察剖宮產(chǎn)率變化情況，研究剖宮產(chǎn)手術指征的變化趨勢。

1.3 統(tǒng)計學方法

由專人負責登記產(chǎn)婦信息、審核剖宮產(chǎn)指征，并進行資料匯總，輸入計算機建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2012～2019年剖宮產(chǎn)率的情況

我院2012～2019年共20 289例孕產(chǎn)婦，其中剖宮產(chǎn)11 010例，自然分娩8946例，陰道助產(chǎn)333例。本研究顯示，我院剖宮產(chǎn)率逐年下降，2012年剖宮產(chǎn)率高達61.159%，至2019年降為50.500%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=53.057，P=0.000）。伴隨剖宮產(chǎn)率的下降，自然分娩率呈上升趨勢，2012年與2019年比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=50.242，P=0.000）（表1）。

表1 2012～2019年剖宮產(chǎn)、自然分娩、陰道助產(chǎn)例數(shù)及比例分析

2.2 各年份剖宮產(chǎn)指征變化情況

剖析2012～2019年我院剖宮產(chǎn)指征的變化趨勢，顯而易見社會因素與瘢痕子宮是兩大主要因素，其中瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)指征逐步上升，各年份間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=552.843，P=0.000）；而社會因素呈逐年下降趨勢，各年份間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=530.292，P=0.000）；妊娠合并癥及并發(fā)癥則呈逐年上升趨勢（χ2=83.393，P=0.000＜0.05），產(chǎn)程異常呈逐年下降趨勢（χ2=264.890，P=0.000），各年間比較差異均有統(tǒng)計學意義。胎位異常、頭盆不稱的剖宮產(chǎn)占比各年間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 剖宮產(chǎn)指征順位變化

分析近8年我院剖宮產(chǎn)手術指征，將其進行排序發(fā)現(xiàn)，社會因素在2012～2013年所有手術指征中順位第1，2014～2018年順位第2，2019年下降至第4；瘢痕子宮2012～2013年順位第2 位，2014～2019年上升至第1 位；妊娠合并癥及并發(fā)癥順位逐步上升，2012年位居第7，2019年上升至第2；產(chǎn)程異常順位從2012至2019年呈逐年下降趨勢，2012年位居第3，2019年降至最后一位（表3）。

3 討論

近年來較高的剖宮產(chǎn)率引起產(chǎn)科界的關注，也引起社會有關部門的重視。剖析剖宮產(chǎn)率居高不下的原因，分析剖宮產(chǎn)指征變化趨勢，探討降低剖宮產(chǎn)率的措施，是當務之急。

表2 2012～2019年度剖宮產(chǎn)指征及構成比分析[n（%）]

表3 2012～2019年剖宮產(chǎn)指征順位變化情況（例）

3.1 逐年下降的剖宮產(chǎn)率

本研究結果顯示，近8年來我院的剖宮產(chǎn)率逐年下降，2012年高達61.159%，而2019年降至50.500%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與梁娟等[4]研究的我國總剖宮產(chǎn)率（2012年45.3%、2016年41.1%）相比，我院剖宮產(chǎn)率仍較高，分析其原因可能有以下幾點。①我院系綜合性三級甲等醫(yī)院，轉診危重癥、妊娠合并癥及并發(fā)癥孕產(chǎn)婦較多，從本研究結果不難發(fā)現(xiàn)，近年來妊娠合并癥及并發(fā)癥占比逐年上升，這是導致剖宮產(chǎn)率高居不下的一大原因。②由于當前較高的剖宮產(chǎn)率，且國家二孩政策的開放，進一步增加了瘢痕子宮的孕婦數(shù)量。瘢痕子宮陰道試產(chǎn)過程中可能發(fā)生子宮破裂的并發(fā)癥，加之當前日趨緊張的醫(yī)患關系和過高的社會期望值，臨床工作中對子宮破裂的發(fā)生過度強調，大部分瘢痕子宮的孕婦仍選擇再次剖宮產(chǎn)，從而增加剖宮產(chǎn)率。③存在部分醫(yī)務人員未嚴格把控手術指征，過度放寬剖宮產(chǎn)指征。④在醫(yī)療關系嚴峻的環(huán)境下，為了避免陰道助產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)科工作者減少了陰道助產(chǎn)的實施。近8年我院剖宮產(chǎn)率總體呈現(xiàn)逐年下降趨勢，其歸功于：①我院加強剖宮產(chǎn)手術指征的把控，盡可能減少無醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)；②積極開展多項分娩技術，如自由體位、“無保護”等，為了減輕分娩疼痛，開展分娩鎮(zhèn)痛技術，這些舉措大大增加了自然分娩率；③隨著對自然分娩和剖宮產(chǎn)利弊的普及與宣傳，形成了正確的輿論導向，減少了無醫(yī)學指征的首次剖宮產(chǎn)。

3.2 剖宮產(chǎn)指征的變化情況

3.2.1 瘢痕子宮的增加 本研究結果顯示，8年來瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)占比逐年上升，2012年為13.2%，至2019年上升為41.4%。自2014年起，瘢痕子宮始終位居榜首。很多學者研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮在密切的產(chǎn)程監(jiān)護下陰道試產(chǎn)是可行且安全的，其子宮破裂發(fā)生率為1%～2%[5]。國內相關研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后再次陰道試產(chǎn)成功率可達64.62%～90.8%[6-8]。積極開展剖宮產(chǎn)術后陰道分娩，增加瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率，有助于降低剖宮產(chǎn)率。1985年，美國剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩僅5%左右，到1996年增加至28.3%，其剖宮產(chǎn)率降至20%左右[9]。在剖宮產(chǎn)術后陰道分娩過程中，需持續(xù)胎心監(jiān)測，嚴密觀察母胎情況，警惕子宮破裂發(fā)生的癥狀和信號，如劇烈的腹痛、陰道出血增多、血壓低、出現(xiàn)可疑的胎監(jiān)圖形、胎位捫不清等，應立即剖宮產(chǎn)[10-11]?？偠灾?，加強剖宮產(chǎn)手術指征的把控，杜絕無醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)，降低首次剖宮產(chǎn)率，同時普及與宣傳剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)，樹立正確的認識，嚴格把控剖宮產(chǎn)術后陰道分娩的適應證和禁忌證，積極開展并規(guī)范剖宮產(chǎn)術后陰道分娩管理，嚴密監(jiān)護產(chǎn)程，開放急診剖宮產(chǎn)綠色通道，為母嬰安全保駕護航，增加剖宮產(chǎn)后陰道順娩率，達到降低剖宮產(chǎn)率的終極目標。

3.2.2 杜絕社會因素的剖宮產(chǎn) 本研究結果顯示，剖宮產(chǎn)指征變化中，社會因素由2012年的37.5%降至2019年7.6%，呈逐年下降趨勢（P＜0.05）。社會因素是剖宮產(chǎn)的主要原因之一，杜絕因社會因素的首次剖宮產(chǎn)，可使得瘢痕子宮的數(shù)量明顯減少，大大降低了剖宮產(chǎn)率，剖析主導社會因素的幾大因素，主要包括以下幾個方面。①伴隨不斷發(fā)展和成熟的剖宮產(chǎn)手術技術以及麻醉技術，手術安全性及術后有效的鎮(zhèn)痛使得剖宮產(chǎn)逐漸深入人心；且公眾因缺乏對自然分娩及剖宮產(chǎn)的正確認知，一味地以為剖宮產(chǎn)是既安全又有效且快速的分娩方式。②超聲檢出羊水過少、臍帶繞頸等異常增多，為了避免陰道試產(chǎn)過程中可能風險的發(fā)生，部分孕婦直接選擇剖宮產(chǎn)，拒絕陰道試產(chǎn)。③由于存在誤區(qū)以為剖宮產(chǎn)是不痛的，加之對疼痛耐受力低，而毅然選擇剖宮產(chǎn)。④部分孕婦因擔心順產(chǎn)轉剖宮產(chǎn)可能，對自然分娩缺乏自信心而要求剖宮產(chǎn)。⑤部分孕婦由于擔憂自然分娩后發(fā)生盆底功能障礙[12]，影響生活質量，而要求剖宮產(chǎn)。然而，研究發(fā)現(xiàn)妊娠即可增加尿失禁的風險，與分娩方式并無明顯相關性[13]。⑥部分孕婦因受各種封建思想禁錮，為分娩挑選良辰吉日而選擇剖宮產(chǎn)。⑦由于醫(yī)患關系的嚴峻，且存在分娩風險的無法預知性，加之高風險、高強度的工作，造成部分產(chǎn)科醫(yī)生放寬剖宮產(chǎn)指征，增加了社會因素的剖宮產(chǎn)數(shù)。綜上所述，為了降低因社會因素的剖宮產(chǎn)數(shù)，可采取以下措施。①借助當前發(fā)達的網(wǎng)絡媒體，普及和宣傳自然分娩與剖宮產(chǎn)相關常識，使公眾能正確認識各種分娩方式，提倡積極陰道試產(chǎn)。②針對性解決孕婦對陰道分娩的錯誤認識，對疼痛耐受程度低的孕婦可開展分娩鎮(zhèn)痛，減緩宮縮疼痛，增加自然分娩成功率，減少剖宮產(chǎn)率[14]；可通過開展導樂分娩[15]，增強孕婦自然分娩的自信心，并推行自由體位分娩，提高陰道分娩率[16]；增加產(chǎn)后盆底康復訓練，加快產(chǎn)后恢復[17]，消除顧慮。③加強助產(chǎn)技術的培訓和提高，嚴密觀察產(chǎn)程，減少會陰側切率。④加強法律、法規(guī)的建設，公正嚴肅處置醫(yī)療糾紛，為產(chǎn)科工作保駕護航。⑤加強剖宮產(chǎn)指征的把控，杜絕無醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)。

3.2.3 新產(chǎn)程的應用，增加自然分娩 2014年“新產(chǎn)程標準及處理專家共識”[18]提出，在排除胎兒宮內窘迫和頭盆不稱的前提下，嚴密觀察產(chǎn)程，延長產(chǎn)程觀察時限，充分試產(chǎn)，促進自然分娩，減少剖宮產(chǎn)的干預，從而降低剖宮產(chǎn)率。本研究結果顯示，自從“新產(chǎn)程標準及處理專家共識”被臨床應用后，產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)占比顯著性下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且其順位變化也呈下降趨勢。國內學者研究顯示，新產(chǎn)程標準及處理的應用有效減少了剖宮產(chǎn)數(shù)[19-20]。因此，落實新產(chǎn)程標準的實施，有助于提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，嚴格把控首次剖宮產(chǎn)指征，減少無醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)，并積極開展剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)，推進實施新產(chǎn)程標準，能夠提高自然分娩率，最終降低剖宮產(chǎn)率。