胡玉龍 黃勇剛 謝文敏 羅 煒 單 鑫 徐金鈴

江西省高安市人民醫(yī)院耳鼻喉科，江西高安 330800

先天性耳前瘺管是耳鼻喉科常見疾病之一，是一種常見的耳部先天畸形[1]，為常染色體顯性遺傳，為胚胎時期形成耳廓的第1、2 腮弓的6個小丘樣結(jié)節(jié)融合不全或第1 腮溝封閉不全所致[2]。先天性耳前瘺管發(fā)病率高達1%以上，25%為雙側(cè)發(fā)病，大多數(shù)患者有家族史，男女發(fā)病率無異，瘺管口多位于耳輪腳前，深淺不一，多有分支，常深入耳廓軟骨內(nèi)，平時多無癥狀，無感染者可不予處理[3-4]。常因全身抵抗力低下，局部污染或局部擠壓等原因繼發(fā)感染，局部出現(xiàn)紅腫熱痛，常形成膿腫，且感染易反復發(fā)作，有時需要反復切開引流，而且很多都是從幼兒期開始發(fā)病，對兒童的身心健康影響很大，需要通過手術(shù)摘除瘺管治療[5]。我科以前均在手術(shù)時于耳前瘺管口注入美藍，再將染色的瘺管摘除，術(shù)中美藍容易污染手術(shù)創(chuàng)面，易導致手術(shù)創(chuàng)面擴大，亦或瘺管分支有殘留致感染復發(fā)需二次手術(shù)[6]。隨著社會的不斷進步和發(fā)展，患者對于微創(chuàng)手術(shù)的要求大大提高。如何在微創(chuàng)的前提下提高患者的手術(shù)成功率，是目前治療耳前瘺管的難點，我科于2015年起設(shè)計改在術(shù)前1天用美藍染色耳前瘺管后行耳前瘺管摘除術(shù)，術(shù)后創(chuàng)口小，面部瘢痕小，無殘留復發(fā)病例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集高安市人民醫(yī)院2015年1月～2019年6月收治的133例耳前瘺管患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（67例）與對照組（66例）。觀察組男37例，女30例；年齡5～59歲；平均（21.24±5.67）歲；單純分泌型耳前瘺管27例，感染型耳前瘺管感染控制2 周后患者40例。對照組男34例，女32例；年齡3～56歲，平均（21.40±5.76）歲；單純分泌型耳前瘺管25例，感染型耳前瘺管感染控制2 周后患者41例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①確診為耳前瘺管；②非炎癥期，耳前瘺管伴感染者在完全控制感染2 周后接受治療；③患者及家屬知情同意。排除標準：①不接受耳前瘺管摘除術(shù)治療；②不接受美藍染色；③不按時復查、復診。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

麻醉方法：對于手術(shù)能配合的患者采用局部浸潤麻醉，不能配合的患兒均采用插管全身麻醉。手術(shù)方法：術(shù)前1天耳部備皮，觀察組患者術(shù)前1天用沖洗針頭沿瘺管口注入美藍染色作標記。讓美藍充分注入瘺管口及其各分支。待第2 天手術(shù)時美藍已干燥，術(shù)中不會污染周邊正常組織結(jié)構(gòu)。對照組術(shù)時采用美藍染色。常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)，2%利多卡因+1 滴腎上腺素于瘺管口周邊行局部浸潤麻醉（全麻下患者也同樣加局部浸潤麻醉）。沿瘺管口周圍作梭形切口，切開皮膚及皮下組織，利用術(shù)前美藍標記，沿染色的瘺管用小剪刀鈍性分離周邊組織，分離并摘除整個瘺管及其全部分支，末端侵入軟骨者需切除部分軟骨。術(shù)腔用雙氧水及鹽水沖洗，然后縫合皮下組織及皮膚。術(shù)后加壓包扎2 天，使用β-內(nèi)酰胺類抗生素3～5 天，術(shù)后2 天去除加壓包扎紗布，換藥，術(shù)后1 周拆線。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察比較兩組術(shù)后隨訪6個月的切口愈合、復發(fā)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意度。其中，并發(fā)癥包括瘢痕與感染；滿意度評價中，以本院自制患者滿意度評價表（Cronbach′s α 為0.9）進行患者自評，療效滿意包括術(shù)后無瘺管殘留復發(fā)，無明顯并發(fā)癥，術(shù)后創(chuàng)口小，無耳前瘢痕，其他情況評價為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者切口愈合、復發(fā)情況的比較

觀察組患者術(shù)后切口愈合率高于對照組，復發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后切口愈合、復發(fā)情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組術(shù)后較大耳前瘢痕2例，無感染案例，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.98%；對照組術(shù)后創(chuàng)口較大瘢痕9例，感染2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.591，P＜0.05）。

2.3 兩組患者滿意度的比較

觀察組患者滿意度為97.01%（65/67），對照組患者滿意度為83.33%（55/66）。觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.591，P＜0.05）。

3 討論

瘺管口大多處于患者耳輪腳前上方，少數(shù)可開口于耳輪升支的后上邊緣、耳輪腳、耳甲及耳屏等處，瘺管為一狹窄盲管，管腔狹小，深淺、長短不一，常有分支[7-8]。竇道位于顳肌筋膜淺層以及腮腺和面神經(jīng)的外上方，通常與耳廓軟骨膜相連接[9]。管壁為復層鱗狀上皮，皮下結(jié)締組織中有毛囊、汗腺及皮脂腺，管腔內(nèi)常有脫落的上皮、細菌等混合而成之鱗屑或豆腐渣樣物，有臭味。管腔可膨大成囊狀，感染時有膿液潴留，形成膿腫，管周有炎性浸潤[10]。膿腫切開引流不能達到治愈目的，因瘺管深長且有分支，管腔上皮也不斷產(chǎn)生分泌物，不易引流干凈。手術(shù)摘除是唯一的治愈方法[11]。由于耳前瘺管開口多位于耳輪腳前，另一端為盲管，所以在手術(shù)摘除時，需要較準確的形成對耳前瘺管的全部摘除[12]。但由于耳前瘺管常伴感染，有炎癥分泌物產(chǎn)生，呈現(xiàn)明顯局部紅腫、化膿癥狀，因此在手術(shù)操作上較為不易。傳統(tǒng)的手術(shù)摘除治療中，以控制耳前瘺管炎癥為前提，在治療前需提前控制感染，消除局部紅腫與化膿，后進行手術(shù)治療[13]。這種情況下易造成瘢痕，且可能引發(fā)化膿性耳廓軟骨膜炎產(chǎn)生。當前在耳前瘺管的手術(shù)治療中，多以微創(chuàng)手術(shù)為主，以顯微鏡作為手術(shù)治療輔助工具，不僅能夠較清晰的確定耳前瘺管位置、長度及周圍相關(guān)囊腫，遠端分支，且手術(shù)摘除治療過程中形成的創(chuàng)口較小，有利于患者術(shù)后恢復，減少瘢痕。在顯微鏡下進行耳前瘺管摘除，不易殘留囊皮，對遠端分支瘺管也能夠較好清除[14-15]。這種顯微鏡下的微創(chuàng)手術(shù)得到了較高的認可。

隨著社會的不斷進步和發(fā)展，患者對于微創(chuàng)手術(shù)的要求大大提高，需要不斷提高手術(shù)治療的療效，減少手術(shù)摘除耳前瘺管對患者形成的創(chuàng)傷。因此在手術(shù)治療中，以更加清晰的解剖結(jié)構(gòu)充分了解耳前瘺管及周圍組織形態(tài)是較為重要的環(huán)節(jié)[3]。染色標記在這種需求下顯得更為重要，一般在耳前瘺管手術(shù)摘除治療中，以美藍染色液進行染色標記，能夠?qū)Ο浌芗案鞣种нM行充分染色，從而清晰體現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)，在手術(shù)治療中更加具有針對性[16]。過去在美藍染色標記的應(yīng)用中，多以術(shù)中染色為主，在手術(shù)治療時進行染色，后根據(jù)染色標記展開瘺管摘除術(shù)。但這種染色標記方法有較為明顯的不足，術(shù)后進行染色造成手術(shù)創(chuàng)面污染，難以較好地分辨瘺管、遠端分支及其他周圍組織結(jié)構(gòu)，因此手術(shù)過程中創(chuàng)面較大，且可能存在瘺管分支殘留，未完全摘除，引發(fā)患者術(shù)后感染或復發(fā)，還需要進行二次手術(shù)，不僅給患者造成再次手術(shù)創(chuàng)傷，也不利于患者術(shù)后恢復[17]。因此本研究提出術(shù)前1天進行瘺管及分支染色的措施，以術(shù)前1天用美藍標記，美藍可以充分染色瘺管及其各分支，待第2 天手術(shù)時美藍已干燥，術(shù)中不會污染周邊正常組織。這樣既能夠形成較為清晰的解剖面，也能夠縮小手術(shù)創(chuàng)面，達到完全摘除效果。一般認為在非炎癥期手術(shù)較好，可以更好地保留正常皮膚，減少復發(fā)率[18]。因此，對感染患者需完全控制感染后2 周再擇期手術(shù)治療，此時炎癥已控制，手術(shù)治療過程中有較清楚的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中出血較少，便于將美藍染色的瘺管及其分支分離，能夠達到完全清除病灶的目的，同時因組織損傷小，傷口愈合好，手術(shù)后面部瘢痕小，復發(fā)率低，大大提高了患者的滿意度。本研究結(jié)論中指出，術(shù)前1天美藍染色的患者在手術(shù)后皆無瘺管復發(fā)感染情況，且均一期愈合，而術(shù)時進行美藍染色的患者在術(shù)后有6例瘺管殘留復發(fā)情況，復發(fā)率為9.09%，復發(fā)患者需進行二次手術(shù)方愈合。這說明術(shù)前1天給予美藍染色更有利于手術(shù)順利進行，也能夠有效降低術(shù)后復發(fā)率。同時，比較兩組患者對手術(shù)滿意度情況，術(shù)前1天美藍染色患者滿意度較較術(shù)時美藍染色組患者滿意度高，這也說明在耳前瘺管摘除術(shù)中，以術(shù)前1天美藍染色，更有利于提高手術(shù)效果，提高患者滿意度。此改進術(shù)式能在現(xiàn)有的手術(shù)器械下進行，無需特殊器械，可在基層醫(yī)院推廣，具有良好的經(jīng)濟效益及社會效益[8]。

綜上，術(shù)前1天美藍染色在耳前瘺管摘除術(shù)中的應(yīng)用具有較好作用，能夠提高解剖結(jié)果清晰度，減小手術(shù)創(chuàng)口，提高病灶完全清除率，降低術(shù)后復發(fā)率，提高患者滿意度，臨床應(yīng)用價值顯著。